Късни тромбози след реконструкция на аорто-илиачен сегмент – възможности за асистираната проходимост при проксимални лезии



01/04/2015

Д-р Любомир Бешев, д.м., д-р Ангел Маринов, д-р Цветомир Георгиев, д-р Валентин Великов, д-р Ангел Григоров, д-р Борис Цанков

Отделение по съдова хирургия, УМБАЛ Д-р Георги Странски - Плевен, e-mail: bcankov88@gmail.com

Тромбозите след реконструкции на аорто-илиачен сегмент са най-честата причина за компрометиране на реконструкцията. Проксималните анастомотични лезии, довели до тромбоза, въпреки еднотипния си характер, са труден диагностичен и терапевтичен проблем.

Цел: Да се анализират възможностите на конвенционалните оперативни и ендоваскуларните методи при лечение на това усложнение.

Материали и методи: Включени са 20 пациенти с късни тромбози, претърпели 22 оперативни интервенции, лекувани в отделение по съдова хирургия на УМБАЛ Плевен за периода 2001-2013. Прилагани са следните оперативни методи: директна тромбектомия от корпуса на протезата и абдоминалната аорта (4); резекция на протезата и реанастомоза (2); тромбендартериектомия по Vollmar (3); стентиране и дилатация на проксималната анастомоза (5); конверсия на реконструкцията (8).

Резултати: Средният срок на изява на усложненията е 38.9 месеца след първичната операция. Честотата на изява на усложненията е 18.03% спрямо общия брой късни тромбози. Сравнително високата честота на проксимални лезии като причина за тромбоза на протезата, както и добрите резултати от оперативното лечение показват необходимост от използване на всички диагностични възможности за откриване на усложненията. Вариабилността на оперативните методики предоставя на оперативния екип различни възможности за разрешаване на усложнението.

Изводи: При едностранните лезии ендоваскуларните процедури са метод на избор поради много добрия следоперативен резултат и ниска травматичност. При лезиите след двустранни реконструкции, директната хирургия на проксималната анастомоза е метод на избор при млади пациенти с нисък риск.

Въведение

Тромбозите след реконструкции на аорто-илиачен сегмент (АОИС) са най-честата причина за компрометиране на реконструкцията. Принципно, причините за възникване на тромбоза са стенотични лезии на дисталната и по-рядко на проксималната анастомоза, а в по-късния следоперативен период - прогресия на атеросклерозата, водеща до редукция на реципиентното кръвно русло и влошаване на оттока от протезата. Анастомотичните стенози са причина за около 80% от всички тромбози след артериални реконструкции, като резултатът е загуба на протезата в до 30% от случаите (1).

Стенозите на дисталната анастомоза са резултат на развитие на миоинтимална хиперплазия (2, 3), докато проксималните стенози са резултат най-често на прогресия на атеросклеротичния процес или на хемодинамични причини, възникнали след изпълнение на термино-латералната анастомоза (4, 5, 6). Честотата на проксималните лезии се движи в широки граници, като според Szilagyi и сътр. е 1-3% (7), а според Chiesa и сътр. достига до 17% (8).

Клинично, повече от 80% от тромбозите се изявяват като остри, което налага тяхното спешно оперативно лечение. Оперативното лечение на дисталните лезии е стандартизирано и обикновено намесата върху бранша и arteria profunda femoris (APF) най-често е достатъчна.

Проксимални лезии, довели до тромбоза, са най-често хемодинамично значими стенози. Въпреки еднотипния характер на повечето от лезиите, методите за лечението им са различни. Понякога тези лезии остават неизяснени и в момента на операцията, което затруднява дори и опитни екипи в избора на правилно решение.

Цел

Да се анализират резултатите от оперативното лечение при късни тромбози след реконструкции на аорто-илиачен сегмент, причинени от проксимални лезии. Да се оцени ефективността на използваните оперативни методи при терапия на тези усложнения.

Клиничен материал и методи

1. Пациенти. Проучването включва 20 пациенти (18 мъже) с късни тромбози, причинени от лезии на проксималната анастомоза, лекувани в отделение по Съдова хирургия на УМБАЛ - Плевен за 13-годишен период (2001-2013). Критерий за включване на пациентите в групата е късна изява на компликацията - след 30-ия оперативен ден.

Осемнадесет от пациентите са претърпели по една повторна оперативна намеса, а двама по две повторни оперативни намеси, поради рецидив на проксималните лезии в различни времеви периоди. Средната възраст на пациентите е 61.7 години (от 44 до 79 години).

2. Методи. Диагностицирането на тромбозата е извършвано въз основа на общоприетите стандартни методи - анамнеза, клиничен преглед, ултразвуково изследване (УЗД) и ангиографски изследвания - конвенционална ангиография по Seldinger или компютърна (СТ) ангиография. Прецизирането на вида и локализацията на лезията, довела до тромбоза, е било възможно само интраоперативно след инструментална експлорация на тромбозиралата протеза.

Прилагани са следните оперативни методи:

- Директна тромбектомия от корпуса на протезата и абдоминалната аорта - четири процедури

- Резекция на протезата и реанастомоза - две процедури

- Тромбендартериектомия (ТЕА) по Vollmar - три процедури

- Стентиране или дилатация на проксималната анастомоза - пет процедури

- Конверсия на реконструкцията - осем процедури

Резултати

Средният срок на изява на усложненията е 38.9 месеца (от 5 месеца до 21 години). Честотата на изява на усложненията е 18.03% спрямо общия брой късни тромбози (122 инцидента) след реконструкции на АОИС и 3.6% на база 602 първични реконструкции на АОИС за анализирания период.

Ефективността на процедурите:

- Директна тромбектомия. В ранния следоперативен период всички процедури са били успешни. Средният срок на проследяване на пациентите е 44 месеца (от 10 до 65 месеца) до края на 2013 година.

При един от болните, 10 месеца след първата процедура, е настъпила рестеноза на десния бранш на протезата, третирана успешно с балонна ангиопластика и проста тромбектомия от бранша. Всички пациенти в групата са с проходим реконструиран сегмент до момента.

- Резекция на протезата и реанастомоза. При двама пациенти е наблюдавана елонгация (кинк) на протезата, довела до тромбозата й. Единият болен постъпва на 48-ия час с девитализиран ляв крайник и липса на пулс на бедрените анастомози. Намерена е елонгация на двата бранша.

Корекцията на протезата е извършена чрез резекция на корпуса й, тромбектомия от двата бранша и от инфраингвиналните съдове. Поради девитализиран ляв крак на третия ден е изпълнена голяма ампутация.

При втория пациент усложнението кинк настъпва 21 години след първичната операция - илио-феморален байпас. Лечението е включвало тромбектомия от протезата и APF и резекция на елонгирания проксимален сегмент на протезата с много добър резултат.

- ТЕА по Vollmar. Процедурата е изпълнена при трима пациенти с много добър резултат в ранния следоперативен период. Реконструкцията е съчетана с пач-пластика на APF при единия пациент; с резекция на дисталната анастомоза при втория; а при третия - с феморо-поплитеален байпас и интерпозиция на протеза към АPF.

Средният период на проследяване на болните е 22 месеца (от 6 до 34 месеца). При единия от пациентите на шестия месец е възникнала ретромбоза, наложила голяма ампутация поради девитализиран крайник. Останалите двама болни са без влошаване и с проходим реконструиран сегмент до момента.

- Стентиране и дилатация на проксималната анастомоза. Процедурата е изпълнена при пет пациенти. При трима поради първична илио-феморална реконструкция, а при двама - за аорто-бифеморална.

Сроковете на възникване на усложненията са от шест месеца до две години след първичната операция. При пациентите с едностранна реконструкция е извършено стентиране на проксималната анастомоза със стент с диаметър 8 mm и дължина 39 mm.

При случаите с двустранна реконструкция, причината за тромбозата е стеноза на устието на бранша при единия пациент, лекувана с дилатация с катетър с диаметър 8 mm. При втория болен причината за тромбозата е външна компресия на левия бранш на две нива, третирана със стентиране. Резултатите в ранния следоперативен период са били отлични.

Средният срок на проследяване на пациентите е 32.4 месеца (от 25 до 50 месеца). При болния със стентиране на левия бранш на протезата възниква ретромбоза поради in stent стеноза, третирана с резекция на протезата и имплантация на нова 8 mm протеза между корпуса на старата протеза и arteria femoralis communis (AFC) с много добър резултат в продължение на една година до момента.

- Конверсия на процедурата. В групата са включени шест човека с едностранни реконструкции и двама с двустранни. При трима от пациентите с едностранни реконструкции първичната операция е била илио-феморален байпас, при двама - ТЕА по Vollmar от arteria iliaca externa и при един - стентиране на arteria iliaca communis.

При петима пациенти с едностранни реконструкции е изпълнен аорто-феморален байпас, а при шестия случай, поради възникнало интраоперативно усложнение, се е наложил аорто-бифеморален байпас. В групата с първични едностранни реконструкции след конверсията са наблюдавани два екзитуса в ранния следоперативен период.

При двама пациенти първичната реконструкция по повод лезия на АОИС е била аорто-бифеморален байпас, като и при двамата усложнението е било тромбоза на единия бранш. При единия болен тромбозата е резултат на външна компресия, а при втория - на in stent рестеноза.

И двата случая са лекувани с резекция на тромбозиралия бранш и смяната му с нова протеза с добър следоперативен резултат. Възможност за проследяване е имало при четирима от пациентите с конверсия на процедурата. Сроковете на проследяване са 35.3 месеца (от 25 до 48 месеца), като проследените са без усложнения до момента.

Обобщение: ефективността на процедурите може да бъде оценена като добра. В анализираната група са наблюдавани два екзитуса в ранния следоперативен период и две големи ампутации - една в ранния и една в късния следоперативен период.

Дискусия

Проксималните лезии след реконструкции на аорто-илиачен сегмент са както диагностичен, така и терапевтичен проблем. Въпреки, че типовете лезии, довели до тромбоза са само два - стеноза на проксималната анастомоза или кинк на браншовете на протезата, предоперативната им изява практически не е възможна по две причини: необходимост от лечение в спешен порядък и невъзможност за визуализация на устието на тромбозиралата протеза. Възможните методи за лечение са екстраанатомични реконструкции - cross-over, аксило-феморален или торако-феморален байпас (5, 9, 10).

Недостатъкът на екстрa-анатомичните реконструкции е, че проблемът с проксималната лезия остава и нейното нарастване може да доведе до изключване на другия бранш и възобновяване на проблема контралатерално.

Лечението включва изясняване на състоянието на два сегмента - на дисталната анастомоза и пътищата на отток, и на проксималната анастомоза. Липсата на хемодинамично значими лезии на дисталната анастомоза и дълбоката бедрена артерия насочва към лезия на проксималната анастомоза като причина за тромбозата.

Инструменталната ревизия на протезата с катетър на Fogarty, който преминава през анастомозата, но след тромбектомията не води до получаване на пулсиращ антеграден кръвоток, ултимативно определя диагнозата „стеноза на проксималната анастомоза”.

В тези случаи катетърът „прескача“ на около 20 cm проксимално след което има нормален ход без затруднения. При част от случаите използването на ринг стрипер на Vollmar, с диаметър равен на диаметъра на протезата, може да доведе до ефективно отстраняване на тромба и възстановяване на пулсиращия кръвоток.

При невъзможност за ендартериектомия на проксималната анастомоза следващата процедура е дилатация, евентуално стентиране на стенозиралия участък или директна мануална тромбектомия от аортата и корпуса на протезата.

Процедурата директна ТЕА от проксималната анастомоза е високо травматична, изисква конверсия на анастомозата или екстензия на протезата в проксимална посока и е индицирана при млади пациенти с нисък риск (8, 11).

Случаите на директна намеса на проксималната анастомоза са високорискови поради възможността за лезия на съседни органи - уретер, vena iliaca communis или vena cava inferior.

Поради това, Branchereau и сътр. (12) препоръчват изпълнение на торако-бифеморален байпас и затваряне на „прозореца“ на аортата с пач от нативна артерия или протеза, но тази процедура предполага рисковете, изброени по-горе.

Ние предпочитаме директната тромбектомия и шев на корпуса на протезата или резекция на аортата над анастомозата и термино-терминална анастомоза между аорта и протеза.

Случаите с кинк на протезата обикновено се диагностицират с две интраоперативни процедури: невъзможност за тромбектомия с катетъра на Fogarty и невъзможност за преодоляване на препятствието с ринг стрипера на Vollmar.

Тези ситуации изискват директна намеса на проксималната анастомоза с резекция на протезата и реанастомоза, водеща до избягване на елонгацията. Тази процедура сме изпълнили при трима пациенти с добър ранен следоперативен резултат.

Анализа на представения материал позволява да се направи заключението, че лезиите на проксималната анастомоза и начина на лечението им са високорискови. Процедурите са свързани с голяма кръвозагуба. Ние сме напълно съгласни със становището на Chiesa и сътр. (8) и Аllenberg и сътр. (13), че те са индицирани при млади пациенти с нисък коморбидитет.

Ендоваскуларните процедури - ТЕА по Vollmar и дилатация или стентиране - са нискотравматичен, ефективен и много елегантен метод за решаване на възникналите стенотични лезии.

В нашата серия е налице висока честота на проксимални лезии, която надвишава съобщаваната в литературата. Това ни позволява да направим извода, че при всеки пети пациент с тромбоза на протезата или бранша й се налага изясняване на състоянието на проксималната анастомоза или изключване на наличие на лезии на същата, като причина за тромбозата.

Използвани източници:

1. Refson J., Wolfe J. Mechanisms and prevention of myointimal hyperplasia. In: Branchereau A., Jacobs M. (eds.) Complication in Vascular and Endovascular Surgery. New York, Futura Publishing Company 2001; 53-59

2. Englesbe M., Clowes A. Intimal hyperplasia: The mechanisms and treatment of the response to arterial injury. In: Towne J., Hollier L. (eds.) Complications in Vascular Surgery, 2nd ed. New York: Marcel Dekker 2004; 67-82

3. Hunter G., Woodside K., Naoum J. Healing characteristics and complications of prosthetic and biological vascular grafts. In: Hallett J.W., Mills J.L., Earnshaw J.J. et al. (eds.) Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. 2nd ed. New York, Mosby & Elsevier 2009; 665-686

4. Brewster D., Perter B., Robinson J. et al. Aortofemoral graft for multilevel occlusive disease: predictors of success and need for distal bypass. Arch Surg. 1982; 117: 1593

5. Eginton M., Cambria R. The diagnosis and management of aortic bifurcation graft limb occlusions. In: Towne J., Hollier L. (eds.) Complications in Vascular Surgery. 2nd ed. New York, Marcel Dekker 2004; 279-291

6. Zierler R. Staged or combined procedures in patients with coexisting aortoiliac and femoropopliteal occlusive disease. In: Yao J., Pearce W. (eds.) Arterial Surgery: Management of challenging problems. Stamford, Connecticut, Appelton & Lange 1996; 49-64

7. Szilagyi D., Hageman J., Smith R., et al. A thirty-year survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease J Vasc Surg 1986; 3: 421

8. Chiesa R., Melissano G., Castellano R. et al. Extensible expanded polytetrafluoroethylene vascular grafts for aortoiliac and aortofemoral reconstruction. Cardiovasc Surg 2000; 8: 538-544

9. Bunt T., Moore W. Optimal proximal anastomosis tunnel for axillofemoral grafts. J Vasc Surg 1986; 3: 673-676

10. Oudot J., Beaconfield P. Thrombosis of the aortic bifurcation treated by resection and homograft replacement. Arch Surg 1953; 66: 365-374

11. Покровски А. Хирургия аорты и ее ветвей. Медицина, Москва, 1979

12. Branchereau A., Moracchini P., Magnan P. Revascularization of the lower limbs from the descending thoracic aorta after failure of aorto-iliac reconstruction. In: Spartera C., et al. (eds.) “Redo” Vascular Surgery, Renal, Aorto-Iliac and Iinfrarenal Areas. New York, Raven Press. 1992; 237-251

13. Allenberg J., Schumacher H., Eckstein J. European Vascular Workshop. Pontresina, Switzerland. Practical Vascular and Endovascular Hands - on Courses. 2002; 5