Известни и неизвестни факти за статините



01/04/2015

Повече от година след публикуването на американското ръководство за поведение при дислипидемия дебатът относно правилната стратегия за приложение на статини при първична профилактика продължава. Дали има групи, където ползите от тази терапия са по-малки, каква е реалната честота на странични ефекти и дали изписването на статини не повлиява неблагоприятно върху промяната в начина на живот - това са основните въпроси, които вълнуват лекарското съсловие, според читателите на Medscape (1).

Публикуваното в края на 2013 година ръководство на Американската кардиологична колегия (АСС) и Американската сърдечна асоциация (АНА) за лечение на дислипидемия и понижение на сърдечносъдовия риск (2) предизвика много дискусии с елиминирането на прицелните стойности за липидните нива и обособяването на четири групи пациенти, при които следва да се прилага статинова терапия, тъй като ползите от нея надвишават рисковете:

- При клинично изявено атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (ССЗ)

- Ниво на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-С) >4.9 mmol/l

- Болни с диабет тип 1 или 2 на възраст 40-75 години с LDL-С >1.8 mmol/l

- Хора на възраст 40-75 години с 10-годишен риск за атеросклеротично ССЗ >7.5% и LDL-С>1.8 mmol/l

Ако тези препоръки се спазват, един милиард души в света трябва да приемат статин, като продажбите на този клас медикаменти ще достигнат един трилион (1 000 000 000 000) щатски долара до 2020 година.

Кои са основните притеснения, свързани с приема на статини? Първична профилактика при жени

Преобладава мнението, че препоръките за употреба на статини за първична профилактика на ССЗ при жените са на базата на екстраполирани резултати за ползи от този вид терапия при мъжете.

Но през 2012 година е публикуван мета-анализ от 18 рандомизирани проучвания с 141 235 участници, от които 40 275 са жени, и той доказва значително понижение на общата смъртност и сърдечносъдовите инциденти както при мъжете, така и при жените, които приемат статин спрямо тези без такава терапия (3).

Статини в напреднала възраст за първична профилактика

Тук отново могат да бъдат цитирани резултатите от мета-анализ от 2013 година с осем рандомизирани проучвания и 24 674 участници на възраст над 65 години без анамнеза за ССЗ - приемът на статини намалява сигнификантно риска за миокарден инфаркт и инсулт в сравнение с плацебо, но не повлиява общата или сърдечносъдовата смъртност (4).

Миопатия

Непоносимостта към статини се отдава основно на миалгия (болка в мускулите). Честотата на миалгия е значително по-висока в обсервационните проучвания (11-29%) в сравнение с рандомизираните клинични проучвания (1-5%), вероятно поради факта, че в последните не се включват пациенти с мускулно-скелетни оплаквания преди рандомизацията (5).

Дефиницията за миопатия варира в различните проучвания, но в общи линии обединява миалгия и повишение на ензимите, показващи увреда на мускулните влакна - креатинин фосфокиназа (СРК). В клиничен обзор на обсервационни проучвания се посочва, че честотата на статин-свързаната миопатия е от 0.44 до 5.34 на 10 000 пациенто-години, а на фатална рабдомиолиза - 0.15 на един милион предписвания на статин (6).

Скорошен мета-анализ на 90 обсервационни проучвания установява повишение на риска за миопатия при прием на статин спрямо контролна група - съотношение на риска 2.63; 95% доверителен интервал (ДИ) 1.50-4.61 (7).

Статини и начин на живот

Ползите, свързани с прием на статин, биха могли да се „замъглят“ от нездравословен начин на живот. Мнението на част от лекарите е, че много пациенти възприемат приема на статин като достатъчна застраховка срещу заболяване и не предприемат необходимите мерки за подобряването на стила си на живот.

Доказателствата за това, дали бол-ните на терапия със статин се придържат към по-здравословен начин на живот, са противоречиви. Популационни проучвания показват, че лицата, на които е предписана такава терапия, получават по-често и други профилактични грижи (например ваксинация срещу грип) и спазват по-здравословен начин на живот в сравнение с тези, които не приемат статини (8, 9).

По данни на други проучвания, обаче, пациентите, на които е предписан статин, спазват по-здравословно хранене, но имат по-малка физическа активност и по-често пушат в сравнение с тези без подобна терапия (10).

Описаната в това и в други проучвания по-ниска физическа активност на фона на прием на статин може да се дължи както на липса на мотивация, така и на намалена възможност за натоварване, поради свързана с прием на статин миалгия/миопатия.

От друга страна трябва да се подчертае фактът, че промяната в начина на живот към по-здравословен обикновено е недостатъчно ефективна като самостоятелна мярка за повлияване на дислипидемията, а освен това дори и необходимите промени да се приложат, промяната рядко се задържа за продължителен период от време. Изводи за клиничната практика:

- Скорошни мета-анализи потвърждават ползите от приложение на статини за първична профилактика при жени и в напреднала възраст

- Най-често срещаният страничен ефект, свързан с употребата на статини, е миалгия/ миопатия

- Връзката между приема на статини и здравословната промяна в начина на живот е противоречива (ЯС)

Използвани източници:

1. Sun G. Statins: The Good, the Bad, and the Unknown. Clinicians are talking about statins. Medscape Family Medicine. October 10, 2014 www.medscape.com/viewarticle/832841

2. Stone N., Robinson J., Lichtenstein A. et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63:2889-2934 http://circ.ahajournals.org/content/129/25_suppl_2/S1.full

3. Allen M. Canadian Academic Detailing Collaboration. Statins in primary prevention: uncertainty in women, elderly. Am Fam Physician. 2006; 73:973-974 www.aafp.org/afp/2006/0315/p973.html

4. Savarese G., Gotto A. Jr, Paolillo S. et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2090-2099 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1732396

5. Rosenson R., Baker S., Jacobson T. et al. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014; 8(3 Suppl):S58-S71 www.lipidjournal.com/article/S1933-2874(14)00160-3/abstract

6. Sathasivam S., Lecky B. Statin induced myopathy. BMJ. 2008; 337:a2286 www.bmj.com/content/337/bmj.a2286.long

7. Macedo A., Taylor F., Casas J. et al. Unintended effects of statins from observational studies in the general population: systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2014; 12:51 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3998050

8. Lytsy P., Burell G., Westerling R. Cardiovascular risk factor assessments and health behaviours in patients using statins compared to a non-treated population. Int J Behav Med. 2012; 19:134-142 www.medscape.com/medline/abstract/21494820

9. Patrick A., Shrank W., Glynn R. et al. The association between statin use and outcomes potentially attributable to an unhealthy lifestyle in older adults. Value Health. 2011;14:513-520 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21669377

10. Thomsen R., Nielsen R., Norgaard M. et al. Lifestyle profile among statin users. Epidemiology. 2013; 24:619-620 www.medscape.com/medline/abstract/23732738