Heобичайна причина за хронична кашлица при дете в предучилищна възраст



01/04/2015

Клиничен случай на необичайна причина за хронична кашлица при дете в предучилищна възраст беше публикуван в списание Journal of Pediatric Health (1). Момиче на 2.5 години се явява при педиатъра с анамнеза за кашлица от два месеца. Майката съобщава, че кашлицата е започнала след aденотонзилектомия по повод на обструктивна сънна апнея (OSA). Тя описва кашлицата като влажна и нарушаваща съня на детето.

Приложено е лечение с продавани без рецепта (over the counter - OTC) сиропи, съдържащи dextromethorphan, както и небулизиран albuterol, но те са били без съществен ефект.

След раждането детето не е имало респираторни нарушения, нито проблеми с храненето. На 18-месечна възраст са извършени ригидна езофагоскопия и диагностична ларингоскопия за отстраняването на погълната монета. Полисомнографско изследване на 24-месечна възраст, е било с данни за умерена степен на OCA, поради което е извършена аденотонзилектомия на 29 месеца.

Детето е получило всички включени в националния имунизационен календар ваксини. Никога не е посещавало спешното отделение и не е имало консултации по повод на бронхиална обструкция.

Фамилната анамнеза е позитивна за интермитентна бронхиална обструкция при сестричката на детето, но негативна за вродени сърдечни малформации (ВСМ), аритмии, кардиомиопатии, внезапна смърт и туберкулоза.

Детето е посещавало детска градина по времето, когато е започнала кашлицата. То живее с майка си, баба си по майчина линия и с по-голямата си сестра. Няма съмнение за експозиция на туберкулоза у дома или в детската градина.

Майката отбелязва, че детето има дрезгав глас още от раждането. Апетитът му се е понижил през последните няколко седмици, но активността е била нормална. Понякога повръща след закашляне. Повишена температура е имало само на първия ден от двумесечния период на кашлица.

Според майката детето има шумно дишане и „свирене на гърдите“ през нощта. Аденотонзилектомията не е довела до промяна по отношение на дишането.

При детето няма данни за значим респираторен дистрес, персистираща дисфагия, лошо миришещи изпражнения или изоставане в растежа. То е алергично към зърнени продукти, фъстъци, соя, плесени и амоксицилин.

Налице е анамнеза за хъркане и шумно дишане през деня. На предоперативната полисомнография е установена умерена степен на ОСА. Изследването не е повторено след аденотонзилектомията.

Не се съобщава за симптоми, насочващи към други причини за хронична кашлица в детска възраст (астма, гастроезофагеален рефлукс, муковисцидоза, чуждо тяло, синдром на цилиарна дискинезия, аспирация, пертусис, трахеоезофагеална фистула, полипи в дихателните пътища, хабитуална кашлица).

По време на консултацията детето не е чуто да кашля. Теглото му е било 15.3 kg (86-ти персантил), ръстът - 91 cm (40-ти персантил), а индексът на телесна маса (BMI) -18.54 kg/m2.

Виталните показатели са: температура 36.7 градуса, сърдечна честота 101 удара/минута, дихателна честота 22/минута, артериално налягане 77/60 mmHg и кислородна сатурация 95% на стаен въздух.

Прегледът на главата, очите, ушите и носа не е показал никакви особености. Забелязана е лека периорална цианоза, но с розова мукоза, розов език и фаринкс без тонзили. Трахеята е срединно разположена, няма шийна лимфаденопатия. Кожата е била суха и топла. Нокътното ложе е било розово, с нормална форма.

Гласът е бил дрезгав. Гръдният кош е бил симетричен, с добра респираторна подвижност на двете гръдни половини. При аускултация е установена леко отслабено дишане вляво, но не и бронхиална обструкция, стридор, сухи или влажни хрипове. Забелязан е изразен инспираторен шум от горните дихателни пътища, подобен на наблюдавания при ларингомалация.

Прегледът на сърдечносъдовата система и на корема не е показал никакви особености. В областта на памперса са били налице червени макули и папули. Неврологичният преглед е бил нормален за възрастта.

Извършена е рентгенография на гръдния кош поради отслабеното дишане, анамнезата за продължителна кашлица и за поглъщане на чуждо тяло. Рентгенографиите (Снимки 1 и 2) не са показали наличие на чуждо тяло, но е забелязано мекотъканно уплътнение отдясно и отзад на трахеята, което е измествало трахеята настрани и наляво.

Уплътнението е можело да се види на профилната рентгенография приблизително на нивото на четвърти торакален прешлен по задната повърхност на трахеята. Няма данни за пневмоторакс, плеврален излив или инфилтрат и размерът на сърдечната сянка е нормален.

Рентгенологът е отбелязал, че мекотъканната сянка би могла да бъде дясна аортна дъга или друга съдова аномалия, мекотъканна маса или лимфаденопатия и е препоръчал извършването на компютърна томография (СТ) на гръдния кош.

Една седмица по-късно е извършена СТ, на която е демонстрирана двойна аортна дъга с доминираща дясна дъга (Снимки 3 и 4). Лявата подключична артерия и лявата обща каротидна артерия са излизали от лявата дъга, а десните подключична и обща каротидна артерия - от дясната аортна дъга. Не е имало допълнителни съдови аномалии.

Според рентгенолога, дясната аортна дъга представлява видяната на рентгенографията паратрахеална маса. Детето е насочено към детски кардиолог за по-нататъшни изследвания и лечение. На ехокардиографията е потвърдено наличието на двойна аортна дъга. Дясната аортна дъга е била по-голяма от лявата, но не е установена коарктация на дясната дъга. Препоръчано е хирургично лечение за облекчаване на малацията на трахеалните пръстени.

Един месец след първоначалната консултация е била извършена дисекция на комуникацията между дясната дъга и десцендентната торакална аорта, както и резекция на лявата аортна дъга. При приключването на операцията е имало 2 cm разстояние между краищата на разделената дъга и хранопроводът е бил напълно мобилизиран.

Пет седмици след операцията са се появили зачервяване, оток и гнойна скереция от хирургичния разрез в лявата част на гърба. Диагностицирани са целулит в областта на торакотомията и хилозен плеврален излив.

Детето е хоспитализирано за една седмица за провеждане на антибиотична терапия, дренаж и мониториране на респираторния статус. Започната е диета с понижено съдържание на мазнини поради хилозния плеврален излив.

Две седмици по-късно детето се е явило отново с болка в лявата част на гърба и рамото, като на рентгенографията е установен отново плеврален излив. След консултация с кардиолог е започнато амбулаторно лечение с furosemide и е продължена диетата с понижено съдържание на мазнини. Контролната рентгенография на гръден кош след две седмици е била с данни за резорбция на излива.

„Съдовите пръстени“, които притискат трахеята, са описани за първи път през 1930 година. Това наименование се отнася за всяка съдова аномалия, която частично или напълно обхваща хранопровода или трахеята, като причинява тяхната компресия.

Изолираните съдови пръстени са рядко срещани, с честота приблизително 1 на 1000 бременности, но те са 1-2% от всички вродени малформации на сърцето и големите съдове. Двойната аортна дъга е най-често срещаната форма на съдов пръстен и е резултат от персистирането на четвъртите фарингеални дъги по време на ембрионалното развитие.

Четирите двойки фарингеални дъги се развиват заедно с бронхиалните торбички. Четвъртата двойка фарингеални дъги формират дясната и лявата дорзални аорти. Дясната дорзална аорта обикновено търпи обратно развитие, а лявата дава началото на аортната дъга. Ако и дясната дорзална аорта персистира, двете дъги се събират зад трахеята и хранопровода, като образуват съдов пръстен, който обгражда тези структури.

Двойната аортна дъга може да бъде три вида: дясна доминантна, какъвто е случаят при >75% от засегнатите; лява доминантна или балансирана.

Съдовите пръстени са най-честата съдова причина за трахеална обструкция. Симптомите се обуславят от притискане на трахеята и/или хранопровода - респираторен дистрес, диспнея, стридор, затруднено гълтане, които се изявяват скоро след раждането.

При компресия на трахеята е затруднено дишането, като възникват бронхиална обструкция или други респираторни симптоми. При притискане на хранопровода може да възникнат регургитации и аспирационна пневмония. Възможно е да е затруднено преглъщането на твърди храни, с резултат повръщане или задавяне.

Притискането на трахеята създава обструкция за въздушния поток и води до понижение на мукоцилиарния клирънс на секретите, което причинява рецидивиращи бронхопулмонални инфекции.

При някои деца, при които притискането от съдовия пръстен не е толкова силно изразено, могат да липсват симптоми или рецидивиращите респираторни проблеми или дисфагията да се появят на по-късен етап от живота.

Двойната аортна дъга обикновено не се съпровожда от други сърдечносъдови аномалии, но може да се съчетава с междукамерен дефект или тетралогия на Фало. Описани са и асоциации с различни генетични синдроми (22q11 микроделеция при синдрома на DiGeorge, велокардиофасциален синдром). Представеното в случая дете не е имало лицеви аномалии или други сърдечни дефекти.

Подходът при двойна аортна дъга включва подробна оценка на сърцето за изключване на други вродени аномалии. За оценка на ефекта върху трахеята и хранопровода са показани или СТ, или рентгеноконтрастно изследване на горната част на гастроинтестиналния тракт.

Хирургична интервенция е показана при всички случаи с респираторни симтоми или с аномалии на сърцето, или на трахеята, установени на образните изследвания. Хирургичното лечение включва обикновено постеролатерален достъп до аортата, но ако е необходима интервенция върху други сърдечни аномалии, се предпочита предният достъп.

Недоминиращата част на съдовия пръстен се лигира и прерязва. Отстраняват се всички сраствания, за да се мобилизират напълно трахеята и хранопровода. Преди лигирането и прерязването на съдовете е необходимо да се провери перфузията на каротидните артерии и на всички крайници.

Хирургичните усложнения включват кървене, плеврални изливи и хилоторакс. Терапията на последния се базира на лечение на подлежащата причина, понижаване на продукцията на лимфа, дрениране, адекватна флуидотерапия, осигуряване на достатъчно нутриенти, поддържане на респираторната функция.

Диагнозата съдов пръстен лесно би могла да бъде пропусната, тъй като кашлицата е често срещан симптом в педиатричната практика. Но разликата в дишането между двете гръдни половини при описания клиничен случай, необичайният глас, липсата на други причини за хронична кашлица, безпокойствието на майката и анамнезата за погълната монета са дали основание за извършване на рентгенография.

При първия преглед, съдов пръстен не е бил в диференциалната диагноза на кашлицата при този случай. След оперативната корекция гласът на детето е останал дрезгав, но кашлицата и периоралната цианоза са преминали. (ЗВ)

Използван източник:

1. Giordano B., Tuli S., Tuli S. et al. An uncommon cause for a preschool child’s chronic cough. J Pediatr Health Care 2014;28:267-271 http://medscape.com/viewarticle/824188_9