Депресията след инсулт – с по-голяма честота и с по-неблагоприятен изход



01/04/2015

Депресията след прекаран мозъчносъдов инцидент е значим и независим рисков фактор за по-тежки последици в дългосрочен план, като дори и след възстановяване на пациентите и преминаване на депресивната симптоматика, усложненията персистират, показаха резултатите от проучване, публикувни в списание Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (1).

Депресията, диагностицирана на третия месец след инсулта, корелира с повишена смъртност, инвалидизация, тревожност и понижено качество на живот, коментират изследователите.

От друга страна, пациентите, които независимо, че се възстановяват в рамките на една година от депресия, имат по-висока смъртност (отчетена на петата година) в сравнение с тези, които не са имали постинсултна депресия.

Според един от водещите изследователи, д-р Charles Wolfe от King’s College, London, „необходимо е да се осъзнае, че инсултът е не само увреждане на мозъка, но заболяване с дълга еволюция с множество усложняващи фактори и нарушения”.

Според друго, наскоро проведено изследване, обхванало над 30 000 възрастни, честотата на тежкия депресивен епизод достига 9.3% при болни със сърдечносъдова патология, съпоставена с 4.8% при тези, без съпътстващи заболявания.

Установено е, че при пациенти с различни хронични заболявания, честотата на депресията варира между 7.9 и 17%. В тази популация се отбелязва и по-голям брой посещения при личния лекар, спешни прегледи и хоспитализации (2).

За целите на своето проучване, екипът е използвал данни от един от най-големите регистри за пациенти с инсулт в Лондон - South London Stroke Registry (SLSR). В анализа са били включени всички болни с мозъчносъдов инцидент, регистрирани в периода юни 1997-декември 2009, като проследването е прдължило до август 2010.

Участниците са били изследвани при диагностицирането на инсулта, три месеца по-късно, след което веднъж годишно до края на проекта. Използвани са специализирани въпросници или интервюта.

За оценка на депресивната симптоматика е приложена скалата Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), която няма диагностична стойност, но дава възможност да се открият симптоми на тревожност и депресия. Пациентите със сбор по HADS над седем на третия месец, но под седем в края на първата година са определени като оздравели от постинсултната депресия.

Когнитивните функции са оценени с помощта на скалата Mini Mental State Examination (MMSE) в периода 1997-2001, след което с Abbreviated Memory Test (AMT) - от 2002 до 2010.

При наличие на сбор под 24 точки по MMSE или до седем точки по AMT болните са определени като такива с когнитивна дисфункция. Степента на инвалидизация е дефинирана с помощта на Barthel Index (BI).

В анализа са включени 3240 пациенти с диагностициран първи инсулт. От тях, 814 са починали до третия месец. От 1458 болни, които са били проследени, 1101 са попълнили скалата HADS на третия месец - една трета от тях, 361 (32.8%) са били със симптоми на депресия.

Резултатите показват още, че при болните с депресия, установена на третия месец:

- Смъртността до петата година е много по-висока (HR 1.34, р=0.014)

- Степента на инвалидизация също е по-голяма

- Рискът за рецидив на депресивните епизоди до петата година след инсулта не е повишен (HR 0.98, р=0.951)

- Установена е връзка между наличието на депресия и появата на тревожност, като тази връзка персистира до петата година от проследяването на болните; в същото време, не е доказана връзка между депресията и когнитивната дисфункция

- Пациентите с депресия имат очаквано по-ниско качество на живот

Пациентите с депресия на третия месец, които са се възстановили в края на първата година, са били съпоставени с тези, които не са имали постинсултна депресия:

- Болните, които са преодолели депресията в края на първата година, имат по-висока смъртност, в сравнение с тези без постинсултна депресия; не е установена разлика в честотата на рецидивите между двете групи

- По-висока честота на тревожните нарушения между първата и петата година при участниците, преодолели депресията, съпоставени с тези без постинсултна депресия

- Установена е по-голяма степен на инвалидизация на петата година при участниците в първата група, за разлика от тези, при които не е била диагностицирана постинсултна депресия

- Не е доказана статистически значима разлика в когнитивната функция между двете групи

В допълнение, до петата година на проследяване не е била регистрирана статистически значима разлика по отношение на смъртността, рецидивите от инсулт, тревожните разстройства, степента на инвалидизация, когнитивните способности и качеството на живот, когато са били сравнени болните без депресивна симптоматика в края на първата година с тези, които са били с депресия и на третия и на 12-ия месец.

В друго проучване, публикувано в същия брой на Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, авторите установяват, че социалноикономическата депривация е значим риксов фактор за затруднен достъп до специализирана медицинска помощ както в острата фаза на инсулта, така и при последващата рехабилитация (3).

Включени са 4202 възрастни с диагностициран първи инсулт (средна възраст 70 години, 50.4% мъже, 20.4% от етнически малцинствени общности), регистрирани в SLSR между 1995 и 2010. С помощта на Carstairs deprivation index е бил оценен социалноикономическия им статус и влиянието му върху достъпа до специализирани грижи.

Анализът на резултатите показва, че социалноикономическата депривация е свързана с почти 30% по-малка вероятност за хоспитализация, с 35% по-малка вероятност за провеждането на диагностични тестове и с близо 70% по-малка възможност за физиотерапия (3).

Депресията влошава прогнозата при пациенти с ИБС

През последените четири десетилетия над 60 проспективни проучвания са изследвали връзката между депресията и прогнозата при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС). Те са доказали, че депресията е три пъти по-честа при болни, преживели остър миокарден инфаркт (ОМИ), сравнени с общата популация. Около 15-20% от пациентите, хоспитализирани с ОМИ, отговарят на диагностичните критерии за тежък депресивен епизод (2).

Установено е, че при наличие на депресивна симптоматика, прогнозата при ИБС е много по-неблагоприятна, отколкото при сърдечна патология без депресия, като корелацията е дозозависима - колкото по-тежка е депресията, толкова по-сериозни и по-рано настъпващи са сърдечните инциденти.

От друга страна, определени поведенчески и социални характеристики при болните с депресия могат да отключат и да доведат до прогресирането на ИБС. Тези показатели включват хранителен режим, физическа активност, тютюнопушене, социална изолация, нередовен прием на медикаменти (намален комплайънс).

Депресията се асоциира с три пъти по-висок риск за неспазването на определените терапевтични режими, включително и на адекватния прием на медикаменти, за отказ от модификация на регулируемите рискови фактори за ИБС, както и от участие в програми за кардиологична рехабилитация. Не е изненадващо, че при тази патология икономическите разходи са по-високи, а качеството на живот е многократно по-ниско.

Всичко това наложи разработването на указания за скрининг, диагностика и лечение на депресията при ИБС от експерти на Американската асоциация по сърдечни заболявания, одобрени и от Американската психиатрична асоциация (2).

Най-достъпният инструмент за скрининг за наличието на депресивна симптоматика е Patient Health Questionnaire (PHQ)-2, който включва два въпроса:

1. Не сте имали желание да се занимавате с нещо през последните две седмици?

2. През последните две седмици сте се чувствали депресиран, тъжен или отчаян?

Ако отговорът на един или на двата възпроса е положителен, се препоръчва да се премине към PHQ-9. През последните две седмици колко често сте имали следните преживявания:

1. Не сте имали желание да се занимавате с нещо

2. Чувствали сте се депресиран, тъжен или отчаян

3. Имали сте проблеми със съня - имали сте безсъние или ви се е спяло прекалено много

4. Чувствали сте се уморен и без енергия

5. Не сте имали апетит или сте били постянно гладен

6. Не сте имали самочувствие, не сте вярвали в себе си, приемали сте живота си за пълен провал

7. Имали сте проблеми с концентрацията

8. Били сте превъзбудени, извършвали сте постоянно някакви движения или напротив - не сте искали да се движите, стояли сте или сте лежали с часове

9. Считали сте, че е по-добре да сте мъртъв или сте искали да се нараните по някакъв начин

Повечето болни могат да попълнят самостоятелно въпросника за около пет минути - PHQ-9 дава възможност както за бърза диагностика на евентуална депресия, така и за оценка на тежестта на депресивната симптоматика.

Могат да бъдат използвани и други специализирани въпросници. Пациентите с висока вероятност за депресия трябва да бъдат насочени за по-нататъшна оценка и лечение при специалист по психични заболявания.

Кардиолозите трябва да отчитат вероятността за наличие на депресия при техните болни с ИБС. Според данни от няколко проучвания, едва половината от кардиолозите насочват пациентите за лечение на депресията, като същевременно не всички болни с депресия се лекуват.

Лечението на депресията при ИБС включва приложението на антидепресанти, когнитивна поведенческа терапия, физически упражнения и кардиологична рехабилитация.

Антидепресантите действат чрез един от посочените механизми: инхибират обратното захващане на моноамините (серотонин, норадреналин, допамин), блокират моноаминергичните (норадренергични или серотинергични) рецептори или инхибират ензима моноаминооксидаза.

В зависимост от това, те се разделят на:

- Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина (SSRIs) - citalopram, escitalopram, fluoxetinе, paroxetinе, sertralinе, fluvoxamine

- Инхибитори на обратното поемане на серотонина и норадреналина (SNRIs) - duloxetinе, venlafaxinе и desvenlafaxine (метаболит на venlafaxine)

- Атипични антидепресанти - bupropion (инхибитор на обратното поемане на норадреналина и допамина - NDRI) и trazodone (инхибитор на обратното поемане на серотонина (5-hydroxytryptamine, 5HT) и антагонист на серотониновите рецептори - 5HT2A и 2C)

- Норадренергични и специфично серотонинергични антидепресанти (NASSA) - mitrazapine

- Трициклични антидепресанти (ТСАs)

- Инхибитори на моноаминооксидазата (МАОIs)

Представителите на ТСАs и на МАОIs не са подходящи за повечето пациенти със сърдечносъдова патология поради кардиотоксичните им свойства. Експертите препоръчват да се използват по-новите поколения антидепресанти като SSRIs, SNRIs поради техния по-добър профил на ефективност и безопасност в сравнение с първата генерация като ТСАs и МАОIs.

SSRIs: Основните предимства на тази група антидепресанти са лесното дозиране, сравнително добрата поносимост и ниската токсичност. Подходящи са и за пациенти в напреднала възраст. Нежеланите реакции включват нарушения на сексуалната функция и на съня, наддаване на тегло, лесна уморямост.

От тази група citalopram не е показан при пациенти с вроден синдром на удължения QT-интервал. Дозата на антидепресанта не трябва да надвишава 40 mg дневно поради риск за фатални ритъмни нарушения.

Escitalopram e стереоизомер на citalopram, като има подобрен профил на безопасност. Важно предимство на този представител на SSRIs е, че не води до значимо наддаване на тегло. Еscitalpram и sertraline са антидепресантна терапия на първи избор при пациенти с ИБС (2).

SNRIs: Представителите на този клас са подходящи за пациенти с депресия и изявени симптоми на лесна уморяемост и болка. Те са средство на втори избор при болни, които не могат да постигнат добър терапевтичен ефект след приложение на SSRIs.

Мета-анализ, сравняващ venla-faxine с представители на ТСА и SSRIs, демонстрира предимството на venlafaxine. Според резултатите от плацебо-контролирано проучване, пациенти с тежък депресивен епизод, които не отговарят на лечение със SSRIs, се повлияват добре от венлафаксин. Нежеланите странични ефекти включват тези на SSRIs, както и дозозависимо повишаване на артериалното налягане в хода на лечението (при 5.5% от пациентите, получаващи дози над 200 mg дневно).

В едно друго проучване е наблюдавано средно повишение на диастолното АН със 7 mmHg след 7-седмично приложение на венлафаксин в дози от 300 до 375 mg дневно. Неговите автори препоръчват периодично следене на АН при започване на лечението и при увеличаване на дозите (4).

При започване на лечение с антидепресанти, пациентите трябва да се наблюдават активно през първите два месеца за нежелани лекарствени реакции, за редовен прием на медикаментите и за своевременното идентифициране на суициден риск. Поради риск за поява на дозозависими странични реакции, увеличаването на дозите трябва да се извършва след клинична преценка, като трябва да се поддържа най-ниската ефективна доза.

Когнитивната поведенческа терапия е алтернатива за пациентите с ИБС, които демонстрират непоносимост към антидепресантите. В допълнение, някои болни с умерена до тежка депресия се повлияват по-добре от комбинираното приложение на психотерапия с медикаментозно лечение. Препоръчва се провеждането на поне 12-16 сесии за период от 12 седмици за постигането на ремисия.

Третият компонент от терапията на депресията при ИБС включва аеробни упражнения и кардиологична рехабилитация. Те намаляват депресивната симптоматика и подобряват сърдечносъдовия статус на пациентите.

Изготвянето на подходяща програма е съобразено с индивидуалните особености и способности на всеки пациенти (възможности за физическо натоварване, физикален статус).

Изводи за клиничната практика:

- Пациентите с ИБС трябва да бъдат изследвани за симптоми на депресия, тъй като своевременното идентифициране и лечение на депресивните епизоди подобрява кардиологичната прогноза

- Случайте с голяма вероятност за депресивен епизод трябва да бъдат насочени за по-нататъшно специализирано изследване и лечение при психиатър

- При започване на лечение с антидепресанти, пациентите трябва да се наблюдават активно за нежелани лекарствени реакции, особено за кардиотоксичност, за редовен прием на медикаментите и за своевременното идентифициране на суициден риск

- Грижата за болни с депресия и ИБС изисква координация между кардиолози и психиатри (КД)

Използвани източници:

1. Ayerbe L., Wolfe C., Rudd A. et al. The long-term outcomes of depression up to 10 years after stroke; the South London Stroke Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 514-521 http://jnnp.bmj.com

2. Depression and coronary heart disease: Recommendations for screening, referral and treatment. Circulation 2008; 118: 1768-1775 http://circ.ahajournals.com

3. Chen R., McKevitt K., Wolfe C. et al. Socioeconomic deprivation and provision of acute and long-term care after stroke: the South London Stroke Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry April 2014 http://jnnp.bmj.com

4. Feighner J. Cardiovascular safety in depressed patients: focus on venlafaxine. J Clin Psychiatry 1995; 56 (12):574-579 www.psychiatrist.com/jcp/Pages/home.aspx