Дългосрочни ползи от понижаване на артериалното налягане при диабет тип 2 с комбинацията perindopril/indapamide: данни от проучването ADVANCE-ON



01/04/2015

Понижаването на артериалното налягане (АН) под 140/80 mmHg с комбинираната антихипертензивна терапия perindopril/indapamide (Noliprel*, Servier) при пациенти с дългогодишен диабет тип 2 (ДТ2) за период от 4.3 години е свързана със значимо намаление на общата с -9% и на сърдечносъдовата смъртност с -12% до шест години след това, показаха резултатите от проучването ADVANCE-ON**, представени на конгреса на European Society of Cardiology (ESC) в Барселона през 2014 (1) година и публикувани в списание New England Journal of Medicine (2).

ADVANCE-ON е удължена обсервационна фаза, продължила след основното интервенционално проучване ADVANCE - рамо за контрол на артериалното налягане (АН) - общ период на интервенция и последвало наблюдение около 10 години.

Анaлизът на данните показва, че ранното иницииране и придържането към антихипертензивната стратегия perindopril/indapamide води до дългосрочно положително повлияване на смъртността.

Голяма част от болните с ДТ2 имат съпътстваща артериална хипертония (АХ), като наличието на повишено АН се отразява неблагоприятно върху прогнозата. Според настоящите европейски препоръки прицелните стойности на АН при диабетици са <140/85 mmHg. Тези насоки са базирани на данни от много клинични проучвания, между които и ADVANCE.

В оригиналното проучване ADVANCE са включени 11 140 пациенти над 55-годишна възраст (средна възраст 66 години), с дългогодишен ДТ2 и повишен риск, дефиниран като наличието на поне един допълнителен рисков фактор за сърдечносъдово заболяване.

Средните изходни стойности на АН на пациентите са били 145/81 mmHg; около две трети от изследваните са имали АХ като 75% са били на антихипертензивна терапия към момента на рандомизирането.

След уводен период от шест седмици на активна терапия с perindopril и indapamide, болните са разделени в две групи: на лечение с фиксирана комбинация Noliprel веднъж дневно (n=5 569) и контролна плацебо-група (n=5 571). Няма включващи и изключващи критерии по отношение на стойностите на АН. Не са дефинирани и прицелни стойности за АН.

Дозата за първите три месеца е била perindopril 2 mg и indapamide 0.625 mg, която е била увеличена след това съответно до 4 mg и 1.25 mg. Използването на други медикаменти по време на проучването, включително и антихипертензивни, е според преценката на лекуващия лекар. Продължителността на проследяването е била 4.3 по време на интервенционалната фаза и 9.9 години общо.

Заслужава да се отбележи, че втората част на проучването - допълнителното проследяване ADVANCE-ON - е инициирана от изследователите и дизайнът, провеждането, анализът и интерпретацията на резултатите са проведени независимо от спонсора (Servier).

Първичните крайни цели на проучването са две:

- Фатален изход без значение на причината

- Значими нежелани макроваскуларни събития (MACE), дефинирани като сърдечносъдова смърт, нефатален инсулт, нефатален миокарден инфаркт

В края на интервенционалното проучване (ADVANCE), в групата с perindopril/indapamide АН е по-ниско с -5.6/-2.2 mmHg, отколкото в контролната плацебо група (134.7/74.8 срещу 140.3/77 mmHg, р<0.001).

Общата смъртност е сигнификантно по-ниска в групата с perindopril/indapamide (7.3% срещу съответно 8.5%, намаление на относителния риск с -14%, р=0.025), което се дължи основно на намаление на сърдечносъдовата смърт (3.8% срещу 4.6%, намаление на относителния риск с -18%, р=0.027) (3).

Основните резултати от ADVANCE за ранната антихипертензивната терапия с фиксираната двойна комбинация perindopril/indapamide включват при пациентите с добър контрол на АН (<145/80 mmHg) редукция на (3):

- Общата смъртност с 14%

- Сърдечносъдовата смъртност с 18%

- Бъбречните събития с 21%

Впоследствие, 8 494 участници (след изключване на починалите или тези от центровете, които са прекратили участието си) са включени в допълнителното проследяване - ADVANCE-ON. Te са преминали към обичайната си терапия и наблюдение за оценка на клиничния изход. При всички пациенти е поддържано средно ниво на АН 137/74 mmHg.

Тази фаза на проучването са завършили 5 131 души.

Разликата в АН между двете групи е била заличена още при първия контролен преглед след приключване на интервенционалната фаза. В края на периода на проследяване стойностите на АН са приблизително еднакви в групите с първоначално рандомизиране на perindopril/indapamide или на плацебо: 137/74 и 138/75 mmHg, съответно.

След период на наблюдение от общо 9.9 години е установено, че в първоначалната група на активно лечение (на терапия с perindopril/indapamide) около шест години по-късно продължават да са налице следните по-благоприятни кумулативни крайни резултати, макар и изразени в по-слаба степен в сравнение с първоначалния период на рандомизация от 4.3 години (1, 2):

- намаление на относителния риск за обща смъртност с 9% (19.6 спрямо 21.1%, HR 0.91, p=0.03)

- намаление на относителния риск за сърдечносъдова смъртност с 12% (8.4 спрямо съответно 9.4%, HR 0.88, p=0.04)

- редукция на МАСЕ с 8% (HR 0.92, p=0.06).

По този начин ADVANCE-ON доказва, че антихипертензивната терапия с Noliprel е свързана с намаление на общата и сърдечносъдовата смъртност при пациенти с ДТ2, като тези клинични предимства персистират дългосрочно (до шест години) след приключване на активното лечение в ADVANCE.

Тези резултати бяха включени и в последните препоръки на Американската диабетна асоциация (ADA) за лечение на пациентите с диабет, в частта за контрол на артериалното налягане и сърдечносъдова превенция при пациентите с диабет и АХ (глава 8: стр. 50-51, януари 2015) (4).

Описаните кумулативни ползи по отношение на смъртността са наблюдавани при всички изследвани подгрупи, като основната част от тях се дължат реално на активното понижение на АН (средно с 5.6/2.2 mmHg) по време на проучването ADVANCE. Подобна стратегия за по-ранно включване на Noliprel в терапията на пациентите с ДТ2 и АХ може да постигне трайно подобряване на преживаемостта и да осигури сърдечносъдова протекция. (ЯС)

* Noliprel® (perindopril/indapamide) на Servier е регистриран в България (www.bda.bg)

** ADVANCE-ON - Action in Diabetes and Vascular Disease:Controlled Evaluation Observational Study

За допълнителна информация:

Контролът на артериалното налягане с фиксираната комбинация Noliprel има значителни предимства при възрастните пациенти с ДТ2. MD 2014; бр. 6/ноември http://www.spisaniemd.bg

ADVANCE-ON: Контролът на артериалното налягане има голямо значение при по-възрастните пациенти с дългогодишен дибает тип 2. Доктор Д 2014, бр. 3/есен

Noliprel Bi-forte е с доказана ефективност и добра поносимост. MD 2011; бр. 6

Резултати от ADVANCE: Понижаването на артериалното налягане с perindopril-indapamide има ренопротективно действие. Doctor D 2010; бр. 1/пролет

Нови резултати от ADVANCE: Контролът на артериалното налягане и кръвната глюкоза имат адитивен ефект при диабет тип 2. Doctor D 2009; бр. 4/зима

ADVANCE: Пациентите с диабет тип 2 и предсърдно мъждене имат по-голяма полза от лечението с Noliprel/Noliprel Forte. Doctor D 2009; бр. 4

Интензивният контрол на кръвното налягане и кръвната глюкоза имат адитивен ефект при пациентите с диабет тип 2. Doctor D 2008; бр. 3

ADVANCE: Noliprel/Noliprel Forte при всички пациенти с диабет тип 2? Doctor D 2007; бр. 3

Използвани източници:

1. ADVANCE-ON: Post-trial observational trial - blood pressure arm results Presented by Dr. John Chalmers at the ESC Congress, Barcelona, Spain, and EASD Congress, Vienna, Austria September 1, 2014

2. Zoungas S., Chalmers J., Neal B. et al. ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014;371(15):1392-406 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1407963

3. Patel A., ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370 (9590): 829-840 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)61303-8/fulltext

4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2015. Diabetes Care 2015: 38 (Suppl. 1):S1-S90 http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S1.full.pdf+html