Атопичен дерматит в детска възраст – терапевтичен подход, ориентиран към кожата



01/04/2015

Тъй като атопичният дерматит (АД) е резултат от нарушения в бариерната функция на кожата, терапевтичният подход, ориентиран към възстановяване на функционалния й интегритет, е с „основна значимост”, според указанията на Американската академия по педиатрия (ААР) за поведение при АД, публикуван в списание Pediatrics (1).

Честотата на заболяването нараства, като варира в различни граници - за САЩ тя достига около 10%, като в 85% от случаите клиничната изява започва преди петгодишна възраст. Счита се, че АД е част от симптомокомплекс, известен като атопия, който включва също и бронхиална астма, алергичен ринит, според някои автори и уртикария.

Сухотата на кожата е универсален симптом при пациентите с АД - при тях е нарушен функционалният интегритет на роговия слой (stratum corneum), което води до увеличена загуба на трансдермална течност.

Главна причина за измененията в бариерната функция на кожата при АД е намалената продукция на липиди от stratum corneum (особено селективната редукция на серaмиди), които са едни от трите главни липиди в роговия слой на епидермиса. Серaмидите се секретират в екстрацелуларното пространство и участват в образуването на липидните ламели между корнеоцитите.

Заболяването има хронично-рецидивиращ ход, като характерните кожни лезии са силно сърбящи и се локализират на типични места, в зависимост от възрастта - при кърмачетата са засегнати бузите, скалпа, тялото и крайниците, при малки деца се засягат предимно флексорните повърхности на крайниците, при по-големи деца и възрастни - основно ръцете и краката.

За почти 50% пациентите с АД, болестта има „тежък неблагоприятен ефект” върху качеството им на живот, изразяващ се в в нарушаване на социалните функции, ниско самочувствие, лош сън, умора и депресия.

От друга страна, терапията за поддържане на кожния статус е свързана със загуба на средства и време. Родителите на децата с тежък АД отделят средно по три часа дневно в грижа за кожата им.

Установено е, че мутации във филагрина (FLG), кодиращ специфичен белтък, който е ключов за структурата и функционалния интегритет на роговия слой на кожата, се асоциират с два до три пъти по-висок риск за развитие на АД.

Съществуват специфични за всеки пациент провокиращи фактори, които могат да предизвикат изостряне на заболяването. Те включват алергени, инфекции, детергенти, сапуни, ароматизатори, синтетични материали, пот, стрес. Провокаторите не винаги могат да се избегнат, но се съветва, контактът с тях да бъде минимален.

Ориентираните към възстановяване на кожата подходи трябва да бъдат водещи в терапията на АД. Тези подходи включват:

- Възстановяване и поддържане на влажността на кожата

- Контрол върху възпалителния процес

- Потискане на сърбежа

- Превенция и лечение на вторичните инфекции

- Възстановяване и поддържане на влажността на кожата

- Контрол върху възпалителния процес

- Потискане на сърбежа

- Превенция и лечение на вторичните инфекции

Правилната грижа за кожата е основна стъпка в лечението на АД. Налице са доказателства, че възстановяването и поддържането на интегритета на кожата намалява както честотата, така и тежестта на рецидивите. Основната грижа включва овлажняване и избягване на всички провокиращи острите пристъпи агенти.

Все още няма единно становище относно честотата на къпането при тези пациенти. Всекидневните бани имат благоприятен ефект, но при условие, че след тях върху кожата се нанасят овлажняващи средства. Пациентите трябва да се къпят с хладка вода за кратко време, като използват безароматни сапуни.

Препоръчва се непосредствено след къпане да се нанасят обилни количества овлажнител или емолиент („правилото за трите минути”) - олиото от емулсията не позволява изпаряването на водата от повърхността на тялото (създава изкуствена бариера) и спомага за по-доброто й абсорбиране през роговия слой.

Честото овлажняване намалява дискомфорта, свързан с ксерозата, подпомага възстановяванет на кожната бариера и редуцира броя на използваните медикаменти (кортикостериди, антибиотици).

В британско клинично изпитване, родителите на деца с АД, са били обучени как правилно да използват овлажняващи средства. За изследвания период количеството на прилаганите овлажнители е нарастнало с 800% (средно 426 грама седмично), като същевременно количеството на локалните кортикостероиди е намаляло значително.

Най-подходящите овлажнители за болните с АД са тези, които не съдържат ароматизатори и имат възможно най-малко допълнителни вещества, тъй като всяко едно от тях може да бъде потенциален дразнител. Хидратиращите средства трябва да се прилагат поне един път дневно върху цялото тяло, постоянно.

Топикалните кортикостероиди са терапия на първи избор при активен АД. Поради потенциалните им нежелани ефекти, обаче, се наблюдава феномен на „стероидна фобия”, която води до неадекватно или недостатъчно лечение. Клиницистите трябва да убедят родителите, че когато се прилагат правилно, топикалните кортикостероиди са ефективни и безопасни.

Топикалните противовъзпалителни медикаменти включват и класа на калциневриновите инхибитори - tacrolimus 0.03% и 0.1% и pimecrolimus 1%. Двата медикамента са одобрени като терапия на втори избор при болни с умерен до тежък АД.

Резултатите от наскоро проведен мета-анализ при деца с АД показаха, че tacrolimus е по-ефикасен от pimecrolimus, но и двата калциневринови инхибитора намаляват възпалителната активност и сърбежа, асоциирани със заболяването. Основните притеснения, свързани с приложението им, са данните за потенциалния канцерогенен риск, наблюдаван при проучвания с гризачи.

При гризачите кожата е с много по-голяма пропускливост за медикаментите, а въвежданите дози създават системна концентрация на лекарствата 25 пъти по-висока от максималната експозиционна концентрация, която се достига в човешкия организъм след локалното им приложение.

За над 15-годишния период на приложение на този клас медикаменти, не са събрани и доказателства за неблагоприятен ефект върху локалния и системния имунитет, както и за повишаване на честотата на немеланомните тумори на кожата.

Потискането на сърбежа е важна стъпка в лечението на болните с АД. Пероралните антихистамини намаляват чувството за дразнене и сърбеж и така редуцират разчесванията и травмирането на увредената кожа по време на обострянията.

Антихистамините със седативен ефект трябва да се избягват при малки деца поради по-изразените им нежелани ефекти в тази възраст. От друга страна, при малките пациенти може да се наблюдава парадоксален ефект на повишена възбудимост след тяхното приложение.

По-новият клас антихистамини без седативен ефект, като cetirizine и loratadine, повлияват в по-малка степен проявите на сърбеж, но са подходящи за болни с алергична предиспозиция. Топикалните антихистамини не са показани, тъй като съдържат дразнители и алергени, които могат да влошат кожния статус.

Както бактериалните, така и вирусните инфекции са чести при деца с АД. Болните, особено тези с лош контрол на заболяването, имат по-висок риск за кожни инфекции, като molluscum contagiosum, eczema herpeticum, както и наскоро описаната атипична ентеровироза, предизвикана от Coxsackie virus A6 (eczema coxsackieum).

Според авторите на доклада, „въпреки че патогенезата на АД е комплексна, основна роля в заболяването има нарушената бариерна функция на кожата. Ето защо, подходът, ориентиран към кожата е водещ в лечението на децата с АД”.

Д-р Кремена Димитрова, педиатър

Болница Токуда - София

За допълнителна информация:

Атопичен дерматит - лечение с емолиенти. МД 2014, бр. 4, юли www.spisaniemd.bg

Използван източник:

1. Tollefson M., Bruckner A. Atopic dermatitis: Skin-directed management. Pediatrics 2014; 134: e1735-e1744 http://pediatrics.aappublications.org/