Съвременно лечение на дивертикулозата



01/02/2015

Съвременният подход при лечението на дивертикулозата* включва приложението на фибри, пробиотици, mesalamine, rifaximin - поотделно или в комбинация; тази терапия може да бъде от полза при симптоматична неусложнена дивертикулоза, като осигурява превенция на рецидивите на заболяването и подобряване на качеството на живота (1).

Епидемиология

Дивертикулозната болест може да засегне пациентите от всички възрастови групи, но честотата нараства с напредване на възрастта. По данни от САЩ, около 70% oт хората до 80-годишна възраст имат дивертикулоза. Усложненията са по-чести при по-младите пациенти.

Въпреки че състоянието може да се изяви със значими симптоми и усложнения, 80-85% от засегнатите хора са асимптомни. От останалите 15-20% с изявена симптоматика, 75% имат коремна болка без възпаление, при 1-2% се налага хоспитализация, а при едва 0.5% - хирургично лечение.

Патофизиология

Смята се, че бедната на фибри диета играе важна роля при развитието на дивертикулоза. Обусловените от възрастта промени в съединителната тъкан на колона могат да доведат до увеличаване на ригидността му.

При ниска консумация на фибри се намалява обемът на изпражненията и се създава предпоставка за възникване на констипация с увеличаване на интралуменалното налягане и напрежението върху стената на колона. Това, от своя страна, води до хернииране с образуване на дивертикули.

Докато повечето хора с дивертикулоза са асимптомни, при около 20% от засегнатите настъпват усложнения. Двете най-чести компликации са остри епизоди на кървене и дивертикулит. Пациентите могат да се оплакват от хронични и неясни гастроинтестинални симптоми, включително коремна болка, подуване на корема, констипация или диария.

Острият дивертикулит се характеризира с възпаление, микроперфорация и формиране на абсцеси, в 25-33% oт случаите тези епизоди рецидивират. При пациентите с гастроинтестинални симптоми, без явен дивертикулит, нискостепенното възпаление, чревната дисбиоза, висцералната свръхчувствителност и нарушения мотилитет на колона допринасят за изявата на симптомите.

Смята се, че при хронична дивертикулоза се забавя чревният пасаж през колона, задържа се чревно съдържимо в дивертикулите и това провокира интестинално възпаление чрез нарушаване на бариерната функция на мукозата и стимулиране на освобождаването на цитокини. Ниското съдържание на фибри в храната е асоциирано с промени в чревната флора със значително увеличаване на броя на анаеробите.

Чревната дисбиоза е често срещана при пациентите с дивертикулоза. Пробиотиците могат да възстановят баланса на чревната флора чрез понижение на броя на патогенните Грам-негативни бактерии и могат да се прилагат при дивертикулоза за превенция на възпалението.

Клинични особености

Класификацията на заболяването се базира предимно на симптомите. Проявите могат да бъдат остри или хронични.

Възможно е пациентите да се явят при лекаря със симптоми, наподобяващи тези на синдрома на раздразненото черво (irritable bowel syndrome - IBS) - неясна коремна болка, подуване на корема, констипация или диария.

Лечение

Симптомната дивертикулоза налага провеждането на лечение. Целта на терапията е овладяване на инфекцията, повлияване на симптомите, превенция на рецидивите и на развитието на сериозни усложнения. Освен като епизоди на остър дивертикулит и кървене, заболяването може да протича и хронично, със споменатите по-горе прояви, наподобяващи IBS.

Остър дивертикулит

При повечето болни диагнозата остър дивертикулит се базира на данните от анамнезата, физикалния преглед и лабораторните изследвания, но и компютърната томография (КT) е широко използвано диагностично средство с висока чувствителност.

Публикувани са указания за лечение на острия дивертикулит на различни организации, но те не са ревизирани през последните години. Според препоръките на Американското дружество на колоректалните хирурзи** от 2006 година, са показани диета и приложение на антибиотици, насочени срещу най-често срещаните патогени.

Този подход е ефективен при 70-100% oт случаите на остър неусложнен дивертикулит. При наличие на голям абсцес на дивертикула (>3 cm) трябва да се приложи перкутанен дренаж под рентгенологичен контрол.

Препоръките на Американската колегия по гастроентерология*** от 1999 година са сходни, но хирургичното лечение се прилага само при пациентите с признаци за чревна обструкция, перфорация, перитонит, хемодинамична нестабилност, както и при тези с неуспех от медикаментозната терапия.

През последните години ролята на антибиотиците при острия неусложнен дивертикулит се оспорва. Резултатите от мултицентърно рандомизирано проучване показаха, че приложението на антибактериални средства при остър дивертикулит нито ускорява оздравителния процес, нито предотвратява усложненията или рецидивите. Необходими са по-нататъшни изследвания, които да определят необходимостта от антибиотично лечение на неусложнения дивертикулит.

Хронично заболяване

Фибри. Смята се, че фибрите са от полза при дивертикулозата. Проведени са редица проучвания за определяне на ролята им върху функцията на колона и върху възможността за превенция на дивертикулозата и нейните усложнения.

Данните от две от тях показват, че общото количество на приетите фибри е в обратнопропорционална зависимост с риска за дивертикулоза след адаптиране към възрастта, количеството на приетите мазнини и физическата активност. Резултатите от други изследвания, обаче, не показват сигнификантно предимство на приема на фибри върху симптоматиката на заболяването.

Националната група за изучаване на дивертикулита в САЩ**** препоръчва приема на >10 g/ден фибри с храната и за предпочитане между 20 и 30 g/ден за всички пациенти с дивертикулоза, освен тези с остър пристъп.

Експертите са единодушни, че ефективността на допълнителния прием на фибри при терапията на симптомите на хроничната дивертикулоза трябва да бъде потвърдена в рандомизирани клинични проучвания.

Антихолинергични/спазмолитични средства. Препоръките за приложение на антихолинергични средства и спазмолитици при дивертикулоза се базират на наблюдавания хипермотилитет на colon sigmoideum при много пациенти със симптоматично заболяване.

Хроничните симптоми на дивертикулозата - коремна болка, подуване на корема, промени в чревния пасаж, могат да се припокриват с тези на IBS, което затруднява разграничаването между тези две заболявания.

Спазмолитиците повлияват коремната болка, обусловена от IBS, поради което понякога е от полза да се изпробва приложението на тези медикаменти, ако диагнозата не може да бъде потвърдена.

Неабсорбиращи се антибиотици: rifaximin. При дивертикулозата на колона стазата на чревното съдържимо може да доведе до бактериален свръхрастеж, а това от своя страна води до хронично възпаление на мукозата.

Възпалението е асоциирано със сенсибилизация на аферентните неврони в субмукозния плексус и в plexus myentericus. Сенсибилизацията индуцира висцерална свръхчувствителност и промени в моторната функция на колона.

Rifaximin е антибиотик със слаба чревна абсорбция, който се прилага при чернодробна енцефалопатия и при диария на пътуващите. Той е ефективен срещу Грам-позитивни и Грам-негативни бактерии и има висока бионаличност в гастроинтестиналния тракт.

Има данни, че приложението на rifaximin е от полза при IBS и при тънкочревен бактериален свръхрастеж, като води до позитивно повлияване на коремната болка, подуването на корема, флатуленцията, диарийните изхождания.

Проведени са пет рандомизирани и сравнителни проучвания, съпоставящи ефикасността на rifaximin с тази на плацебо или с приема на фибри. Резултатите от тях сочат, че приложението на rifaximin води до ефективно повлияване на симптомите (коремна болка, подуване на корема), честотата на усложненията и тежестта на дивертикулозата.

Мета-анализ на четири от петте проучвания показа, че след период на проследяване от една година, 64% oт пациентите, лекувани с rifaximin и приемали допълнително фибри, са били асимптомни в сравнение с 34.9% от болните, получавали само фибри.

Броят на пациентите, които е трябвало да бъдат лекувани с rifaximin (number needed to treat - NNT) за постигане на облекчаване на симптомите, е бил три, а за предотвратяване на усложненията на дивертикулозата - девет.

Противовъзпалителни средства: mesalamine. Възпалението е основната характеристика на острия дивертикулит. След преминаването на острия епизод на дивертикулит, при 25-33% oт пациентите настъпват рецидиви.

Както беше споменато по-горе, някои пациенти с хронична дивертикулоза имат данни за хронично възпаление на мукозата. По време на елективна (селективна) колоноскопия, извършена от един ендоскопист при 2566 последователни амбулаторни пациенти, при 21 са идентифицирани ендоскопски данни за дивертикулно възпаление. Само при един от тях е имало клинични данни за дивертикулит по време на извършването на колоноскопията.

В друго проучване е установено наличието на лимфоцитен инфилтрат на чревната мукоза при болните с дивертикулоза - колкото по-тежко изразени са били симптомите, толкова по-голям е бил броят на лимфоцитите.

Предполага се, че възпалението при дивертикулит може да бъде сходно с това при IBD и че симптомите поне отчасти се обуславят от възпалението. Инфламаторната каскада при дивертикулит може да доведе до дисбаланс на цитокини и интерлевкини, подобно на този при IBD.

Ефикасността на mesalamine за постигане и поддържане на ремисия при дивертикулоза е изследвана в множество клинични проучвания. В рандомизирано, отворено изпитване са включени пациенти със симптоматична дивертикулоза, които са лекувани първо с amoxicilline/sulbactam и rifaximin за седем дни, а след това са рандомизирани да получават или mesalamine 400 mg два пъти на ден или никаква терапия за още осем седмици.

Участниците са проследени за период от четири години след приключване на лечението. При получавалите mesalamine вероятността за възникване на релапс или микрохеморагии е била по-ниска, отколкото при пациентите, които не са приемали медикамента.

В друго отворено изпитване пациентите са рандомизирани да приемат mesalamine или всеки ден или за 10 дни от месеца в продължение на две години. При групата на непрекъснато лечение по-рядко са наблюдавни симптоми, отколкото при групата на циклична терапия.

Тези резултати сочат, че mesalamine, когато се прилага непрекъснато, е ефективен не само за постигането на ремисия, но и за нейното поддържане при пациентите със симптоматична дивертикулоза.

Има данни, че и комбинираното приложение на mesalamine заедно с rifaximin е асоциирано с по-ефективно повлияване на симптоматиката, нормализиране на чревния пасаж и превенция на рецидивите.

Пробиотици. Пробиотиците се използват при различни патологични състояния на колона - констипация, диария, подуване на корема, причинен от Clostridium difficile колит, IBS, IBD и дивертикулит. Приложението им се базира на теорията, че ендогенната интестинална микрофлора играе ключова роля в патогенезата на тези нарушения.

Приемът на пробиотични бактерии като Lactobacillus acidophilus и Bifidobacteriа може да възстанови нормалната чревна флора, която е променена при дивертикулозата.

Резултатите от отворено проспективно шестмесечно проучване при 46 паценти с неусложнена дивертикулоза и свързана с констипация коремна болка установи, че колонизирането на колона със симбиотична смес (Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp.) води до контрол на симптомите като констипация, диария и коремна болка при 77.2% от участниците, като намалява и нуждата от прием на спазмолитици, лаксативни средства и неабсорбиращи се антибиотици за превенция на рецидивиращия остър дивертикулит) (2).

Резултатите от друго отворено проспективно изпитване, включващо 15 пациенти с неусложнена дивертикулоза, получавали Escherichia coli щам Nissle 1917, показват, че след приема на пробиотика са наблюдавани по-дълъг период на ремисия и позитивно повлияване на симптоматиката на заболяването.

Изследвано е и комбинираното приложение на пробиотични култури с противовъзпалителни средства. В мултицентърно проспективно рандомизирано контролирано проучване са включени 90 пациенти със симптоматична дивертикулоза. Те са рандомизирани да получават само mesalazine, само Lactobacillus casei или и двете средства.

На 12-ия месец, 100% от пациентите в групата на комбинирано лечение са били асимптомни, в сравнение със 76.7% oт участниците, получавали монотерапия с mesalazine или Lactobacillus. Комбинираното приложение на mesalazine и L.casei e превъзхождало монотерапията при превенцията на рецидивите. (ЗВ)

* Описана за първи път през 19-и век, честотата на дивертикулозата в индустриализираните страни все повече се увеличава. Терминът дивертикулоза се използва за означаване на наличието на дивертикули на колона - саковидни издувания на мукозния и субмукозния слой на стената на колона.

Терминът дивертикулозна болест включва дивертикулоза и дивертикулит; симптомите варират от неусложнен или усложнен дивертикулит до хронична коремна болка, подуване на корема и промени на чревния пасаж.

** The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) www.fascrs.org

*** American College of Gastroenterology (ACG) www.gi.org

**** National Diverticulitis Study Group (NDSG)

Използван източник:

1. Boynton W., Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol. May 2013; 6(3): 205-213 http://tag.sagepub.com/content/6/3/205.full.pdf+html

2. Lamiki P., Tsuchiya J., Pathak S. еt al. Probiotics in diverticular disease of the colon: an open label study. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):31-36 www.jgld.ro/2010/1/4.pdf