Развитие на кардиологията и ангиологията през 2014 година



01/02/2015

Д-р Яна Симова, д.м

Национална кардиологична болница; www.ianasimova@gmail.com

Основните клинични проучвания в областта на кардиологията през 2014 година:

- подкрепят използването на някои нови антилипемични (липидопонижаващи) медикаменти

- предоставят нови данни за ticagrelor, измерването на FFR (fractional flow reserve, фракционирания резерв на кръвотока) по време на коронарна ангиография при пациенти с остър коронарен синдром и оптималната продължителност на двойната антиагрегантна терапия

- поставят нова ера в лечението на сърдечната недостатъчност (СН) с намалена систолна функция

Но тези изпитвания са свързани и с определи разочарования в областите СН при запазена фракция на изтласкване на лява камера; резистентна артериална хипертония и реноваскуларни интервенции

Превенция

През 2014 беше публикувано американското ръководство за превенция на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) (1). В него, както и в европейските насоки за превенция на ССЗ (2), се подчертава големия потенциал на превенцията за намаляване на общия товар на сърдечносъдова заболеваемост.

Основните елементи за профилактика на всички ССЗ включват промяна в начина на живот - отказ от тютюнопушене, редовна физическа активност, правилно хранене.

И в двете ръководства се обръща внимание на многопрофилната етиология на ССЗ, необходимостта от оценка на цялостния сърдечносъдов риск и повлияване на модифицируемите компоненти на този риск, като артериално налягане (АН), холестерол в липопротеините с ниска (LDL) и висока плътност (HDL), диабет, пушене, физическа активност, телесно тегло и правилно хранене.

Агресивността на интервенциите при всеки пациент трябва да се определя от индивидуалния общ сърдечносъдов риск. Препоръчваната система за оценка на сърдечносъдовия риск остава SCORE с двата използвани варианта - за страни с висок и нисък риск в Европа (някои от високорисковите държави, като България например, са с особено висок риск, където системата SCORE може да подцени реалния риск).

Връзката между ССЗ и фактори от околната среда, като повишен шумов фон и замърсяване на въздуха, е известна от много години, но подобрените възможности за оценка на влиянието на тези фактори позволи проблемът да се разгледа в нова светлина.

В няколко проучвания през 2014 се доказва връзката на замърсяването на въздуха и шумовия фон с развитието на субклинична атеросклероза (калцификация на торакалната аорта), артериална хипертония (АХ), внезапна сърдечна смърт и фатален сърдечносъдов инцидент.

Превенцията на ССЗ, чрез понижение на LDL холестерола (LDL-C) със статини, е стратегия с доказана ефективност. Броят на проучванията, които доказват ползите от статини за първична и вторична профилактика е огромен. Интензивната статинова терапия (например rosuvastatin 40 mg в проучването IBIS-4*) е с по-висока ефективност при регресията на атеросклеротичната плака.

Възможностите за превенция на ССЗ чрез повишение на стойностите на HDL холестерола засега са противоречиви. Реултатите от няколко генетични и рандомизирани клинични проучвания през 2014 година са отрицателни.

Повишава се интересът към увеличените нива на триглицеридите (ТГ) като сърдечносъдов рисков фактор, като вероятно стойностите на ТГ след нахранване имат поне такава или дори по-висока предиктивна стойност от ТГ на гладно.

Статините остават най-ефективните антилипемични медикаменти за превенция на ССЗ, но при хора с непоносимост към статини или при тези, които не могат да достигнат таргетните стойности на LDL-С, въпреки максимално поносимата доза на статин, са необходими допълнителни липидопонижаващи средства.

В края на 2014 година бяха съобщени резултатите от проучването IMPROVE-IT* с 18 114 души след остър коронарен синдром, при които ezetimibe или плацебо се добавят към терапия със simvastatin (4). Проследяването е близо шест години.

Честотата на първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия, коронарна реваскуларизация или инсулт) намалява значително в групата с комбинирана терапия (статин + ezetimibe) в сравнение с контролната група, като понижението съответства на величината на постигната редукция в стойностите на LDL-C.

Обещаващо е развитието и за инхибиторите на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) - няколко моноклонални антитела са в различни етапи на клинично развитие.

Началните резултати са обнадеждаващи - медикаментите са ефективни за понижение на стойностите на LDL-C на фона на максимално поносима доза терапия със статин и са безопасни.

Резултатите от няколко големи рандомизирани клинични фаза III проучвания с evolocumab и alirocumab бяха съобщени през 2014 година. В момента се провеждат клинични изпитвания, които оценяват дългосрочната безопасност и ефикасност за превенция на сърдечносъдови инциденти.

По отношение на АХ през 2014 година с особен интерес бяха посрещнати данните от проучването SYMPLICITY HTN-3* при пациенти с резистентна АХ, които показаха че реналната симпатикова денервация не води до съществено понижение на систолното АН шест месеца след процедурата в сравнение с контролна група, в която е проведена „фалшива“ процедура (sham control) (5).

Тъй като тези резултати противоречат на данните от клинични регистри, със сигурност ще бъдат необходими допълнителни изследвания за изясняване на проблема.

Остър коронарен синдром (ОКС)

Използването на копептин, съвместно с високочувствителен тропонин (hsTn), дава възможност за по-бързо отхвърляне на диагнозата ОКС при пациенти, които се представят с гръдна болка, в сравнение с използването единствено на hsTn. Комбинираният метод е ефективен и ценово, защото спестява ненужни изследвания и скъсява болничния престой (6).

Допълнителен анализ от проучването PLATO* показа, че ticagrelor превъзхожда clopidogrel за редукция на сърдечносъдовите инциденти и общата смъртност, независимо от това дали е проведена или не коронарна реваскуларизация (7).

Също така профилът на ефикасност и безопасност на ticagrelor в PLATO е еднакъв при мъжете и жените. Значителното понижение на смъртността, свързано с прием на тикагрелор, не се обяснява напълно с инхибирането на P2Y12 рецептора.

Съществуват доказателства, че ticagrelor инхибира обратното захващане на аденозин от червените кръвни клетки, с което се обясняват плейотропните ефекти на медикамента (например вазодилатация и ограничаване на големината на инфаркта).

В ATLANTIC* степента на реперфузия не се повлиява в зависимост от това дали ticagrelor е приложен в линейката или след хоспитализация, но тромбозата в стента намалява в групата с доболнично приложение на антиагреганта (8).

Различни проучвания изследват оптималната продължителност на двойна антиагрегантна терапия след ОКС, като за момента няма промяна в действащите препоръки - приложение на два антиагреганта в рамките на една година след ОКС (9).

Коронарни интервенции

Петгодишните резултати от проучването SYNTAX* бяха пубуликувани през януари 2014 година, последвани от поредица от допълнителни анализи. В групата с непротектиран ствол на лявата коронарна артерия не се отчитат разлики в честотата на значими нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) при равнение между аорто-коронарен байпас операция (CABG) и перкутанни коронарни интервенции (РСI) (10).

Пациентите след РСI имат по-нисък риск за инсулт, но по-висок риск за повторна интервенция в сравнение с тези след CABG. В случаите с триклонова коронарна болест, CABG е предпочитаното решение при умерено висок и висок SYNTAX точков сбор (>22), въпреки че РСI може да се обсъди, когато SYNTAX score е нисък (0-22).

Проучването FAME-2* показа, че ръководената чрез измерване на фракционния резерв на кръвотока (FFR) РСI намалява комбинираната честота на обща смъртност, миокарден инфакт и спешна реваскуларизация с 61% в сравнение с медикаментозната терапия (11).

Докато ролята на FFR при плановите интервенции е отдавна известна, то при ОКС използването на FFR до скоро не беше оценявано. В проучването FAMOUS-NSTEMI, FFR-ръководената ангиография при болни с остър миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента (NSTEMI) променя първоначалната стратегия при около 20% от изследваните и води до значително по-голям процент пациенти, оставени на консервативно поведение, в сравнение със стандартната коронарна ангиография (12).

Данни от регистърa SCAAR показват, че при пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) използването на по-нова генерация медикамент-излъчващи стентове (DES) е свързано с по-нисък риск за ранна или късна тромбоза в стента в сравнение с обикновените метални стентове (BMS) (13).

Няколко проучвания през 2014 година (PRAMI и CvLPRIT*) доказаха че пълната реваскуларизация при пациенти със STEMI е с предимства по отношение на честотата на МАСЕ при проследяване в сравнение с реваскуларизацията само на таргетния съд.

Продължителността на прием на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) също бе обект на изследване през 2014. Изпитването DAPT* рандомизира близо 10 000 участници с проведена РСI и прием на ДААТ за една година на допълнителни 18 месеца прием на ДААТ или на монотерапия с ацетил салицилова киселина (ASA).

Установено бе, че честотата на стент-тромбоза значително намалява на фона на продължителна ДААТ, за сметка на повишена честота на кървене. Сърдечносъдовата смъртност не се повлиява съществено, докато общата смъртност е по-висока на фона на продължителна ДААТ, макар и с гранична статистическа значимост.

Новата генерация DES доказват своите предимства пред по-старата генерация DES в няколко проучвания, сравняващи ENDEAVOR (zotarolimus-излъчващ стент) със CYPHER (sirolimus-излъчващ стент) и XIENCE (everolimus-излъчващ стент) със CYPHER (14).

Сърдечна недостатъчност (СН)

Най-съществените новини в областта на СН през 2014 идват от проучването PARADIGM HF*, където LCZ696 (valsartan, комбиниран с неприлизинов инхибитор sacubitril; първият по рода си ангиотензин-рецепторен неприлизинов инхибитор) се оказва по-добър от enalapril за редукция на смъртността и заболеваемостта при пациенти със СН и редуцирана фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) (15).

В проучването са включени 8 442 участници. Първичната крайна цел е сърдечносъдова смъртност или хоспитализация по повод СН. PARADIGM е спряно преждевременно, поради убедителните ползи за LCZ696 - в сравнение с enаlapril, новият медикамент намалява честотата на първичната крайна цел с 20% и на общата смъртност с 16%. Медикаментът е с добра поносимост и не се наблюдава повишаване на честотата на ангиоедем.

На базата на тези резултати, LCZ696 се превърна в първия медикамент, който показва превъзходство пред enalapril в тази популация и вероятно символизира края на една ера в лечението на хроничната СН при редуцирана ФИ на ЛК. Предстои одобрение на LCZ696, както и реимбурсация на медикамента.

Друго съществено проучване в областта на СН - CONFIRM-HF* потвърждава положителните ефекти на интравенозното желязо върху симптомите, функционалния капацитет и качеството на живот, както и за понижение на риска за хоспитализации по повод влошаване на проявите на СН при болни със СН и понижена ФИ, с или без анемичен синдром (16). Проучването, обаче, е прекалено малко, за да покаже ефект върху смъртността.

Дългогодишното (5.6 години) проследяване от MADIT-CRT* показва, че комбинирането на сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT) с кардиовертер-дефибрилатор (ICD) - CRT-D води до понижение на общата мъртност с 41% в сравнение със самостоятелното имплантиране на ICD, но само при пациентите с ляв бедрен блок (ЛББ).

При СН със запазена ФИ на ЛК (СНЗФИ) 2014 година ни срещна с поредното разочарование - след като беше доказано, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) нямат предимство при това състояние.

Spironolactone в проучването TOPCAT* също не успя да пов-лияе положително върху комбинираната честота на сърдечносъдова смъртност и хоспитализации по повод СН (17).

Няколко аспекта от това проучване заслужават повече внимание: spironolactonе намалява съществено хоспитализациите по повод СН, но увеличава риска за влошаване на бъбречната функция и появата на хиперкалиемия.

Освен това, съществува много съществена разлика между участниците в проучването от Русия и Грузия, и тези от Северна Америка - първите са с много по-ниска честота на крайни цели и при тях spironolactone не води до подобрение в прогнозата, докато при вторите медикаментът значително понижава честотата на комбинираната първична крайна цел в сравнение с плацебо.

Клапни заболявания

Данни от различни регистри показват, че преживяемостта след транскатетърно аортно клапно имплантиране (ТАVI) се подобрява с времето и натрупването на повече опит. Честотата на усложненията като парапротезна инсуфициенция и инсулт намаляват значително (18).

Завърши първото проучване - CHOICE*, което сравнява балонно-разтваряните ТАVI с клапите със самостоятелно разгъване. Успешното имплантиране на транскатетърните протези е по-често при използването на балонно разгъване, поради по-ниската честота на остатъчна аортна инсуфициенция и по-рядката необходимост от имплантиране на >1 клапи (19).

Периферни съдове

При хора с асимптомни каротидни стенози, данните от няколко регистъра и мета-анализа показват, че провеждането на каротидна ендартеректомия (СЕА) или на каротидно стентиране (CAS) няма предимство пред оптималната медикаментозна терапия, освен в случаите със стенози >90% (20).

Дебатът осносно най-подходящия метод за интервенция - СЕА или CAS - продължава. Данни от няколко проучвания с дългосрочно проследяване показват сходни резултати от двете процедури, като на преден план и в двата случая излиза опитът на лекаря (20).

Резултатите от проучвания с интервенции върху бъбречните артерии през 2014 са разочароващи. CORAL* е най-голямото до момента клинично изследване за ефективността на ангиопластиката при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии - процедурата не е от полза за контролиране на АН или превенция на прогресията на бъбречната дисфункция в сравнение с медикаментозната терапия (21).

Допълнително разочарование идва от проучването SIMPLICITY-HTN 3, за което стана дума по-горе, по отношение на ефективността на реналната симпатикова денервация за повлияване на резистентната на лечение АХ.

При пациенти с периферна артериална болест (ПАБ), данни от регистри и мета-анализи доказаха ползите от приложението на статини, както и от редовната физическа активност (20).

През 2014 беше публикувано и ръководството на Европейското кардиологично дружество за поведение при болести на аортата (22), в което се препоръчва провеждане на скрининг за аневризма на коремната аорта (ААА).

Лошата прогноза при руптура на ААА (смъртност >60-70%) и отличната преживяемост при планова интервенция за ААА (>95%), комбинирани с дългия асимптомен период, предоставят добра възможност за ранно диагностициране и профилактична интервенция върху ААА чрез масов скрининг.

На масов (популационен) скрининг подлежат всички мъже на възраст над 65 години, пушачите и лицата с фамилна анамнеза за ААА. Скрининг може да се обсъди и при жени над 65-годишна възраст, които са настоящи или бивши пушачи, но не се препоръчва за жени, които не пушат или нямат фамилна анамнеза за ААА.

При липса на програма за масов скрининг, може да се проведе опортюнистичен скрининг за установяване на ААА. Той включва използване на ултразвук за оценка на размерите на коремната аорта при липса на специфично планирано абдоминално изследване.

Най-подходящата ситуация за кардиолога е скриниг за ААА при провеждане на ехокардиография, тъй като трансторакалният трансдюсер може успешно да се използва за изобразяване на коремната аорта.

* Акроними на клинични проучвания:

IBIS-4 - Integrated Biomarkers and Imaging Study

IMPROVE-IT - IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial SYMPLICITY-HTN - Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension

PLATO - Platelet Inhibition and Patient Outcomes

ATLANTIC - Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery

SYNTAX - Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery

FAME 2 - Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2

PRAMI - Randomized Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction

CvLPRIT - Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy BeyondOneYear After Drug-eluting CoronaryStent Procedures

PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

CONFIRM-HF - Ferric CarboxymaltOse evaluatioN on perFormance in patients with IRon deficiency in coMbination with chronic Heart Failure

MADIT-CRT - Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy

TOPCAT - Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist

CHOICE - Comparison of Transcatheter Heart Valves in High Risk Patients With Severe Aortic Stenosis: Medtronic CoreValve vs Edwards SAPIEN XT

CORAL - Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions

Използвани източници:

1. Eckel R., Jakicic J., Ard J. et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-S99 http://circ.ahajournals.org/content/129/25_suppl_2/S76.full

2. Perk J., DeBacker G., Gohlke H. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2012;33:1635-1701 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf

3. De Backer G., Kastelein J., Landmesser U. The year in cardiology 2014: prevention. Eur Heart J First published online: 3 January 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/01/eurheartj.ehu482

4. Connor C., IMPROVE-IT trial. In Presented in the Late-breaking clinical trials session at the AHA Scientific Sessions 2014, 17 November 2014, Chicago, IL, USA www.medscape.com/viewarticle/835030

5. Bhatt D., Kandzari D., O’Neill W. et al. for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393-1401 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1402670

6. Mockel M., Searle J., Hamm C. et al. Early discharge using single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected acute coronary syndrome (ACS): a randomized, controlled clinical process study. Eur Heart J 2014 First published online: 30 April 2014 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/04/30/eurheartj.ehu178

7. Lindholm D., Varenhorst C., Cannon C. et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J 2014;35:

2083-2093 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4132637/

8. Montalescot G., van `t Hof A., Lapostolle F. et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. NEJM, 2014 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1407024

9. Van deWerf F., Crea F. The year in cardiology 2014: acute coronary syndromes. Eur Heart J First published online: 3 January 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/01/eurheartj.ehu488

10. Morice M., Serruys P., Kappetein A. et al. Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial. Circulation 2014;129:2388-2394 http://circ.ahajournals.org/content/129/23/2388.long

11. De Bruyne B., Fearon W., Pijls N. et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014; 371:1208-1217 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408758

12. Layland J., Oldroyd K., Curzen N. et al. on behalf of the FAMOUS-NSTEMI investigators. Fractional flow reserve vs. angiography in guiding management to optimize outcomes in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS-NSTEMI randomized trial. Eur Heart J First published online: 1 September 2014 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/25/eurheartj.ehu338

13. Sarno G., Lagerqvist B., Nilsson J. еt al. Stent thrombosis in new-generation drug-eluting stents in patients with STEMI undergoing primary PCI: a report from SCAAR. J Am Coll Cardiol 2014;64:16-24 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1886822

14. Iqbal J., Serruys P., Albuquerque F. et al. The year in cardiology 2014: coronary intervention. Eur Heart J First published online: 3 January 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/01/eurheartj.ehu487

15. McMurray J., Packer М., Desai А. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409077 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409077?query=OF#t=abstract

16. Ponikowski P., van Veldhuisen D., Comin-Colet J. et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu385 http://ehj.prod-oup.highwire.org/content/ehj/early/2014/11/20/eurheartj.ehu385.full.pdf

17. Pitt B., Pfeffer M, Assmann S. et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction.N Engl J Med 2014;370:1383-1392 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1313731

18. Pierard L., Vahanian A. The year in cardiology 2014: valvular heart disease. Eur Heart J First published online: 3 January 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/01/eurheartj.ehu502

19. Abdel-Wahab M., Mehilli J., Frerker C., et al, CHOICE Investigators. Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1503-1514 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1854355

20. Aboyans V., Brodmann M., Carlo M. et al. The year in cardiology 2014: peripheral circulation. Eur Heart J First published online: 3 January 2015 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/01/eurheartj.ehu515

21. Cooper C., Murphy T., Cutlip D. et al. CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310753#t=articleBackground

22. Erbel R., Aboyans V., Bossone E. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehu281 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/28/eurheartj.ehu281