Преглед на възможностите за лечение на алергичния ринит



01/02/2015

Нови терапевтични алгоритми за лечение на алергичен ринит (АР), изработени от консенсусен панел от водещи специалисти в областта, въз основа на тежестта и епизодичността на симптомите, и на базата на иновативни форми на интраназалните кортикостероиди, нови медикаменти и стратегии за подобряване на комплайънса на пациентите, бяха публикувани в списание Asthma and Allergy Proceedings (1).

Най-честите, нарушаващи качеството на живот, симптоми на АР са назална конгестия, ринорея и синдром на задно носно стичане (postnasal drip), които заедно с проблемите със съня, главоболието и промяната в настроението, водят до ограничаване на дневните активности, умора и дневна сънливост, нарушават когнитивните и обучителни способности и причиняват емоционални и поведенчески затруднения.

Допълнително, за АР е характерна висока коморбидност като бронхиална астма (БА), синуит и алергичен конюнктивит, като повече от една трета от пациентите с АР страдат и от БА, и обратно - почти всички болни с алергична астма имат също и назални алергии. Други чести придружаващи състояния са оталгия, мигрена, гасроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и парене зад гръдната кост.

Съвременното лечение на АР започва в началото на миналия век с откриването на имунотерапията, която остава централен компонент на терапевтичния план и в наши дни.

Хронологично, фармакологичните възможности за повлияване на АР преминават от перорални деконгестанти и перорални антихистамини, през интраназалните антихистамини (ИНА) и пероралните кортикостероиди (КС), до съвременните интраназални деконгестанти и интраназални КС (ИКС), мастоцитни стабилизатори, антилевкотриени и готови комбинации ИНА/ИКС.

Аерозолните и не-аерозолни ИКС и до днес остават крайъгълен камък в лечението на АР. В средата на 90-те години на миналия век, сухите аерозолни форми на ИКС с chlorofluorocarbon (CFC) са изтеглени от пазара в съответствие с Монреалския протокол за озоноразрушаващите вещества*. Във връзка с това се търсят нови варианти и през 2012 година се появяват не-аерозолните форми на ИКС, съдържащи hydrofluoroalkane (HFA).

Допълнително, комбинираните интраназални продукти, съдържащи антихистамини и кортикостероиди (ИНА/ИКС), са одобрени през 2012 и са още едно съвременно терапевтично решение.

Въпреки голямото негативно влияние, което АР оказва върху качеството на живот, често състоянието и нуждата от адекватно лечение се подценяват и така, дори при правилно поставена диагноза, терапията често е неефективна.

Почти половината от болните смятат, че заболяването им не е оптимално контролирано, без значение от тежестта на АР, със съответните значителни социални и икономически последствия.

Така, необходимостта от идентифициране на най-подходящите терапевтични възможности, които да индивидуализират лечението и да осигурят комплайънса на пациентите, е довела до търсенето на нови медикаменти и подходи с потенциал да променят значимо лечението чрез преоценка на терапевтичните алгоритми и включването им в съществуващите парадигми.

Кратка история на интраназалните кортикостероиди

ИКС са ефективни за облекчаване на назалните симптоми на АР като повлияват късния алергичен отговор. Те действат чрез свързване с глюкокортикоидния рецептор, който след това се премества в ядрото и променя генната транскрипция, включително модулира някои свързани с имунните отговори гени.

КС инхибират Т-клетъчната активация и намаляват продукцията на редица инфламаторни цитокини като интерлевкин (IL)-2, IL-4 и IL-5. Допълнително, те водят до инхибиране на локалния имуноглобулин Е (IgE) и гранулоцитните нива в мукозата, потискат съдовата пропускливост и намаляват кръвотока.

Първите интраназални кортикостероидни спрейове - cortisol и prednisone, се използват за лечение на АР от средата на 50-те години на миналия век, но придобиват най-голяма актуалност в края на 60-те и началото на 70-те години с навлизането на интраназалните dexamethasone и beclomethasone, последвани от flunisolide и много други медикаменти.

До средата на 90-те години, топикалните назални медикаменти са на разположение във водни и CFC „сухи” аерозолни форми. През 1996 година съдържащите CFC са изтеглени от пазара в развитите страни и са заменени с алтернативните (HFA) сухи аерозоли.

Друга съвременна терапевтична възможност е комбинацията ИНА/ИКС, одобрена през 2012, включваща azelastine hydrochloride и fluticasone propionate във воден разтвор/суспензия, която има добър профил на ефикасност и безопасност за лечение както на сезонен (САР), така и на персистиращ (ПАР) алергичен ринит - постига по-добър и бърз контрол на всички симптоми в сравнение с монотерапията с всеки от двата медикамента.

Терапевтичен алгоритъм за фармакотерапия на АР

Последните препоръки на ARIA от 2010 година** (2) са в основата на терапевтичните алгоритми за лечение на АР. Според авторите на тези препоръки, лечението на АР се осъществява в зависимост от оплакванията на пациента (3). Но със създаването на нови медикаменти и лекарствени форми има нужда от периодични ревизии на указанията и допълнителни проучвания.

Така например, липсват директни изследвания, сравняващи водните и аерозолните форми на ИКС, по отношение на ефикасност и комплайънс (придържане към лечението) и те са обединени в групата „интраназни кортикостероиди”.

Има някои промени и в класифицирането на АР - вместо интермитентен и персистиращ АР се използват термините „епизодични” и „неепизодични” симптоми:

- неепизодични - наличие на дневни симптоми (като при ПАР със сенсибилизация към целогодишни алергени) или когато дневните симптоми се очаква да персистират за дълъг период от време (при САР)

- епизодични - остри симптоми, появяващи се по-рядко

Това определение осигурява адекватното лечение на пациентите със САР с продължителни симптоми на АР (=/>3 седмици). Неепизодичният АР се определя като наличие на симптоматика >3 дни седмично за обща продължителност >3 седмици.

Според тежестта АР се разделя на лек - без нарушение на съня, на дневната активност или други притеснителни симптоми и умерен/тежък АР - наличие на други обезпокоителни симптоми и/или нарушаващ качеството на живот.

Според ревизирания терапевтичен алгоритъм, при всички пациенти се препоръчва намаляване на експозицията на съответните алергени и влизат в съображение промивките с физиологичен разтвор.

Интраназалното приложение на медикаментите се предпочита при всички фенотипи на АР, а при липса на отговор на терапията, е важно да се оцени придържането към лечението.

Оценката на ефекта от лечението трябва да включва субективното усещане на болния за контрола на заболяването, включително назоокуларните симптоми, нарушение на съня, коморбидност, странични ефекти и поносимост на медикаментите.

Качеството на живот може да бъде измерено чрез 28-те въпроса на RQLQ***, които включват информация за ограничаване на активността, проблеми със съня, назални симптоми, не-назални/очни симптоми, практически проблеми и емоционални нарушения.

Адекватното придържане към фармакотерапията е друг важен компонент на лечението, което се затруднява от редица фактори като естествена вариабилност на честотата и тежестта на симптомите, опасения за странични ефекти, поносимост и цена на медикаментите и може да бъде подобрено чрез съобразяване с индивидуалните предпочитания на пациента при избора на интраназално устройство и обучение за правилната му употреба.

Алерген-специфична имунотерапия (AСИТ)

АСИТ има дълга история, с начало през 1911 година, с опитите на Noon и Freeman за хипосенсибилизация с екстракт от тревен полен и последващите модификации с цел подобряване на ефикасността и поносимостта, а с развитието на рекомбинантните технологии започва производството и на синтетични епитопи и рекомбинантни алергени.

Субкутанната имунотерапия (СКИТ) намалява сезонното повишаване на специфични IgE, неспецифичната бронхиална хиперреактивноат, бронхиалния отговор към инхалаторни алергени и къснофазовия отговор след кожна или назална мукозна провокация.

Към момента се смята, че СКИТ може да модифицира хода на заболяването и да забави или профилактира развитието на нови сенсибилизации, като продължава да осигурява протекция и след преустановяване на имунотерапията, което го прави единственото потециално болест-модифициращо лечение за пациентите с АР.

Сублингвалното приложение на имунотерапия (СЛИТ) е с подобен ефект за промяна на хода на заболяването и осигуряване на дългосрочни ползи (ЕП).

* Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer http://ozone.unep.org/Publications/MP_Handbook/MP-Handbook-2012.pdf

** Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) www.whiar.org

*** Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) www.qoltech.co.uk/rqlq.html

За допълнителна информация:

Попова Д, Попов Т. Алергичен ринит. МД, секция МД България, 2014, бр. 4/юли www.spisaniemd.bg

Актуални препоръки за диагностика и лечение на ринита. МД 2014, бр. 1/февруари

Използвани източници:

1. Hoyte F., Meltzer E., Ostrom NK. et al. Recommendations for the pharmacologic management of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2014;35 Suppl 1:S20-27. doi: 10.2500/aap.2014.35.3761 www.ingentaconnect.com/search/article?option1=tka&value1=Recommendations+for+the+pharmacologic+management+of+allergic+rhinitis.&pageSize=10&index=1

2. Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010, 126 (3): 466-476 www.whiar.org/docs/ARIAReport_2010.pdf

3. Кратък преглед на ревизираните указания наARIA за медикаментозно лечение на алергичния ринит. МД 2014, бр. 1/февруари www.spisaniemd.bg