Обструктивна сънна апнея – ново ръководство



01/02/2015

Първа линия на терапия за всички пациенти с обструктивна сънна апнея (ОСА) е приложението на позитивно налягане в дихателните пътища (PAP - positive airway pressure), а редукцията на тегло е много съществен съпътстващ терапевтичен фактор при наличие на затлъстяване, според новото ръководство на Американския лекарски колеж* за поведение при пациенти с ОСА, публикувано в Annals of Internal Medicine (1, 2).

Алтернатива на РАР трябва да бъде приложението на устройства за поддържане на долната челюст (MAD - mandibular advancement devices), докато хирургичните методи и фармакологичната терапия, поради липса на достатъчно доказателства, не се препоръчват за болни с ОСА.

ОСА е хронично заболяване, което, ако не се разпознае и лекува, се отразява неблагоприятно върху настроението, паметта, всекидневните дейности поради сънливостта и умората, а също и върху честотата и възможностите за терапевтичен отговор на сърдечносъдовите заболявания.

Заболеваемостта нараства съществено, което се дължи както на епидемията от затлъстяване, така и на повишената степен на познание от страна на лекарите, което увеличава диагностицирането на ОСА. Това изисква в лечението на ОСА и проследяването на тези пациенти да се включат освен специалистите по съня и общопрактикуващите лекари.

Като хронично състояние, ОСА изисква дългосрочна, често доживотна, терапия. Затова поведението не се ограничава до разпознаването на това нарушение в съня, поставянето на диагнозата и иницииране на терапия с РАР, а налага продължително наблюдение, което да стимулира придържането към терапията и съответно да доведе до подобряване на прогнозата.

Въпреки общоизвестните ползи от РАР, придържането към това лечение остава проблем. Много от пациентите преустановяват терапията или я използват само интермитентно. Това води и до използване алтернативни методи на лечение, повечето от които са с много ниска ефективност, а някои от тях могат да бъдат и вредни.

ОСА и затлъстяване

Според новото ръководство, всички болни с ОСА и наднормено тегло или затлъстяване трябва да редуцират теглото си. Наднорменото тегло е рисков фактор за ОСА, както и за редица метаболитни и сърдечносъдови заболявания. Намаляването на телесната маса е свързано с многобройни ползи, между които е и подобряването на качеството на съня и намаляване на тежестта на ОСА.

В някои случаи, особено при леко изразена форма на ОСА, дори самостоятелната редукция на тегло може да е достатъчна, за да се нормализира индексът апнея-хипопнея (AHI)** - белег за тежестта на ОСА, с нормални стойности <5 събития на час.

В останалите случаи ОСА персистира, въпреки редукцията на тегло, но прилаганото налягане при РАР може да се понижи, което от своя страна подобрява поносимостта и придържането към терапията.

Важно е да се подчертае: въпреки че затлъстяването е една от основните характеристики на ОСА, не бива да се приема, че само хората с наднормено тегло могат да страдат от това заболяване.

ОСА може да се наблюдава и на фона на нормално телесно тегло. Затова затлъстяването не бива да се използва като абсолютен критерий за поставяне на диагнозата ОСА, тъй като съществува риск една част от страдащите от заболяването да бъде пропусната.

Освен това, редукцията на тегло може да не е достатъчна, за да се елиминира ОСА, особено тогава, когато изходното телесно тегло е значително повишено. В повечето случаи пациентите трябва да се насърчават да отслабват едновременно с приложението на друг метод на лечение.

В подкрепа на това е фактът, че след хирургична редукция на тегло ОСА персистира при по-голяма част от изследваните лица (и то обикновено в умерено тежка или тежка форма), въпреки значителното намаление на килограмите.

Терапия на първи избор

Продължителната терапия с РАР се препоръчва като средство на първи избор при пациентите, диагностицирани с ОСА. Методът е ефективна за намаляване на AHI, подобряване на продължителността и качеството на съня и облекчаване на нощната хипоксия и фрагментацията на съня. Въпреки това РАР не подобрява качеството на живот, вероятно поради неудобствата, свързани със самото му приложение.

В ръководството са разгледани и сравнени различни начини за приложение на РАР - продължително (СРАР), автоматично (АРАР) или на две нива (ВIРАР), както и РАР със или без допълнителни опции, увеличаващи комфорта, като овлажняване чрез затопляне, модификация на налягането, облекчаване при издишване и др.

Към момента няма данни за предимството на един над друг метод за приложение на РАР по отношение на подобряване на ефикасността или на комплайънса.

РАР терапията многократно е доказала своето предимство за намаление на АНI пред други видове лечение на ОСА. Въпреки това решенията не бива да бъдат догматични. Например, за някои пациенти, особено тези с по-леки форми на ОСА, може да е достатъчна позиционната терапия, удължаването на съня или редукцията на тегло.

Хирургичните методи вече не се възприемат като средство на първи избор за лечение на ОСА. Според различните проучвания ползите от този вид терапия варират от 20 до 100%, като дефиницията за успех обикновено не е елиминиране на ОСА (АНI <5 събития на час), а намаление на изходния АНI с 50%, което в много от случаите означава персистиране на ОСА в умерено тежка или тежка форма.

Важно е да се отбележи, че РАР обикновено е по-малко ефективна или са необходими по-високи налягания след проведена хирургия, особено когато има цикатризиране в областта на горните дихателни пътища.

Алтернативна терапия

Използването на МАD (mandibular advancement devices - устройства за поддържане на долната челюст) се препоръчва като алтернатива на терапията с РАР при болни с умерено тежка до тежка форма на ОСА (АНI между 18 и 40 събития на час) при наличие на странични ефекти или непоносимост към РАР, или според личните предпочитания на пациента.

Известно е, че ефективността на РАР е по-висока от тази на МАD, но пациентите често предпочитат използването на МАD вместо на апарат за РАР.

Към момента липсват достатъчно доказателства за това, кои пациенти биха имали по-изразени ползи от MAD. Предполага се, че това са предимно по-млади хора с нормално телесно тегло и леки форми на ОСА. (ЯС)

Основните изводи от ръководството:

- Доказани ползи от редукцията на тегло

- РАР е терапия на първи избор

- MAD е алтернатива на терапията

- Хирургични методи и фармакологични средства не бива да се използват поради недоказаната им ефикасност

* Americam College of Physicians

** AHI e индекс на тежестта на OSA, който комбинира епизодите на апнея и хипопнея. Апнеята се дефинира като епизод с липса на ефективно дишане с минимална продължителност поне 10 секунди, който е свързан с намаление на оксигенацията на кръвта.

Индексът се изчислява като се разделят общият брой епизоди на апнея/хипопнея на часовете сън. AHI се категоризира като: лек (5-15 епизода на час); умерено тежък (15-30 епизода на час) и тежък (>30 епизода на час)

За допълнителна информация (www.spisaniemd.bg):

CPAP при пациенти с обструктивна съннаапнея и метаболитен синдром. МД, бр. 6, ноември 2013

CPAP и профилактика на систолна и диастолна сърдечна дисфункция при ОСА. МД, бр. 6, ноември 2013

Нови указания за диагностика и лечение на обструктивна сънна апнея в детска възраст. МД, бр. 6, декември 2012

Нискокалорична диета при обструктивнасънна апнея. МД, бр. 5, август 2010

Връзка между обструктивната сънна апнея и диабетната ретинопатия. Доктор Д, бр. 2, юни 2009

Сънната апнея - компонент на метаболитния синдром? Доктор Д, бр. 2, юли 2007

Новости за сънната апнея. МД, бр. 5, юни 2007

При пациентите с диабет тип 2 да се мисли и за диагноза обструктивна сънна апнея. МД, бр. 5, юни 2007

Използвани източници:

1. Qaseem A., Holty J., Owens D. et al. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013; 159(7):471-483 http://annals.org/article.aspx?articleid=1742606

2. Qaseem A., Dallas P., Douglas K. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians Ann Intern Med 2014; 161: 210-220 http://annals.org/article.aspx?articleid=1892620