Диуретична терапия при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност: избор на бримков диуретик



01/02/2015

Доц. д-р Катерина Витлиянова, дм, дмн1, проф. д-р Теменуга Донова, дм, дмн2, проф. д-р Константин Рамшев, дм3, д-р Светлин Цонев, дм2

1 II МБАЛ - София, Кардиологична клиника

2 КПВБ Проф. д-р Стоян Киркович, Кардиологична клиника, МУ - София, УМБАЛ Александровска - София

3 Военномедицинска академия - София

За контакти: k.vitlianova@abv.bg*

Цел: Да се изследва ефектът на диуретичната терапия върху функционалния капацитет и показателите на диурезата при проспективно проследяване на пациенти със сърдечна недостатъчност (СН).

Методи: Изследвани са 43 последователни пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН), функционален клас (ФК) III-IV (средна възраст 68.2+/-11.5 години, 51.9% жени). Пациентите са разпределени на случаен принцип на терапия с torasemide 20 mg/дн или furosemide 40 mg/дн. Всички пациенти са изследвани със стандартизиран протокол и проследени за период от шест месеца.

Резултати: Повече от две трети (67.3%) от пациентите на лечение с тораземид са с добра самооценка по отношение на дневната диуреза, спрямо само 36.5% от пациентите на лечение с фуроземид. Tораземид е с по-благоприятен ефект по отношение на количеството диуреза, осигурено с по-нисък брой микции.

Самооценката на нощната диуреза е в полза на групата на терапия с фуроземид (71.4 спрямо 53.2%), въпреки наблюдаваното по-голямо количество и по-ниския брой микции през нощта при пациентите на лечение с тораземид.

Tораземид е по-ефикасен в редукцията на ФК: относителният дял на пациентите, подобрили функционалния си клас с една степен в хода на проследяване, е сигнификантно по-висок в групата с тораземид (52.6%), спрямо тези на лечение с фуроземид (36.8%).

Извод: Приложението на тораземид води до подобряване на функционалния капацитет при пациенти със СН. Тораземид осигурява по-добър профил както на дневната, така и на нощната диуреза при пациенти със СН.

Въведение

Честотата на ХСН в Европа е висока и варира от 0.4 до 2% от общата популация. Бримковите диуретици, furosemide и torasemide са основен елемент на симптоматичната терапия на ХСН и присъстват в съвременните препоръки за лечение на Европейското кардиологично дружество (ESC), Американския колеж по кардиология (ACC) и Американската сърдечна асоциация (AHA) (1).

Ефективността на тораземид, в сравнение с фуроземид, при ХСН е потвърдена в редица двойно слепи проучвания, доказващи редукция на телесното тегло, подобряване на белодробната хемодинамика, диурезата и намаляване на тежестта на ХСН (2, 3).

Известните странични ефекти на тораземид включват установените при останалите препарати от групата на диуретиците, хипокалиемия, симптоми на електролитна и водна загуба, гастроинтестинални нарушения, ретенция на урина и алергични реакции.

Проучването TORIC (Torase-mide in Congestive Heart Failure) демонстрира, че тораземид е не само по-ефективен за подобряване на функционалния клас, но също така за разлика от фуроземид, има отношение към намаляване на смъртността (до 51.5%).

Липсва достатъчно информация за ефектите на тораземид върху качеството на живот при пациенти с ХСН, отвъд благоприятните ефекти върху функционалния капацитет, свързани със социалната адаптация, обусловена от характеристиките на диурезата, анализирана по брой микции и необходимост от спешно уриниране (4, 5).

Целта на настоящото проучване е да се изследват характеристиките на диурезата и ефектът върху функционалния клас на лечението с тораземид спрямо фуроземид при проспективно наблюдение на пациенти с ХСН.

Материал и методи

Проучването е проведено върху 43 последователни пациенти с ХСН ФК III-IV (средна възраст 68.2+/-11.5 години, 51.9 % жени), приети в Отделението по кардиология, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести в УМБАЛ Александровска, за периода 01.05-31.12. 2010.

Диагнозата ХСН е определена при наличие на типични признаци и симптоми (поне един от изброените: повишено венозно налягане, периферни отоци, трети сърдечен тон, белодробен застой при клиничния преглед), рентгенологични данни за белодробен застой и значителен клиничен отговор на провежданата терапия.

Систолната дисфункция е дефинирана при лявокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) </=40%. Пациентите са рандомизирани на терапия с бримков диуретик torasemide (Trifas на Berlin-Chemie) в доза 20 mg/ден или furosemide в доза от една таблетка 40 mg/ден.

Всички пациенти са интервюирани по стандартизиран протокол, включващ събирането на информация за изследваните биологични и демографски фактори, възраст, пол сърдечносъдови рискови фактори, лабораторни изследвания (електролити, креатинин, пикочна киселина), брой хоспитализации в последната година и етиология.

Голяма част от въпросите в стандартизираното интервю са ориентирани към самооценка, количество (ml) и брой микции на диурезата с акцент върху характеристика на показателите през дневния и нощния период. Всички пациенти са проследени в началото и в края на шестмесечния период за оценка на функционалния капацитет.

Статистически анализ

Данните са представени в относителни дялове и средни величини със стандартно отклонение (SD) за категорийните и количествени фактори, съответно. Променливите с разпределение различно от нормалното са представени с медианата и диапазон от стойности. Сравнителният анализ по групи е проведен, чрез приложението на t-тест на Student Fisher, Mann-Whitney U-тест and chi2-тест по целесъобразност. Статистическо ниво на значимост е прието при p</=0.05. Статистическия анализ е проведен със статистическия пакет SPSS, версия 13.0 (SPSS Inc, Chicago).

Резултати

Относителният дял на пациенти с придружаващи заболявания е висок: артериална хипертония (80.8%), исхемична болест на сърцето (57.7%), захарен диабет (11.5%) и сърдечна клапна болест (26.7%), хронична бъбречна недостатъчност (серумен креатинин >134 mcmol/l) 20.8%.

Над половината (67.3%) от пациентите на тораземид са с добра самооценка на количеството на дневната диуреза отнесено към 36.5% от пациентите на фуроземид (p<0.05).

Тораземид осигурява по-високо количество на дневната диуреза при сигнификантно по-малък брой микции (р<0.05). Самооценката на диурезата през нощта е в полза на терапията с фуроземид (71.4 спрямо 53.2%, р<0.05).

Въпреки по-ниската самооценка по отношение на нощната диуреза при пациенти на терапия с тораземид, се установява сигнификантно по-високи количества на диурезата през нощта при значително по-нисък брой микции за тораземид, в сравнение с фуроземид (р<0.05).

Тораземид е по-ефикасен за подобрението на функционалния капациетет в края на периода на проследяване.

Относителният дял на пациенти, подобрили своя ФК клас поне с една степен, е сигнификантно по-висок в групата на лечение с тораземид (52.6%), в сравнение с лекуваните с фуроземид (36.8%) при статистическа значимост на резултата (р<0.05).

Дискусия

Резултатите от проучването подкрепят твърдението, че пациенти с ХСН на терапия с тораземид са с по-ефективна диуреза, в сравнение с пациентите на лечение с фуроземид.

Фуроземид и тораземид са най-често предписваните бримкови диуретици. Те се различават в няколко аспекта: бионаличността на тораземид е между 76 и 96%, докато фуроземид показва значителни интер- и интраиндивидуални вариации в бионаличността, между 10 и 90%.

Чревната резорбция на фуроземид се влияе значително от едновременния прием на храна за разлика от тораземид. В допълнение, тораземид е със значително по-дълъг период на елиминация и следователно с по-дълготрайна активност, в сравнение с фуроземид.

Няколко проучвания анализират дали по-добрия фармакокинетичен профил има отношение към изхода и прогнозата на ХСН, включително и за редукция на честотата и продължителността на хоспитализациите.

Лечението с бримкови диуретици е свързано с известен дискомфорт, поради необходимостта от често уриниране, предвид увеличаване на количеството диуреза. В тази връзка характеристиките на нощната диуреза са определящи за качеството на съня, качеството на живот и психосоматичния профил при хора с ХСН.

Пациентите на тораземид уринират значително по-рядко през нощта при значително по-високо количество на нощната диуреза, в сравнение със случаите на терапия с фуроземид. Високият относителен дял на пациенти с подобрение на ФК в края на периода на проследяване съответства на публикуваните от други автори резулати в тази насока (6, 7).

Обяснение на наблюдавания в нашето проучване ефект на тораземид се крие във фармакокинетичните характеристки на медикамента, показващи значително по-дълъг период на полуживот, съответстващ на по-дълготраен ефект на тораземид, в сравнение с други бримкови диуретици, включително фуроземид (8, 9).

Проучвания in vitro върху тораземид и фуроземид във фармакологични концентрации показват, че тораземид, а не фуроземид инхибират angiotensin II индуцираната вазоконстрикция и съдова пролиферация.

В сравними дози, диуретичният, натриуретичен и хлоруретичен ефект на тораземид е приблизително осем пъти по-висок отколкото този на фуроземид. Тораземид е свързан със значително по-благоприятно действие по отношение на екскрецията на калий, дължаща се вероятно на факта, че тораземид, а не фуроземид инхибира свързването на aldosteron към рецептора му в бъбреците при експерименти с животни.

Алдостерон потенциира миокардната фиброза, загубата на калий и магнезий, симпатикусовата активация, парасимпатиковата инхибиция и барорефлекторна дисфункция.

Антиалдостероновото лечение се препоръчва като допълваща терапия при пациенти с напреднала СН (NYHA клас III-IV). Установеният антиалдостеронов ефект на тораземид вероятно е определящ и за неговата способност да намалява смъртността при пациенти с ХСН (10).

Изводи

Видът на прилагания бримков диуретик модулира показателите на диурезата при пациенти с ХСН. Приложението на тораземид води до значимо подобрение на ФК при пациенти с ХСН.

Диурезата при пациенти с ХСН варира значително, в зависимост от приложението на фуроземид или на тораземид. Ефектът на тораземид при пациенти с ХСН се дължи на осигурения по-добър профил както на дневната, така и на нощната диуреза при пациенти с ХСН и следва да бъде медикамент на избор винаги когато е необходимо приложение на бримков диуретик.

Отчетеният ефект е в тясна връзка с установения по-дълготрен и антиалдостеронов ефект на тораземид, в сравнение с фуроземид, рефлектиращ върху подобрение както на функционалния клас, така и на формирането на предпоставки за по-високо качество на живот на пациенти с ХСН.

Използвани източници:

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012; 33:1787-1847

2. Brater D., Leinfelder J., Anderson S. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic. Clin Pharmacol Ther 1987; 42: 187-192

3. Cosin J., Diez J. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC Study. The Eur J Heart Failure 2002; 4: 507-513

4. Freedland K., Rich M., Skala J. at al. Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure. Psychosom Med 2003; 65:119-128

5. Friedel H., Buckley M. Torazemide. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential. Drugs 1991; 41: 81-103

6. Muller K., Gamba G., Jaquet F., Hess B. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV - efficacy and quality of life. Eur J of Heart Failure 2003; 5: 793-801

7. Murray M., Pharm D., Deer M. et al. Open label randomised trial of torasemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure. Am J Med 2001; 111: 513-519

8. Musselman D., Evans D., Nemeroff C. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:580-592

9. Silver M. Depression and heart failure: An overview of what we know and don’t know Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77 (3): S7-S11

10. Wang W. Chronic administration of aldosteron depresses baroreceptor reflex function in the dog. Hypertension 1994; 24: 571-575