Актуализирани препоръки за първична профилактика на инсулт



01/02/2015

Актуализирани препоръки за първична профилактика на инсулт, разработени от Американската асоциация по сърдечносъдови заболявания и Американската асоциация по инсулт*, бяха публикувания в списание Stroke (1).

Включване на новите антикоагуланти в терапията на предсърдното мъждене (ПМ), редовното проследяване на артериалното налягане (АН) при болните с хипертония в домашни условия, преустановяване на тютюнопушенето, заместително лечение с не-естрогенсъдържащи контрацептиви на жените с мигрена с аура и спазване на здравословен хранителен и двигателен режим са сред ключовите промени в ревизираните указания.

В развитите страни инсултът остава четвъртата водеща причина за смърт. Рискът за инсулт нараства с възрастта - с 9% за година при мъжете и с 10% за година при жените.

Дори инсултът да не е фатален, при близо 25% от болните, преживели мозъчносъдовия инцидент, особено при тези над 65 години, се развива някаква степен на инвалидизация, физическа или когнитивна, и последиците са доживотни.

В над 90% от случаите етиологията е сързана с някои от 10-те водещи модифицируеми рискови фактори за инсулт, което доказва, че първичната превенция на риска може значимо да намали заболеваемостта и смъртността.

Новият документ актуализира данните от последното официално становище на двете асоциации, публикувано през 2011. Целта е препоръките за първична превенция на инсулт да бъдат уеднаквени с тези в кампанията „Life’s Simple” на Американската асоциация по сърдечносъдови заболявания за здравословен живот, предотвратяващ сърдечния риск и заболеваемост.

Една от водещите промени е насочена към лечението на неклапното ПМ. Експертите препоръчват освен warfarin, всички пациенти с нисък риск за кървене и данни за неклапно ПМ, да бъдат профилактирани и с новите антикоагуланти dabigatran, apixaban и rivaroxaban.

Добавени са и няколко нови указания за клинично поведение при артериална хипертония (АХ). Едно от тях е самоконтрол и проследяване на АН в домашни условия от самите болни. Според авторите, благодарение на новите технологии, апаратите за измерване на АН, стават все по-точни и това дава възможност за адекватен мониторинг в извънболнична среда.

Целта на антихипертензивната терапия е систолното АН да се поддържа в стойности под 140 mm Hg, въпреки че някои експерти считат, че при по-възрастните тази граница може да се либерализира, като се приемат и по-високи стойности. Лечението трябва да е индивидуално, съобразено със специфичните характеристики на всеки пациент и да не е насочено към избор на определен медикамент.

Сред другите актуализации са и промените, свързани с мигрената като рисков фактор. Авторите препоръчват жените, страдащи от мигрена с аура, да спрат тютюнопушенето и да използват алтернативно лечение на заместителната терапия с орални контрацептиви, особено на тези, съдържащи естроген.

Част от указанията са насочени към хранителния режим на рисковите групи. Подходящи за тази популация от пациенти са средиземноморският хранителен режим и диетата DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), които включват основно плодове, зеленчуци (богати на калий), нискомаслени млечни продукти и ядки, като се избягват храни, богати на натриев хлорид и на наситени мазнини.

Друга препоръка апелира за намаляване на телесната маса като възможност за понижаване на АН при болни с наднормено тегло (индекс на телесна маса - ИТМ 25-29 kg/m2) и затлъстяване (ИТМ над 30 kg/m2).

Поради наличието на връзка между инсулта и сънната апнея, експертите считат за необходимо провеждането на скрининг за това нарушение чрез снемането на детайлна анамнеза, използването на специализирани въпросници и провеждането на полисомнография при нужда. До момента не е установено доколко, обаче, лечението на сънната апнея намалява ефикасно риска за мозъчносъдов инцидент.

Друга новост в указанията е препоръката за всекидневен прием на ацетилсалицилова киселина (ASA) и статин при всички болни с асимптомна каротидна стеноза, а не както досега само пери- и постоперативния период.

Специално внимание се обръща и на калкулаторите за изчисляване на риска за атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (АССЗ) или инсулт (www.cvriskcalculator.com). Според авторите, всеки един от разработените калкулатори, включително и този на АНА/ACC от 2013 година за изчисляване на 10-годишния пожизнен риск за АССЗ (http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437741.48606.98) има ограничения и не позволява цялостна оценка на риска за инсулт.

Ключови послания:

- Инструментите за оценка на риска са важен елемент от програмата за превенция на инсулта, но резултатите от тях не трябва да ръководят изцяло избора на терапия за даден пациент

- Не всички инсулти са исхемични; при анамнеза за поне двама родственици на болния с хеморагичен инсулт или мозъчна аневризма, клиницистът трябва да проведе неинвазивен скрининг за оценка на мозъчната съдова система

- Минималната физическа натовареност, за която е доказано, че предотвратява вероятността за мозъчносъдов инцидент, е 40 минути дневно, поне три-четири дни седмично

- Статините трябва да бъдат терапия на първи избор за първична превенция на исхемичния инсулт при пациенти с оценен висок 10-годишен риск за възникването на АССЗ

- Лечението на АХ трябва да има за цел да поддържа стойности на АН под 140/90 mm Hg, за да бъде ефективна първичната профилактика на инсулта. Поддържането на нормални стойности на АН е по-важно от избора на определен медикамент

- Има доказателства, че понижаването на систолното АН под 130 mm Hg е по-ефикасно за превенция на инсулта, съпоставено с по-високите стойности

- Редовното проследяване на АН от самия пациент има положителен ефект върху лечението на АХ

- Съществува положителна корелация между степента на затлъстяване и риска за инсулт, независимо от наличието и на други сърдечносъдови рискови фактори. Редуцирането на теглото води до понижаване на АН и на нивата на кръвна глюкоза и значимо намалява вероятността за инсулт в дългосрочен план.

- Болните със захарен диабет (ЗД), особено случаите с допълнителни рискови фактори, трябва да получават преференциално статин и ASA с цел първична профилактика на инсулта. Приложението на ASA при пациенти със ЗД, но с нисък 10-годишен риск за сърдечносъдово заболяване, с цел първична профилактика на инсулта е с неустановена полза. Добавянето на фибрат към терапията със статин също не е от полза за намаляване на риска за инсулт

- При болни с ПМ, антикоагулантът dabigatran се асоциира с по-нисък риск за инсулт и емболични инциденти, съпоставен с warfarin, както и с по-малка вероятност за интракраниално кървене; от друга страна, обаче, dabigatran, корелира с по-висок риск за гастроинтестинални кръвоизливи и може леко да повиши вероятността за миокарден инфаркт

- Антикоагулантът rivaroxaban има сходна ефикасност с warfarin в профилактиката на емболични и мозъчносъдови инциденти, но при по-нисък риск за масивно кървене

- Предимствата на apixaban пред warfarin при болни с ПМ за превенция на инсулта са свързани отново с по-ниския риск за интракраниално кървене

- Икономическите анализи на трите нови антикоагуланта демонстрират благоприятни резултати; техното основно предимство, в сравнение с warfarin, е по-ниският риск за интракраниално кървене

- Новите антикоагуланти са подходящи за пациенти с ПМ скор две и повече точки по скалата CHA2DS2-VASc** (висок риск); изборът на медикамент се определя от индивидуалния риск за кървене, поносимостта, цената и предпочитанията на пациента; при случаите с ПМ и CHA2DS2-VASc скор 0 не трябва да се прилага терапия с антикоагулант или ASA; подобно лечение може да не бъде назначавано и при пациенти със скор 1

- Болните с митрална стеноза и анамнеза за преживян емболичен инцидент, дори и тези със синусов ритъм, трябва да получават антикоагулантно лечение; това лечение е показано и при пациенти с митрална стеноза и тромб в лявото предсърдие

- При пациенти с аортна или митрална биопротеза, приемът на ацетилсалицилова киселина е достатъчен за първична превенция на инсулта

- Болните с асимптомна каротидна стеноза трябва да приемат ASA и статин; каротидната ендартеректомия е показана в случаите на стеноза над 70% и периоперативен риск за фатален изход под 3%; до момента, обаче, не е доказано, че оперативното лечение превъзхожда медикаментозната терапия

- При деца със сърповидноклетъчна анемия определянето на риска за инсулт трябва да започне от двегодишна възраст и да се провежда всяка година с помощта на транскраниална Доплер сонография до навършване на 16 години

- Жените с мигрена с аура трябва да бъдат убеждавани да не пушат и да използват контрацепция, различна от оралните контрацептиви, поради повишения им риск за инсулт

- Хроничните възпалителни заболявания като ревматоиден артрит (РА) трябва да се приемат за рисков фактор за инсулт

- Годишната имунизация срещу грип може да намали вероятността за развитие на инсулт при високорискови популации

- Болните с висок риск за инсулт, включително и тези с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), трябва да приемат ASA в доза 81 mg дневно или 100 mg през ден, но тази препоръка не е валидна за случаи с хронична бъбречна недостатъчност (ХБЗ стадии 4 или 5; изчислена скорост на гломерулна филтрация <30 ml/min/1.73 m2). Приложение на нискодозирана ASA не е показано за първична профилактика на инсулт при пациенти, които имат единствено ЗД или асимптомна периферна съдова болест като рисков фактор. (КД)

* American Heart Association/American Stroke Association (АНА/ASA)

** Скалата CHADS2 включва фактори като застойна сърдечна недостатъчност (1 точка), АХ (1 т.), възраст над 75 години (1 т.), захарен диабет (1 т.), инсулт/транзиторна исхемична атака (ТИА) (2 т.). При сбор от две и повече точки рискът за инсулт се оценява като висок.

Скалата CHA2DS2-VASc е подобна на CHADS2 като включва и допълнителни рискови фактори - женски пол (1 т.), преживян инфаркт или периферна съдова болест (1 т.), възраст 65-74 години (1 т.), над 75 години (2 т.).

Използван източник:

1. Guidelines for the primary prevention of stroke: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, October 2014 http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046.full.pdf+html