Актуализирани препоръки на ААР за диагноза, лечение и превенция на бронхиолита



01/02/2015

Диагнозата на бронхиолита трябва да се базира основно на данните от анамнезата и физикалния преглед - вирусологични, лабораторни и образни изследвания не са показани; рутинното приложение на бронходилататор вече не се препоръчва, достатъчни са поддържащите грижи - кислородотерапия и осигуряване на адекватна хидратация, според последните препоръки на Американската академия по педиатрия (ААР)*, публикувани в списание Pediatrics (1).

Тези препоръки са ревизирана версия на указанията за диагноза и лечение на бронхиолита, разработени от AAP през 2006 година, и се отнасят за децата на възраст между един и 23 месеца.

Бронхиолитът е най-честият повод за хоспитализация сред децата до едногодишна възраст. В новите препоръки се подчертава, че само поддържащите грижи, включващи кислородотерапия и хидратация, се препоръчват при пациентите с това заболяване.

„Бронхиолитът обичaйно се причинява от вирусни инфекции на долните дихателни пътища при кърмачетата,“ според авторите на указанията. „Заболяването се характеризира с остро възпаление, оток и некроза на епителните клетки на малките дихателни пътища и с повишена продукция на мукус. Първоначалните симптоми са ринит и кашлица, които могат да прогресират до диспнея, бронхиална обструкция, влажни хрипове, тираж и/или ноздрено дишане“.

За разлика от указанията от 2006 година, вирусологични изследвания вече не се препоръчват, тъй като множество вируси могат да причиняват бронхиолит. Рутинните образни и лабораторни изследвания също не са необходими и лекарите трябва да поставят диагнозата бронхиолит и да определят тежестта му на базата на данните от анамнезата и физикалния преглед.

AAP вече не препоръчва пробното приложение на бронходилататори, като salbutamol, тъй като наличните до момента данни сочат, че тези медикаменти не променят клиничния ход на бронхиолита.

Обновени са и указанията за приложение на palivizumab с цел превенция на инфекциите с респираторен синцитиален вирус: здравите кърмачета, родени през 29 гестационна седмица или по-късно, не е необходимо да се подлагат на профилактика (2). Децата с хронично белодробно заболяване на недоносеността или с хемодинамично значими сърдечни заболявания трябва да получават palivizumab - максимално пет месечни дози, 15 mg/kg за доза, по време на очаквани периоди на риск за инфекции с респираторния синцитиален вирус (RSV) в обществото - през сезона ноември-април.

Когато лекарите взимат решение за поведение при децата с бронхиолит, те трябва да оценяват рисковите фактори за тежко заболяване - възраст <12 седмици, недоносеност, подлежащо кардиопулмонално заболяване или имунен дефицит. Нито адреналин, нито дихателна физиотерапия са показани при децата с бронхиолит.

Ключовите моменти от препоръките са следните:

По отношение на диагнозата:

1a. Лекарите трябва да диагностицират бронхиолита и да оценяват тежестта на заболяването на базата на данните от анамнезата и физикалния преглед. (силна степен на препоръка)

1b. Необходимо е клиницистите да определят рисковите фактори за тежко заболяване, като възраст <12 седмици, анамнеза за недоносеност, подлежащо кардиопулмонално заболяване или имунен дефицит, когато вземат решения за оценката и терапевтичното поведение при децата с бронхиолит (силна степен на препоръка)

1c. Когато диагнозата бронхиолит е поставена на базата на анамнезата и физикалния преглед, не е показано рутинното извършване на образни или лабораторни изследвания (умерена степен на препоръка)

По отношение на терапията:

2. Лекарите не бива да прилагат salbutamol (наричан albuterol в САЩ) на кърмачетата и децата с диагноза бронхиолит (силна степен на препоръка)

3. Приложението на adrenaline (наричан epinephrine в САЩ) при кърмачетата и децата с диагноза бронхиолит също не е показано (силна степен на препоръка)

4a. Небулизиран хипертоничен разтвор на NaCl не бива да се прилага на кърмачетата, явяващи се с бронхиолит в спешното отделение (силна степен на препоръка)

4b. Клиницистите могат да използват небулизиран хипертоничен разтвор на NaCl при хоспитализираните кърмачета и деца с бронхиолит (ниска степен на препоръка - базирана на рандомизирани клинични проучвания с непоследователни резултати)

5. Системните кортикостероиди не са показани при кърмачетата с бронхиолит при каквито и да било условия (силна степен на препоръка)

6a. Лекарите могат да предпочетат да не прилагат допълнително кислород, ако кислородната сатурация е >90% при кърмачетата и децата с бронхиолит (ниска степен на препоръка)

6b. Клиницистите могат да предпочетат да не провеждат продължително мониториране на кислородната сатурация при тези пациенти (ниска степен на препоръка)

7. Респираторна физотерапия не е показана при кърмачетата и децата с бронхиолит (умерена степен на препоръка)

8. Лекарите не бива да назначават антибактериални средства при тези пациенти, с изключение на случаите със съпътстваща бактериална инфекция или с предположение за такава (силна степен на препоръка)

9. Приложение на течности - интравенозно или чрез назогастрална сонда, е показано при кърмачетата с бронхиолит, които не приемат достатъчно течности през устата (силна степен на препоръка)

По отношение на превенцията:

10a. Лекарите не трябва да прилагат palivizumab при здрави кърмачета, родени след 29 гестационна седмица (силна степен на препоръка)

10b. Приложението на palivizumab по време на първата година от живота е показано при кърмачета с хемодинамично значимо сърдечно заболяване или с хронично белодробно заболяване в резултат на недоносеност (родени преди 32 гестационна седмица, получавали >21% кислород поне през първите 28 дни от живота) (умерена степен на препоръка)

10c. Използват се максимално пет месечни дози (15 mg/kg/доза) palivizumab по време сезона на RSV (ноември-април за умерения климатичен пояс) при кърмачетата, които отговарят на критериите за приложението му (умерена степен на препоръка)

11a. Всички хора трябва да дезинфектират ръцете си преди и след директен контакт с пациенти, след контакт с предмети от директното обкръжение на пациента и след сваляне на ръкавиците (силна степеп на препоръка)

11b. Всички хора трява да използват базирани на алкохол дезинфектанти за почистване на ръцете, когато се грижат за деца с бронхиолит. Ако такива дезинфектанти не са налични, ръцете могат да се измиват с вода и сапун (силна степен на препоръка)

12a. Лекарите трябва да изискват информация за излагането на децата и кърмачетата с бронхиолит на тютюнев дим (умерена степен на препоръка)

12b. Необходимо е клиницистите да съветват родителите и грижещите се за децата с бронхиолит за вредите от експозицията на тютюнев дим и да им препоръчват спиране на тюютнопушенето (силна степен на препоръка)

13. Лекарите трябва да насърчават изключителното кърмене за поне шест месеца, за да се понижи заболеваемостта от респираторни инфекции (умерена степен на препоръка)

14. Медиците трябва да информират персонала и семействата на децата с бронхиолит за базираните на доказателства препоръки за диагнозата, лечението и превенцията на бронхиолита (умерена степен на препоръка).

Новите препоръки за поведение при бронхиолит са базирaни на наличните доказателства

Предлагаме ви със съкращения интервю на д-р Quinonez, завеждащ отделението по педиатрия на болницата в Сан Антонио, САЩ, и член на Medscape Pediatrics Advisory Board, с д-р Ralston, водещ автор на препоръките, завеждащ отделение и преподавател по педиатрия Geisel School of Medicine в Dartmouth, САЩ, за отражението върху клиничната практика на тези нови указания (2). Заб. ред. В САЩ salbutamol е известен под името albuterol. По-надолу в текста е използвано международното име (INN) на медикамента - salbutamol.

Въпрос: Тези препоръки могат лесно да се определят като негативни или неинтервенционални. Указанията от 2006 също не бяха в подкрепа на много често използвани диагностични и терапевтични средства, а тук даже се дава негативен съвет. Каква е целта на комисията?

Отговор: Водещият принцип за AAP е, че препоръките трябва да бъдат базирани на доказателства. Въпреки че целта беше да се обхванат много теми, свързани с бронхиолита, достатъчно данни бяха събрани само за някои въпроси. Информацията за тях беше подчертано негативна. Препоръките са базирани на наличните данни.

Тези препоръки явно обезсърчават използването на образна диагностика или на лабораторни изследвания. Според тях, анамнезата и физикалният преглед трябва първо да се фокусират върху разграничаването на вирусния бронхиолит от други нарушения и след това върху оценка на тежестта на заболяването.

След като не можем да използваме лабораторни или образни изследвания, какъв е най-добрият начин за оценка на тежестта на заболяването?

- Ние отделихме много време на тази тема, защото на колегите им е необходим съвет за това, какво би им помогнало при справянето с бронхиолита. Но данните за определяне на тежестта на заболяването са противоречиви.

Както често се случва в педиатрията, има множество малки проучвания. Поради тази причина, ние смятахме, че няма да можем да определим специфична група от рискови фактори или алгоритъм за оценка на тежестта на заболяването.

Но трябва да се отбележи, че от наличната литература могат да се направят някои изводи. Известно ни е, че колкото по-малък е пациентът, толкова е по-голям рискът за потенциално тежко заболяване. Това не означава, обаче, че при всички малки пациенти бронхиолитът ще е тежък.

Знаем, че бронхиолитът протича по-тежко при недоносените бебета, но при голям процент от тези пациенти симптомите на заболяването не са толкова тежко изразени. Същото важи и за пациентите с други коморбидитети, в частност невромускулни заболявания, които нарушават общия мускулен тонус и способността за откашляне. Бебетата имат нисък мускулен тонус и способността им да кашлят е основният фактор за справяне с бронхиолита.

Означава ли това, че дори и да имахме добър метод за определяне на тежестта на заболяването, това не би означавало непременно, че бихме могли да предложим нещо повече по отношение на терапията?

- За съжаление е така. В препоръките се визират случаите на типичен бронхиолит. В повечето случаи ние изключваме пациентите, които имат нужда от интензивна терапия.

Липсват специфични препоръки за терапевтично поведение при бронхиолит в условията на интензивна терапия, за които да е доказано, че са ефективни. За съжаление, бронхиолитът е разочароващо заболяване за лекарите поради липсата на наистина ефективна терапия.

Според препоръките, вирусологично изследване за респираторен синцитиален вирус е показано само при децата на профилактична терапия с palivizumab и със съмнение за пробив (breakthrough) на заболяването. Целта на изследването е да се определи дали профилактиката трябва да се прекрати, какъвто е случаят при децата с позитивен резултат. Какви са всъщност вредите от провеждането на изследване?

- Налице е очевидна финансова вреда от провеждането на изследване. Много от тестовете се базират на полимеразна верижна реакция (polymerase chain reaction - PCR) и цената им е около $700-$800. Въпросът е - с какво ще помогне тази информация?

Това не означава, че няма определени обстоятелства, при които провеждането на изследване може да бъде обосновано - например при изразено безпокойствие на родителите или при несигурност по отношение на диагнозата. Според мен е важно да се помни, че препоръките са разработени за типичния пациент.

Това ме навежда на мисълта, че в много малък брой случаи е наистина необходимо да знаем кой специфичен вирус е причинителят на вирусните респираторни инфекции, тъй като това не променя по никакъв начин терапевтичното поведение.

Според препоръките, салбутамол, адреналин, кортикостероиди, антибиотици и респираторна физиотерапия не трябва да се използват. Но в клиничната практика (а и според препоръките от 2006 година), много често при децата с бронхиолит се прилага салбутамол, за да се оцени отговорът.

Какво обуславя тази сигнификантна промяна в препоръките по отношение на бронходилататорите? В частност, какво е мнението за кърмачетата с първи епизод на бронхиална обструкция и за тези с атопия или с фамилна анамнеза за астма?

- От проучването Tucson Children’s Respiratory Study знаем, че при 30% oт децата - много голям процент - е налице поне един епизод на бронхиална обструкция до тригодишна възраст. Също така знаем, че по-малко от 10%, вероятно около 5% от децата, развиват астма. Мислим си, че можем да предскажем при кои от тези деца ще се развие астма. Мога да ви кажа, обаче, че не можем.

Няма нищо, което да е от полза, когато виждаме пациента за първи път. Разбира се, фамилната анамнеза за бронхиална обструкция или атопия изглежда е важен и потенциално предиктивен фактор. Дори рецидивиращата бронхиална обструкция не може добре да предскаже кои деца ще отговорят на приложението на бързодействащ бета-2 агонист за незабавно облекчаване. Това е обсъдено в указанията.

Често имаме голяма група от пациенти с бронхиална обструкция и не можем да предскажем кой би отговорил на терапията. Не можем да препоръчаме пробно приложение на бронходилататори - медикаменти, които в клинични проучвания не оказват никакво влияние върху значими показатели като риск за хоспитализация, продължителност на заболяването и продължителност на болничния престой.

Има много данни от научната литература, че бронходилататорите нямат превантивен ефект върху тези негативни показатели. Тези резултати вероятно няма да се променят чрез провеждането на по-нататъшни исследвания. Ако започнем клинично проучване, обаче, бихме изложили голям брой деца на действието на медикамент с редица странични ефекти.

Сигурно е, че по-голямата част от инхалаторно приложените медикаменти при бебетата се отлагат в устата и гърлото и се абсорбрат в системната циркулация. При кърмачетата настъпват раздразнителност, тахикардия и всички странични ефекти на бета-2 адренергичните агонисти, докато само при много малък процент от тях може да има благоприятен ефект от приема на представител на този клас.

В препоръките сме използвали и данни от физиологични проучвания. След усърдна оценка на физиологичния отговор, в частност на кърмачетата, към бронходилататори, се оказва, че само много малък процент от тях отговарят на тези медикаменти, аналогично на възрастните.

Комисията, разработваща препоръките, е стигнала до извода, че вредите от излагането на голяма кохорта пациенти на пробно приложение на бронходилататори далеч надхвърлят потенциалните ползи за цялостната популация.

При по-голямата част от децата с бронхиолит няма полза от приложението на бронходилататори, но това не е валидно за индивидуалния болен. Проблемът е, че ако използваме тези медикаменти при всички пациенти, които оценяваме и лекуваме за появила се за първи път бронхиална обструкция, причиняваме повече вреди, отколкото ползи.

В крайна сметка, би било почти невъзможно да се изработят базирани на доказателства указания за използване на салмутамол при малките деца с вирусно обусловена бронхиална обструкция.

Друга потенциална вреда на бронходилататорите, която не е обсъдена в указанията, е, че поне при болните с астма, те могат да причинят значително нарушение на съотношението вентилация/перфузия (ventilation/perfusion - VQ). При пациент, който не е бил хипоксичен, може да настъпи изкуствено създадена хипоксия и в крайна сметка да се стигне до хоспитализация.

- Има само едно, много малко клинично проучване, оценяващо ефекта на бронходилататорите върху кислородната сатурация. В него не е демонстрирано съществено влияние, въпреки че са настъпили известни десатурации след приложението на салбутамол. Вероятно е обаче използваната доза да е била по-ниска от тази, която се използва в нашето спешно отделение към настоящия момент.

За нас не е необичайно да приемем пациент с бронхиолит, който е получил трикратно салбутамол в дози от 2.5-5 mg. Според мен това нанася значителни вреди. Смятам, че сме заложници на пулс-оскиметрията и причината, поради която по-голямата част от пациентите се хоспитализират, са просто граничните стойности на кислородната сатурация.

Липсват, обаче, убедителни данни в полза на това индивидуално мнение. Не намерихме за уместно да обозначим този подход като вреден в препоръките, които са базирани на доказателства документ.

Използването на продължителна пулс-оксиметрия се обезсърчава в тези нови препоръки. Това вероятно ще се приеме трудно от някои лекари. Бихте ли ни казали каква би била потенциалната вреда?

- Интересен е фактът, че приехме тази технология с отворени ръце, преди да зададем много въпроси за нея. Много ясно е от епидемиологията, че това, до което приложението на пулс-оксиметрията е довело, е повишаване на броя на хоспитализираните пациенти.

Изведнъж започнахме да обръщаме внимание на машината, а не на самия пациент. След началото на широкото приложение на оксиметрия честотата на хоспитализациите се повиши драматично - със 150%.

Не са наблюдавани нито промяна на нозологичните единици, нито внезапно увеличение на смъртността или на тежестта на заболяванията, поради което вероятно е оправдано този ефект да се отдаде на пулс-оксиметъра.

Кратката продължителност на повечето хоспитализации по повод на бронхиолит сочи, че в по-голямата част от случаите става дума за леко или за умерено тежко заболяване; средният болничен престой в САЩ е 2-3 дни.

Бронхиолитът, сам по себе си, не става по-тежък, но ние хоспитализираме повече деца. Този аргумент е трудно да бъде отречен, на базата на епидемиологичните данни, и аз смятам, че именно пулс-оксиметрията е отговорна.

Трябва да се отбележи, че нямаме много данни в подкрепа на общото чувство, че използването на продължителна пулс-оксиметрия води до повече хоспитализации и до удължаване на болничния престой, въпреки че има някои ретроспективни оценки и рандомизирано контролирано проучване, резултатите от които предстои да бъдат публикувани.

Също така сме взели предвид данни, които сочат, че продължителната и интермитентната пулс-оксиметрия са поне еднакво ефективни по отношение на безопасността.

Откакто са разработени препоръките, най-голямата „бомба“ според мен е публикуваното през август 2014 година в JAMA проучване от Schuh и сътр. То не оценява използването на продължителна пулс-оксиметрия, но аз все още го използвам в подкрепа на мнението ми, че пулс-оксиметрията диктува поведението ни при бронхиолит.

В това изпитване изследователите са рандомизирали кърмачетата с бронхиолит в една от две групи: при първата група е поставен пулс-оксиемтър, показващ реалните стойности на кислородната сатурация, а при втората измерванията са били изкуствено повишени с три процента над реалните им стойности.

Тези две кохорти пациенти след това са проследени, за да се определи дали е имало разлика в честотата на хоспитализация. Оказало се, че вероятността за прием в болница е била по-висока при пациентите от първата група, въпреки че клиничният изход е бил един и същ след контролиране за други маркери за тежестта на заболяването.

Тези резултати илюстрират още веднъж, че клиничното състояние на пациента се пренебрегва и вниманието се фокусира върху цифрите. Знаем, че ако клиничната находка не се включи в цялостната оценка на кърмачетата, предиктивната стойност на пулс-оксиметрията е ниска.

Нашата цел при разработване на препоръките беше да внимаваме да не направим небазирано на доказателствата изявление по отношение на терапията. Няма никакви данни в подкрепа на продължителната пулс-оксиметрия. Смятам, че сме приели тази технология и сме я въвели в рутинната си практика, без да има доказателства, че тя е необходима или е от полза.

Нека да сменим темата и да обсъдим хипертоничния разтвор на натриев хлорид. Заключенията от две наскоро проведени проучвания върху използването му в спешното отделение се различават. В съпътстващ коментар се подкрепя приложението на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в спешното отделение.

В разработените от вас указания се насърчава употребата на този разтвор в случаите, в които продължителността на болничния престой може да бъде повече от три дни. Защо?

- Според мен, наличните данни са еднозначни - краткотрайното приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид няма голямо клинично значение. Само в едно проучване е демонстриран ефектът в условията на спешното отделение.

Със сигурност може да се спори за броя на приложените дози или за концентрацията на разтвора, но има много други проучвания, които показват, че използването на една, две или три дози от този разтвор е малко вероятно да повлияе на риска за хоспитализация.

Но проблемът за трайното приложение е много по-труден. През 2013 година в Cochrane е публикуван обзор, който показва, че този подход води до скъсяване на болничния престой с един ден. Този факт е трудно да бъде пренебрегнат.

Проблемът е, че в по-голямата част от включените в този обзор проучвания престоят в болницата е по-продължителен от средния за САЩ. Поради тази причина е трудно да се направи препоръка.

На базата на наличните данни, ние можем да кажем, че хипертоничният разтвор на натриев хлорид може да бъде от полза при бронхиолит, но трябва да се прилага за сравнително дълъг период от време.

Да обсъдим приложението на кислород в домашни условия. В указанията се дискутира този въпрос, но не се правят препоръки. Какво е вашето мнение?

- Това е много интересна тенденция. Някога работех в град в щата Ню Мексико, разположен на висока надморска височина. Там често предоставяхме кислород за приложение при кърмачетата в домашни условия. Тази практика се използва и в други американски градове, разположени на голяма надморска височина. Ние се интересуваме от този феномен.

Но единственото място, където е изучено домашното приложение на кислород на морското равнище, е в Австралия. Затова, приехме, че липсват достатъчно данни, за да се дадат ясни препоръки. Заедно с хипертоничния разтвор на натриев хлорид, това е тема, която изисква по-нататъшни проучвания.

Поколебахме се да дадем препоръки за приложението на кислород в домашни условия и докато със сигурност виждаме предимствата му, смятаме, че е по-важно лекарите да се концентрират върху симптомите на самия пациент, а не върху данните от пулс-оксиметрията.

Нека преминем и към въпроса за хидратацията. В препоръките се казва, че лекарите трябва да прилагат течности чрез назогастрална сонда или интравенозно при кърмачетата с бронхиолит, които не могат да поддържат хидратацията си чрез перорален прием на течности. Много интересен е фактът, че сте включили приложението на течности чрез назогастрална сонда?

- Рандомизирано контролирано проучване, проведено в Австралия, установи, че двата подхода са на практика еквивалентни. Гастроинтестиналният тракт функционира нормално при бронхиолит. Има ограничени литературни данни, че ранното захранване при бронхиолит може да подобри общото състояние, особено при хоспитализираните деца. Поради тази причина сметнахме, че си струва да се спомене.

Другият проблем, на който искахме да обърнем внимание чрез препоръката за интравенозно приложение на течности, е, че бронхиолитът е заболяване, асоциирано със сигнификантен риск за ятрогенна хипонатриемия. Искахме да поставим под въпрос схващането, че интравенозното приложение на течности е безобидна интервениця.

Целта ни беше също да поставим под въпрос идеята да не се използва функциониращ гастроинтестинален тракт. Наличните данни, обаче, са много малко. Въпреки това, със сигурност са налице някои рискове, асоциирани с интравенозното приложение на течности по стандартния начин, използвайки хипотоничен разтвор.

Няма никаква разумна причина да не се използва гастроинтестиналния тракт на пациента. Не сме навлизали в подробности по отношение на интравенозния достъп, неговата цена, трудностите при поставяне на интравенозен катетър при децата, но има научни данни по тези въпроси. Ако имам избор, аз лично предпочитам приложението на течности чрез назогастрална сонда, а не интравенозното, при пациентите с бронхиолит.

Комисията, разработила препоръките, е отделила много време за разглеждане на мерките за контрол върху заболяването, които всички ние можем да предприемем, за да предотвратим разпространението на бронхиолита.

Вероятно лекарите ще бъдат особено заинтересовани от препоръката за palivizumab**. Разбирам, че тя не е разработена изцяло от настоящата комисия, а е допълнение към по-ранни указания за palivizumab. Увеличена е препоръчаната гестационна възраст за неговото приложение и критериите за определяне на подлежащите на профилактика са по-специфични. Изглежда, че много по-малко кърмачета ще получават palivizumab. Защо това е положителна промяна?

- Променените препоръки са много по-ясни, по-лесни за разбиране и базирани на доказателства. Те определят групата кърмачета, при които вероятността за ползи от профилактиката е най-голяма.

Според мен, не трябва да се забравя, че данните от първоначалното проучване с palivizumab сочат, че при високорисковите недоносени новородени рискът за хоспитализация по повод на инфекция с RSV е около 10%. При профилактика с паливизумаб, този риск се понижава до 5% или това означава абсолютна разлика в честотата на хоспитализациите с 5%. По-прецизното селектиране на пациентите, при които е най-вероятно да има ползи от тази профилактика, несъмнено е положителна промяна. (ЗВ)

* American Academy of Pediatrics - AAP

** паливизумаб е хуманизирано моноклонално антитяло, насочено срещу епитоп в A антигенния участък на фузионния протеин на RSV. Произвежда се чрез ДНК рекомбинантна технология. В Европа, включително и в България, е регистриран от фирма AbbVie с търговското име Synagis www.ema.europa.eu/docs/bg_BG/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000257/WC500056908.pdf

www.medicine.bg/public/listovka/6805s.pdf

Използвани източници:

1. Ralston S., Lieberthal A., Meissner H., et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134: e1474-e1502 http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/10/21/peds.2014-2742.full.pdf+html

2. Lieberthal A., Ralston S. New data prompt update to AAP guideline on diagnosis, management of bronchiolitis AAP News 2014; 35 (11):1 http://aapnews.aappublications.org/content/35/11/1.1.full.pdf+html

3. Quinonez R., Ralston L. Bronchiolitis: the rationale behind the new AAP guideline> Medscape Pediatrics 2014 www.medscape.com/viewarticle/834677