Сексуална дисфункция при мъжете с хронично бъбречно заболяване



01/11/2014

Нови данни за честотата, патофизиологията, диагностиката и лечението на сексуалната дисфункция при мъжете с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) бяха публикувани в отделен раздел на специализираната книга Chronic Renal Disease (1).

Сексуалната дисфункция е много по-честа при пациентите с ХБЗ в сравнение с общата популация, като честотата на еректилната дисфункция (EД) нараства с намаляване на гломерулната филтрация. Около 40-50% от пациентите с напреднала уремия и 65-70% от тези на диализа съобщават за сексуална дисфункция, която включва не само нарушения в ерекцията, но също така намалено либидо, промяна в оргазма и разстройства в еякулацията.

Проведен през 2010 година мета-анализ на 50 проучвания при пациенти на хемодиализа и след бъбречна трансплантация показва честота на EД от 70%. Впоследствие, резултатите от мултинационално крос-секционно изследване на 1611 мъже на диализа разкриват, че EД се наблюдава при 83% от пациентите. Предполага се, че реалната честота е по-голяма, но много от случаите остават недиагностицирани.

Патофизиология

Сексуалната дисфункция е мултифакторен проблем, който се свързва с хормонални, съдови, неврогенни и психо-социални причини.

Данните при пациентите с ХБЗ показват, че либидото и потентността намаляват с прогресията на бъбречното увреждане, персистират по време на диализа и се подобряват след трансплантация, което предполага директната роля на уремията или уремичните токсини, които най-вероятно причиняват тестикуларно увреждане и/или нарушение на продукцията на хормони и метаболизма.

Тестикуларната функция е абнормна в условията на уремия, като тестикуларно увреждане и нарушена сперматогенеза се срещат при много от независимите от диализа пациенти с ХБЗ и такива с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), налагаща преминаване на диализа или бъбречна трансплантация (краен стадий на ХБЗ).

Допълнително, при мъжете с ХБЗ са намалени и нивата на тестостерон. При кохортно проучване на 260 мъже на диализа на средна възраст 59 години, само 23% са били с нормални тестостеронови нива.

Остава спорен въпросът дали тестикуларната хипофункция е първичната причина за ниския тестостерон или играят роля и хипоталамусната и/или хипофизната дисфункции. В повечето проучвания при мъже с ХБН, гонадотропините са повишени, но не е ясно дали са достатъчно високи, за да осигурят нормалното хипоталамо-хипофизно функциониране.

При пациентите с ХБЗ се наблюдава често и хиперпролактинемия, най-вероятно в резултат на нарушената регулация на хипофизната секреция на пролактин, като някои медикаменти също могат да доведат до влошаване на проблема. Следователно, както ниският тестостерон, така и високият пролактин се асоциират със сексуалната дисфункция при мъжете - намаленото либидо и EД.

Болните с ХБЗ имат и други рискови фактори, които могат да допринесат за влошаване на ЕД - напреднала възраст, захарен диабет, артериална хипертония (АХ), анемия и невропатия. Някои медикаменти за лечение на АХ, като централно действащите лекарства, бета-блокерите и диуретиците, също могат да предизвикат или да влошат EД.

Допълнително, състояния като депресия, тревожност и проблеми в общуването са също потенциални рискови фактори за сексуална дисфункция.

Диагноза

Диагностицирането на мъжката сексуална дисфункция започва с детайлна медицинска (разграничаване на намаленото либидо и EД от проблеми с еякулацията и оргазма, както и установяване на потенциалните рискови фактори) и психосоциална (депресия, тревожност, алкохолна или друг вид зависимост, проблеми с партньора) анамнеза и обективно изследване.

Според препоръките на Endocrine Society, International Society of Andrology, International Society for the Study of Aging Male, the European Association of Urology, the European Academy of Andrology и American Society of Andrology, нивото на тестостерона трябва да бъде изследвано при пациентите с клинични симптоми като понижено либидо и намалена спонтанна ерекция.

Указанията препоръчват като първоначален диагностичен тест за хипогонадизъм измерването на сутрешния общ тестостерон и повтаряне на измерванията за потвърждаване на диагнозата.

Изследването на свободния тестостерон се препоръчва при мъже, при които общият тестостерон е близко до долната граница, както и при определени групи като случаи със затлъстяване, захарен диабет, нефротичен синдром и провеждащите терапия с кортикостероиди.

Допълнително, при болните с ниски нива на тестостерон може да бъде от полза и изследването на лутеинизиращ хормон (LH), фоликулостимулиращ хормон (FSH) и пролактин.

Лечение на еректилната дисфункция

Промяна в начина на живот. При болните със затлъстяване и ЕД, редукцията на теглото и повишената физическа активност подобряват състоянието при около една трета от случаите. Данните от няколко проучвания показват, че приемът на статини, заедно с промяната в начина на живот водят до подобрение на EД при мъжете.

Инхибитори на фосфодиестераза-5 (PDE5i) са средства на първи избор за медикаментозно лечение на ЕД според препоръките на Американската урологична асоциация, тъй като са ефективни, независимо от етиологията и тежестта на нарушението.

Мета-анализът на 27 проучвания при 6659 мъже показва, че при 57% sildenafil е довел до достатъчна ерекция за осъществяване на полов акт (SEP3) в сравнение с 21% при плацебо, като 83% от тези на sildenafil са постигнали поне една успешна вагинална пенетрация (SEP2) в сравнение с 45% при плацебо групата.

Скорошен системен обзор на шест изследвания при пациенти на диализа и след трансплантация показва, че PDE5i водят до значимо подобряване на сексуалната функция (75-85% срещу 0-28% за плацебо).

Важно е да се отбележи, че въпреки положителното повлияване на симптомите на EД (сигнификантно повишаване на финалния сбор при използването на IIEF*) и сексуалната функция като цяло, липсва подобрение на либидото и желанието за полов акт.

PDE5i действат чрез инхибиране на разграждането на цикличния гуанозин монофосфат (GMP) от PDE5 - ензим в corpora cavernosa на пениса. По време на ерекция, цикличният GMP предизвиква съдова гладкомускулна релаксация, което води до увеличен кръвоток в кавернозните тела. Инхибирането на деградацията на цикличен GMP предизвиква вазодилатация и води до хипотензия, което може да е проблем за пациентите с ХБЗ.

Фармакокинетични проучвания със sildenafil при пациенти на хемодиализа, обаче, не показва увеличаване на интрадиализната хипотензия, когато sildenafil е приеман непосредствено преди диализиране. Единственият наблюдаван нежелан страничен ефект е била по-високата честота на главоболие.

Към момента са налични четири PDE5i - sildenafil, vardenafil, tadalafil и avandafil. Въпреки че sildenafil се метаболизира в черния дроб от цитохром Р450 и се екскретира като активен и неактивен метаболит във фецеса, клирънсът му е намален при пациенти с креатининов клирънс (CrCl)<30 ml/min. При тези болни се препоръчва начална дневна доза от 25 mg.

За vardenafil и avanafil не е необходима корекция на дозата при ХБН, но vardenafil не се препоръчва при пациенти на диализа, а avanafil при креатининов клирънс CrCl <30 ml/min поради липсата на фармакологични данни. При трансплантираните болни, sildenafil и vardenafil не повлияват клинично фармакокинетиката на tacrolimus, cyclosporine или mycophenolate mofetil. (ЕП)

*IIEF - International Index of Erectile Function

Използван източник:

1. Dancik T., No G., Johansen K. Sexual dysfunction in chronic kidney disease. Chronic Renal Disease, Elsevier, October 2014

МД, Брой 6, Ноември 2014