Нови препоръки на GINA за лечение на бронхиална астма



01/11/2014

Глобалната инициатива за астма (GINA)* публикува актуализираните си препоръки за лечение и профилактика на бронхиална астма*, които са базирани на провеждания два пъти годишно преглед на научната литература от международен панел от експерти на Научния комитет на GINA и са първата голяма ревизия на доклада за последните осем години (1).

Основните промени в документа са:

- Нова дефиниция, акцентираща върху хетерогенния характер на заболяването и ключовото значение на вариабилните симптоми и експираторния задух

- Подчертаване на важността на правилното диагностициране, включително при по-особени популации като пациенти, които вече са стартирали контролираща терапия

- Практически насоки за оценка на контрола на симптомите и рисковите фактори за непостигане на оптимални резултати (adverse outcomes)

- По-глобално разбиране на терапията на астмата - от една страна се оценява фундаменталната роля на инхалаторните кортикостероиди (ICS), но от друга се набляга върху индивидуализирането на лечението на базата на модифицируемите рискови фактори и конкретните характеристики, предпочитания и практически умения на пациентите

- Акцент върху максималните ползи от наличните медикаменти чрез оценка на фактори като неправилна употреба на инхалаторното устройство или лош комплайънс, преди преминаване към следващо терапевтично стъпало

- Обучение и изграждане на последователност от мерки за поведение по време на остър пристъп - от ранната реакция на самия пациент чрез писмен план за действие, през различните медицински звена до проследяване на състоянието

- Актуални препоръки за ефективно адаптиране и прилагане на указанията към различните здравни системи (достъпни медикаменти, социално-икономически статус, здравна грамотност, етническа принадлежност)

Две нови глави:

- Поведение при деца </=5 години (първоначално публикувано отделно през 2009). Така, документът вече обхваща диагностиката и терапията на астмата при всички възрастови групи

- Отделен раздел за диагностика на синдрома на припокриване на астма и ХОББ (ACOS)*, който е съвместен документ на GINA и GOLD*

Дефиниция

Бронхиалната астма (БА) е хетерогенно заболяване, което се характеризира с хронично възпаление на дихателните пътища и се определя от анамнеза за вариабилни във времето и по тежест респираторни симптоми като свирене и стягане в гърдите, задух и кашлица и непостоянна бронхиална обструкция (експираторна диспнея).

Диагностициране на пациенти, започнали контролираща терапия

При 25-35% от пациентите с поставена в първичната помощ диагноза БА, тя не се потвърждава. Диагностичният подход при болните, при които вече е стартирано контролиращо лечение, зависи от симптомите и белодробната им функция и може да включва опит за понижаване или повишаване на дозата на медикамента.

Step-down на контролиращата терапия за потвърждаване на диагнозата

Assess (прецени):

- Оценка на настоящото обективно състояние - ниво на контрол и белодробна функция, като при наличие на рискови фактори за екзацербация е необходимо да се осигури наблюдение отблизо на пациента

- Избор на подходящо време - да не се предприема при бременност, респираторна инфекция, планирана ваканция

- Осигуряване на писмен план за действие и необходимите медикаменти при нужда

Adjust (нагласи):

- Обучаване на пациента за намаляване на дозата на ICS с 25-50% или спиране на допълнителния контролиращ медикамент (LABA, левкотриен рецепторни антагонисти - LTRA)

- Назначаване на контролен преглед след 2-4 седмици

Review response (оцени):

- Нова оценка на контрола на астмата и белодробната функция след 2-4 седмици

- Диагнозата е потвърдена при влошаване на симптомите и доказване на вариабилна бронхиална обструкция. Връщане на контролиращата терапия до предишната най-ниска ефективна доза

- При липса на влошаване на симптомите и вариабилна бронхиална обструкция може да се обсъди спиране на контролиращото лечение с нова оценка на контрола на астмата и белодробната функция след 2-3 седмици. Пациентът трябва да остане под наблюдение за поне 12 месеца.

Оценка на астмата

Включва оценка на двата компонента за контрол на астмата - контрол на симптомите** (наричан преди current clinical control) и бъдещ риск за неблагоприятни последствия, както и свързани с терапията проблеми като умение за работа с инхалаторното устройство, странични ефекти на медикаментите и коморбидност.

Нивото на контрол на астмата е степента, в която са проявени симптомите или са намалени/липсват в резултат на терапията и се определя от взаимодействието между генетичните фактори, подлежащи патологични процеси, прилагани медикаменти, околна среда и психо-социални фактори.

Белодробната функция е важна част от оценката на бъдещия риск и трябва да бъде измервана в началото на терапията, след 3-6-месечно лечение (за идентифициране на най-добрия резултат на пациента), след което периодично, като трябва да се има предвид, че тя не корелира тясно със симптомите на астма при деца и възрастни.

Нисък ФЕО1 е предиктивен фактор за:

- Риск за екзацербации

- Рисков фактор за ограничаване на функцията на белия дроб

- При нисък ФЕО, но наличие на малко симптоми, най-вероятно се касае за ограничаване на физическите усилия или подценяване на симптомите

Нормален/висок ФЕО1 и чести респираторни симптоми:

- Трябва да се търсят други причини - сърдечна етиология, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), кашлица в резултат на синдром на задно носно стичане (postnasal drip)

Персистираща значима бронходилататорна обратимост :

- Регистрирането й при пациент на контролираща терапия или инхалирал SABA (4 ч.) или LABA (12 ч.) говори за неконтролирана астма

Оценка на тежестта на астмата - лека, средно тежка и тежка

Оценява се ретроспективно, според необходимата терапия за контрол на симптомите и екзацебациите като е важно да се направи разлика между тежка и неконтролирана астма.

Може да се извърши няколко месеца след стартиране на контролиращото лечение и при възможност след опит за step down на терапията за намиране на минималната ефективна доза на медикаментите. Тежестта не е статичен показател и може да се променя през месеците и годините.

Лечение на астмата за контрол на симптомите и минимизиране на риска

Дългосрочните цели на лечението са постигане на добър контрол на симптомите и качеството на живот и минимален риск за екзацербации, фиксирана обструкция и странични ефекти на терапията.

Медикаментите и стратегиите за контрол на симптомите и намаляване на риска са:

- контролиращи (controllers)

- облекчаващи/спасителни (relie-vers/rescue)

- допълнителни (аdd-on therapies) за пациенти с тежка астма

За постигане на най-добри резултати се препоръчва стартиране на редовно дневно контролиращо лечение възможно най-бързо след поставяне на диагнозата. Текущите терапевтични решения се преоценяват периодично на базата на стъпаловидния подход със step down и step up на контролиращите медикаменти според състоянието на контрол на симптомите.

Стъпало 1: reliever при нужда. Препоръчва се SABA* при нужда, а при пациенти с риск за екзацербации като алтернатива влиза в съображение редовна ниска доза ICS.

Не се препоръчват за рутинна употреба ipratropium, перорални SABA, краткодействащ theophylline, formoterol

Стъпало 2: ниска доза controller + reliever при нужда. Препоръчва се редовно ниска доза ICS + SABA при нужда, а като алтернатива - LTRA или ниска доза ICS/LABA

Не се препоръчват за рутинна употреба theophylline с удължено освобождаване, кромони

Стъпало 3: 1 или 2 controllers + reliever при нужда. Препоръчва се при възрастни/юноши ниска доза ICS/LABA + SABA при нужда ИЛИ ниска доза ICS/formoterol (budesonide или beclometasone) като контролираща и при нужда терапия (SMART*** подход). При деца (6-11 години) се препоръчва умерена доза ICS + SABA при нужда. Като алтернатива - умерена доза ICS или ниска доза ICS + LTRA/theophylline с удължено освобождаване

Стъпало 4: 2 или повече controllers + reliever при нужда. Препоръчва се при възрастни/юноши ниска доза ICS/formoterol като контролираща и при нужда терапия ИЛИ средна доза ICS/LABA + SABA при нужда. При деца (6-11 години) е подходящо назначаване на консултации и експертно мнение. Като алтернатива - висока доза ICS/LABA + SABA при нужда, средна доза ICS/LABA и/или LTRA или средна доза ICS/LABA и/или theophylline с удължено освобождаване

Стъпало 5: високоспециализирана помощ и/или add-on treatment. Препоръчва се търсене на експертно мнение и специализирани изследвания. Терапевтични възможности могат да бъдат: аnti-IgE лечение, определено от характеристиката на спутума лечение (sputum-guided treatment), бронхиална термопластика или аdd-on ниска доза OCS (</=7.5 mg/ден prednisone еквивалент)

Астмата е динамично състояние, поради което се налага периодична оценка на отговора (най-добре на 1-3 месеца след стартиране на терапията, след което на всеки 3-12 месеца, а след екзацербация - контролен преглед в рамките на една седмица) и преценка на необходимостта от корекция на терапията (стъпка нагоре или надолу) от лекаря и/или пациента.

Поведение при влошаване на астмата и екзацербации

Екзацербацията е остро или подостро влошаване на симптомите и белодробната функция или в някои случаи първата изява на астмата, като лечението й е последователност от действия и процеси от самите пациенти, които трябва да имат съобразен със състоянието и възможностите им писмен план на действие и от звената за първична помощ, спешните звена и болници.

Поставя се акцент върху:

1. Идентифициране и контрол на пациентите с повишен риск за свързана с астмата смърт

2. Осигуряване на адекватен спряно нивото на контрол и здраваната грамотност писмен план за разпознаване и действие при екзацербация

3. Поведение в първичната помощ или спешно звено:

- Оценка на тежестта и стартиране на лечение със SABA и кислородотерапия

- Незабавно превеждане в спешно звено или интензивен сектор при много тежко състояние, продължаване на SABA и кислород и включване на системен CS

- Лечението започва с многократно приложение на SABA, ранно включване на OCS и кислород. Ревизия след един час:

- Приложение на ipratropium bromide - само при тежки екзацербации

- При липса на отговор - i.v. magnesium sulfate

- Рентгенография на гръден кош не се препоръчва рутинно

- Преценка за хоспитализация

- Преди дехоспитализация - уточняване на терапията (започване на controller) или step-up за 2-4 седмици

4. Да не се предписват рутинно антибиотици

5. Ранното проследяване след всяка екзацербация включва:

- Оценка на контрола на симптомите и рисковите фактори за нови екзацербации

- Предписване на редовна контролираща терапия, продължаване на по-високата доза на controller за 2-4 седмици

- Проверка на техниката на инхалиране и придържането към терапията

Диагностициране на астма, ХОББ и астма-ХОББ overlap синдром

Разграничаването на астма и ХОББ е чест проблем, особено при пушачи и възрастни пациенти. При ACOS има общи характеристики за астма и ХОББ, като диагностиката и лечението са възможни и в първичната помощ, но се препоръчва насочване към специализирани звена за потвърждаване и проследяване.

Иницииращото лечение трябва да бъде избрано така, че да осигури на пациентите с белези на астма адекватна контролираща терапия, включително ICS, но не и монотерапия с LABA и на пациентите с белези на ХОББ - адекватна симптоматична терапия с бронходилататори или комбинирана терапия, но не и монотерапия с ICS.

Диагностика и лечение на деца </=5 години

Рецидивиращи епизоди на свирене в гърдите се срещат при много от децата </=5 години, най-често при вирусна инфекция на ГДП, но решението дали това е начало на астма или не е трудно. Вероятно е да се касае за астма при:

- Свирене в гърдите/кашлица при физическо усилие, смях или плач, при липса на данни за респираторна инфекция

- Фамилна анамнеза или анамнеза за друго алергично заболяване

- Клинично подобрение след 2-3 месеца на контролираща терапия и влошаване след спирането й (ЕП)

* Global Initiative for Asthma http://ginasthma.org

Global Strategy for Asthma Management and Prevention

ACOS - asthma-COPD overlap syndrome

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LABA - long-acting beta agonist

SABA - short-acting beta agonist

** Примерни методи/тестове за оценка на контрола на симптомите при възрастни и юноши:

- Simple screening tools (Royal College of Physicians Three Questions’ tool)

- Categorical symptom control tools (consensus-based GINA symptom control tool)

- Numerical asthma control tools: Аsthma Control Questionnaire (ACQ); Asthma Control Test (ACT)

*** SMART - Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy

Използван източник:

1. GINA Report, Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Updated May 2014 www.ginasthma.org