Медикаментозно лечение на болест на Крон



01/11/2014

Д-р Радислав Наков, доц. д-р Ваня Герова, дм

Клиника по гастроентерология, УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ, Медицински университет - София

Болестта на Крон (БК), улцерозният колит (УК) и некласифицируемият колит (НК) се отнасят към възпалителните заболявания на червата (ВЗЧ). БК се характеризира с идиопатично и хронично възпаление, което може да засегне всяка част от гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Възниква в резултат на патологичен имунен отговор към коменсалната чревна флора при генетично предразположени хора (1).

Хроничното неконтролирано възпаление може да доведе до развитие на усложнения като стенози и фистули. Те са причина за необратими структурни промени в червото, които не се повлияват от медикаментозно лечение и често се налага оперативно отстраняване на засегнатия чревен сегмент.

Дори по време на клинична ремисия, субтоталното чревно възпаление персистира при повечето пациенти, макар и често неразпознато, и повишава риска за усложнения (2). Този дисонанс между клинични симптоми и наличие на възпаление трябва да се познава добре от лекуващите клиницисти и периодично да се извършва преоценка на активността на заболяването.

Пълният контрол върху чревното възпаление със своевременно включване на подходящи медикаменти може да подобри прогнозата чрез минимизиране на усложненията и чревното увреждане и по този начин вероятно да промени и хода на БК (3).

Така подходът „treat-to-target” (модифициране на лечението според периодично обективизиране на активността на заболяването), който се оказа успешен при други хронични заболявания (например ревматоиден артрит) с подобна патогенеза на БК, понастоящем се проучва и при БК.

Пациентите също трябва да осъзнаят, че отзвучаването на симптомите не означава, че лечението трябва да се прекрати (4). Затова през последните години целта на лечението при БК включва не само постигане на клинична ремисия, но и на мукозно оздравяване, наречено наскоро с термина „дълбока ремисия”.

По този начин би могло да се предотврати прогресирането на заболяването до структурни промени в червото (2), както и значимо да се подобри качеството на живот и да се намали необходимостта от хоспитализации (3).

Напредъкът във фармацевтичната индустрия доведе до създаване на високоефективни лекарствени продукти за БК, което прави „дълбоката ремисия” реалистична цел.

Настоящите възможности за избор на лечение включват последователно приложение - от по-безопасни лекарства с по-малко нежелани странични ефекти към по-мощни и потенциално по-токсични лекарства за предизвикване на клинична ремисия (5).

В тази “step-up” стратегия основна цел е постигането и задържането на ремисия от по-безопасни и по-малко скъпи лекарства чрез идентифициране на пациенти, които ще се подобрят от конвенционалното лечение.

През последните години се използва и “top-down” стратегията, при която се прилага по-мощно лечение рано в хода на заболяването, особено при пациенти с тежка активна БК с повишен риск за усложнения. Повечето от доказателства в подкрепа на top-down имуносупресивна стратегия за автоимунни заболявания са от проучвания за ревматоиден артрит.

В момента, резултатите от проучванията, сравняващи ефикасността на тези две стратегии за лечение на болестта на Крон, не са достатъчно убедителни за направата на категорично заключение и на препоръки за терапия (4, 6).

Какъвто и терапевтичен план да се избере, най-добре е лечението да бъде индивидуализирано според активността, протичането и локализацията на заболяването, свързаните с него усложнения, както и според клиничния отговор и поносимостта на пациента (6).

По-висока честота на „дълбока“ ремисия може да се постигне при пациентите с ранна болест, преди да са настъпили необратими трансмурални увреждания (стриктури и фистули) и при които не е имало оперативни интервенции до момента.

Настоящият подход в лечението на БК включва последователно включване на медикаменти за индуциране на клинична ремисия, последвано от приемане на поддържащи медикаменти за предотвратяване на рецидивите на заболяването.

Преминаването от индукционно към поддържащо лечение става след постигане на клинична ремисия, но това не изключва възможността за необходимост от алтернативни терапевтични стратегии в бъдещия ход на заболяването. В този обзор обобщаваме новите и „по-стари” медикаменти за лечение на БК.

Конвенционално лечение - 5-аминосалицилати, кортикостероиди и имуносупресори

5-аминосалицилати (5-АСА) проявяват редица антивъзпалителни ефекти, в това число инхибиция на циклооксигеназата, липооксигеназата, В-клетките и някои ключови цитокини (5). Първоначално създаден за лечение на ревматоидния артрит, sulfasalazine може да има благоприятен ефект и при пациентите с ВЗЧ.

Азо-връзката свързва сулфапиридина с 5-АСА и се разцепва от бактериалната азо-редуктаза в дебелото черво, което позволява освобождаване на активната 5-АСА. Ограничения при лечението със сулфасалазин са алергични реакции и страничните ефекти, дължащи се на сулфапиридиновата съставка, а също така и липсата на ефект при изолирана тънкочревна локализация.

Две по-нови, съдържащи само 5-АСА формули (balsalazine и olsalazine), са създадени за лечение на дебелочревното възпаление. Създадени са и форми на mesalamine с рН-зависимо освобождаване (Asacol, Claversal и Salofalk) или със забавено освобождаване (Pentasa), които може да се прилагат при тънкочревна или при дебелочревна локализация на БК.

5-АСА са крайъгълен камък в индукционната и поддържаща терапия при УК, но липсват доказателства, че превъзхождат плацебо за поддържане на медикаментозно индуцираната ремисия при БК както и за предотвратяване на следоперативен рецидив (5, 7). Тези медикаменти трябва да се имат предвид при лека БК, когато имуносупресивната терапия не е оправдана или е противопоказана.

Антибиотиците са подходящи при септични усложнения и особено при перианална БК. Приложението на широкоспектърни, антимикобактериални антибиотици, обаче е без ефект (3).

Кортикостероидите (КС) се използват от десетилетия за лечение на пациенти с активно ВЗЧ.

Чрез свързване с интрацитоплазматичните глюкокортикостероидни рецептори, намиращи се във всички видове клетки, те упражняват широк спектър от ефекти върху имунната система, включително инхибиране на струпването и пролиферацията на лимфоцитите, моноцитите и макрофагите, миграцията на неутрофилите до мястото на възпаление и понижаване продукцията на възпалителни медиатори като цитокини, левкотриени и простагландини (5).

Ефектът им настъпва бързо; те са ефикасни за индуциране на клинична ремисия, но дълготрайното им действие е ограничено, поради потенциално сериозни странични реакции, като асептична некроза на тазобедрената става, остеопороза, катаракта, захарен диабет и артериална хипертония.

Budesonide във формули за забавено или контролирано освобождаване на глюкокортикоида в илеума и/или десния колон предизвиква малко системни странични ефекти поради високия (80-90%) first-pass метаболизъм. Budesonide е ефикасен и безопасен медикамент за индукция на ремисия при пациенти с лека към умерена БК с локализация в илеума или в илеума и в десния колон (8).

Значителна част от пациентите, лекувани с КС, релапсират или стават кортикозависими в рамките на една година. Затова КС не се препоръчват за поддържащо лечение (7). Въпреки че ефикасността на КС при активна БК е ясна, тяхното приложение не е индицирано за поддържаща терапия и дълготрайното им приложение е свързано със сериозни странични ефекти.

За избягване дълготрайното приложение на КС, в много проучвания е оценена ефективността на имуносупресори, като тиопурини, метотрексат, такролимус, талидомид и микофенолат мофетил за лечение на БК.

Тиопурини. Azathioprine (AZA) и неговият активен метаболит 6-mercaptopurine (6-MP) са пуринови аналози, способни да редуцират клетъчната пролиферация и притежаващи имуномодулаторни свойства.

Приложението на тиопурините като самостоятелна терапия в индуциране на ремисията не се препоръчва, но комбинацията с КС е полезна поради бавното действие на тиопурините (9).

Ролята на тези медикаменти при БК е по-важна при поддържане на ремисията, особено в случаите с кортикозависимост, като по-високите дози AZA (2.5 mg/kg дневно) са по-ефективни от по-ниските (10).

Резултатите от рандомизирани клинични проучвания показват, че по-ранното включване на имуносупресори е по-ефективно за поддържане на ремисия, редуцира необходимостта от бъдещо включване на КС, както и риска за хоспитализации и оперативно лечение (11, 12).

Ранното постоперативно приложение на AZA в доза 2-2.5 mg/kg дневно може да забави ендоскопския постоперативен рецидив в сравнение с приложение на аминосалицилати или плацебо, показват рандомизирани клинични проучвания. Тиопурините и антибиотиците редуцират броя на отворени активни секретиращи фистули с 50% в сравнение с изходното ниво (13).

Страничните реакции при включване на тиопурини обаче са чести и водят до прекъсване на лечението при 9-25% от пациентите (14). При проява на леки странични ефекти по време на лечение с AZA се препоръчва 6-MP, поносимостта към който е по-добра (15).

Дълготрайното приложение на имуносупресори теоретично е свързано и с повишен риск за развитие на усложнения като лимфопролиферативни заболявания и неоплазми на кожата (не-меланомен кожен рак) (16, 17).

Независимо от интензивните проучвания, в литературата все още съществуват противоречия относно клиничното значение за изследването на активността на тиопурин-метилтрансферазата (ТРМТ) преди започване на терапия с тиопурини. Изследването може да е полезно при идентифициране на високорисковите пациенти за развитие на по-тежки усложнения, особено миелосупресия.

От друга страна, отрицателната предсказваща стойност е много по-ниска и не помага съществено при изключване на възможността за поява на странични реакции. Няма и установена обосновка за използване на активността на ТРМТ за регулиране на дозата на AZA, с оглед повишаване на терапевтичната ефикасност.

За клиничната практика продължават препоръките за периодично, често мониториране на клиничните симптоми и резултатите от лабораторните изследвания (11).

Все още не е решен въпросът дали и кога трябва да бъде прекратена имуносупресивната терапия при пациенти с дълготрайна ремисия (4-6 години) на лечение с тиопурини. Наскоро публикувани данни от проучване подкрепят ползата от дълготрайно лечение с AZA (над пет години) при пациенти с по-дълга клинична ремисия (19).

Метотрексат. Независимо от широкото приложение на тиопурините при БК, около 20% от пациентите не понасят лечението с AZA/6-MP, а около 30% са рефрактерни. Алтернатива в тези случаи е methotrexate (MTX), фолатен антагонист, прилаган от десетилетия като безопасна и ефективна алтернатива при пациенти с БК, които не са отговорили, или не понасят тиопурините.

Парентералният MTX е ефективен за индуциране и поддържане на ремисията при пациенти с рефрактерна БК, докато оралният метотрексат няма терапевтичен ефект при БК.

Страничните ефекти при лечение с метотрексат включват диспепсия, алопеция, миелосупресия, повишение на трансаминазите, коремна болка, главоболие и артралгия. За редуциране на тези ефекти се препоръчва рутинно прием на фолиева киселина. Поради тератогенният ефект, MTX не трябва да се прилага при бременни пациентки с БК (5).

Tacrolimus е макролиден антибиотик, прилаган главно за профилактика на реакциите на отхвърляне при пациенти след трансплантация. Подобно на циклоспорина, той свързва калциневрина и потиска транскрипцията на активираните Т-клетки, което води до намаляване на проинфламаторните цитокини като IL-2, TNFalpha и INFgamma, индуциране на Т-клетъчна апоптоза и модифициране на експресията на IL-10 и TGFbeta (5).

Данните от метаанализ на 22 проучвания, включващи 286 пациенти, лекувани с такролимус, показват обещаващи резултати от приложението му при фистулизираща БК и при наличие на екстраинтестинални прояви (20).

Thalidomide. Препоръчва се само при пациенти с активна БК, които са рефрактерни на конвенционалните имуносупресори и биологичните агенти. Поради тератогенният ефект се препоръчва употребата на контрацептиви при жени по време на лечението с thalidomide.

Досега липсват препоръки за приложение на талидомид при възрастни пациенти с БК. Той би могъл да се прилага при деца с активна БК, независимо от имуносупресивното лечение.

Mycophenolate mofetil (MMF) е имуносупресор, широко използван за профилактика на реакциите на отхвърляне след трансплантация. Независимо, че AZA е все още имуносупресор на избор, MMF може да е полезен при лечението на кортикозависими пациенти, рефрактерни на друга имуносупресивна терапия. Досега липсват препоръки за приложение на MMF при пациенти с БК (21).

Биологична терапия

Анти TNF медикаменти. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) е ключов проинфламаторен цитокин и медиатор на чревното възпаление, който се експресира значително при пациенти с ВЧЗ. Антагонистите на тумор некрозис фактор-алфа (anti-TNF-alpha) са най-ефективното анти-цитокиново лечение при пациентите с БК.

Тяхната противовъзпалителна активност се индуцира чрез свързване на разтворим и трансмембранен TNF. Аnti-TNF-alpha медикаментите са с бързо действие и са ефективни както в индуцирането, така и в поддържането на ремисията (7). Обикновено се включват, когато пациентите не понасят или не отговарят на конвенционалното лечение.

Преди започването на лечение с анти-TNF медикаменти, трябва да се изключат остри и хронични инфекции, като туберкулоза, хепатит В и хепатит С (1). Съобщават се и рискове за инфекции с Legionella, Listeria и други микроорганизми при пациентите на такава терапия, както и рискове за лимфопролиферативни заболявания.

Дългосрочната комбинация от тиопурини и анти-TNF е желателно да бъде избягвана при млади пациенти поради риск за развитие на хепатолиенален Т-клетъчен лимфом (1, 18). Важни странични реакции са развитието на лупусо-подобен синдром, множествена склероза, псориазоподобен обрив и опортюнистични или гъбични инфекции.

Infliximab е химерно мише/човешко (75% мише, 25% човешко) моноклонално антитяло (IgG1) срещу TNF-alpha. Медикаментът блокира TNF-alpha в серума и на клетъчната повърхност, което води до лизиране на TNF-продуциращите макрофаги и Т-клетки. Infliximab е oдобрен и за лечение на БК при деца.

Прилага се интравенозно и е ефективен при пациентите с БК за индуциране и поддържане на ремисия в случаите, когато не е постигат адекватен клиничен отговор от конвенционалното лечение с кортикостероиди или имуносупресори (25).

Лечението с инфликсимаб намалява риска за хоспитализации и хирургично лечение; ефективен е и при пациенти, които са с рефрактерни перианални и ентерокутанни фистули (7, 22).

Понастоящем медикаментът се въвежда интравенозно в доза от 5 mg/kg на нулева, втора и шеста седмица, последван от поддържащи интравенозни инфузии всеки осем седмици. Ефектът продължава средно 12 седмици.

Образуването на циркулиращи антитела срещу infliximab води до редуциране на неговите серумни нива, намаляване на клиничната му ефикасност, инфузионни реакции и реакции на забавена свръхчувствителност (23). AZA може да редуцира образуването на антитела към infliximab, чрез което повишава клиничния отговор.

Комбинираното приложение на infliximab с AZA превъзхожда самостоятелното приложение на двата медикамента в поддържането на свободна от КС ремисия. Затова пациентите, които се нуждаят от анти-TNF лечение и не са лекувани с имуносупресори, трябва да получат комбинирано лечение поне за една година (7).

Adalimumab е рекомбинантно човешко IgG1 моноклонално антитяло, свързващо се с голям афинитет и специфичност към човешкия разтворим TNF-alpha, но не и към лимфотоксина (TNF-beta). По този начин модулира неговите биологичните функции и проинфламаторни ефекти (26).

Проучвания показаха, че имуногенността на адалимумаб е по-ниска от тази на химерния агент infliximab (7). Аdalimumab е ефeктивен, както за индуцираща, така и за поддържаща ремисията терапия при пациенти, нелекувани преди това с anti-TNF медикаменти, а също и при пациенти, лекувани преди това с infliximab (24).

Установено е, че лечението с adalimumab се понася добре и е ефективно за поддържането на клинична ремисия при пациенти с БК, изгубили отговор или развили непоносимост към infliximab (27), а също и при болни с умерена към тежка фистулизираща БК с перианални и ентерокутанни фистули (28).

За лечение на БК се препоръчва adalimumab в индукциозна доза от 160/80 mg подкожно на нулева и втора седмици, последвано от 40 mg през седмица, като поддържаща доза, за да се определи наличието на отговор (1).

Certolizumab pegol е хуманизиран Fab’ фрагмент от моноклонално антитяло срещу TNF-alpha, свързан към полиетиленгликол (PEG). PEG повишава неговия полуживот и редуцира необходимостта от често дозиране. Прилага се субкутанно. Одобрен е от американската FDA през 2008 година за лечение на пациенти с БК, които не са отговорили на конвенционалното лечение.

В различни проучвания е доказана неговата ефикасност при поддържане на ремисия при пациенти с умерена до тежко активна БК (7, 24). На този етап липсват данни за дълготрайната ефикасност и безопасност на цертолизумаб пегол.

Natalizumab е хуманизирано моноклонално антитяло (IgG4), предотвратяващо струпването на лимфоцити в засегнатата част от червата чрез свързването си със специфичния за червата alpha4beta7 интегрин. Natalizumab се свързва и със специфичния за ЦНС alpha4beta1 интегрин.

Ефективен е за индукционно и поддържащо лечение при активна умерена до тежка БК. Natalizumab се прилага в единична доза от 300 mg на всеки 4 седмици до 12-ата седмица, като може да бъде спрян през този период при липса на ефективност (30).

Натализумаб е бил първоначално изтеглен от пазара през 2005, в резултат на докладвани случаи на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (PML) при пациенти с множествена склероза. След година е въведен отново на пазара с ограничения за употребата му при рефрактерната множествена склероза, а през 2008 и за болест на Крон.

Рискът за развитие на PML, опортюнистичната инфекция причинена от John Cunningham virus (JCV) и развиваща се най-често при имунокомпрометирани пациенти, е по-малък от 1 на 1000 души на лечение с натализумаб и се повишава до 11 на 1000 при наличие на повишен титър на антителата срещу JCV, предходно лечение с имуносупресори и над 2-годишна терапия с натализумаб (29).

Понастоящем терапия с natalizumab се препоръчва при пациенти с умерена до тежка БК, които имат непоносимост или са загубили отговор към други биологични средства или имуносупресори (22, 24).

Vedolizumab е интегринов антагонист, одобрен за лечение на БК и УК. Представлява специфично за интестиналната тъкан IgG1 моноклонално антитяло, свързващо се ексклузивно с интегрин alpha4beta7, който е водещият медиатор на възпалението на гастроинтестиналната лигавица. Най-вероятно, поради това, че не се свързва с alpha4beta1 интегрина, vedolizumab не предизвиква PML.

Одобрението на медикамента се базира на голямо клинично фаза 3 проучване, включващо 2700 пациента от почти 40 страни. Сред отговорилите на въвеждащата терапия с ведолизумаб пациенти с БК, 39% от тези с назначен vedolizumab на всяка осма седмица, са постигнали клинична ремисия на седмица 52, в сравнение с 21.6% от тези, получаващи плацебо (р<0.001).

Други медикаменти

Различните имунни клетки и възпалителни медиатори са потенциални таргети за нови терапевтични стратегии при БК. Разработени са неутрализиращи антитела и разтворими рецептор-базирани фузионни протеини, с цел свързването им с определени цитокини или цитокинови рецептори.

Повечето от тях за момента са във фаза на клинични изпитвания: анти CD3 антитела (visilizumab), анти-интерферон гама антитела (fontolizumab), антитела срещу IL-2 (daclizumab), срещу IL-12/IL-23 (ustekinumab, briakinumab) и срещу IL-6 (tocilizumab) (7).

Използвани източници:

1. Диагностичен и терапевтичен алгоритъм (консенсус). Българско научно дружество по гастроентерология. Хронични възпалителни заболявания на червата - улцерозен колит и болест на Крон. Българска хепатогастроентерология, кн.2, 2010, 47-55

2. Walsh A., Mabee J., Trivedi K. Inflammatory bowel disease. Prim Care. 2011;38:415-32

3. Lichtenstein G., Hanauer S., Sandborn W. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;104:465-83

4. Ghosh S., D’Haens G., Feagan B. et al. What do changes in inflammatory bowel disease management mean for our patients? J Crohn’s Colitis. 2012; 6(2):S243-9

5. Kozuch P., Hanauer S. Treatment of inflammatory bowel disease: A review of medical therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(3):354-377

6. Burger D., Travis S. Conventional medical management of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;140:1827-1837

7. Lovenberg M., D’Haens G. Progress in inflammatory bowel disease therapy. Eur Gastroenterol & Hepatol Review. 1(4):218-23, 2011

8. Kane S., Schoenfeld P., Sandborn W. et al. The effectiveness of budesonide therapy for Crohn`s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:1509-1517

9. Prefontaine E., Macdonald J., Sutherland L. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 6:CD000545.

10. Prefontaine E., Sutherland L., Macdonald J. et al. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD000067

11. Lakatos P., Kiss L. Current status of thiopurine analogues in the treatment in Crohn`s disease. World J Gastroenterol. 2011; 17(39): 4372-4381

12. Khan K., Dubinsky M., Ford A. et al. Efficacy of immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 630-642

13. Domenech E., Manosa M., Bernal I. et al. Impact of azathioprine on the prevention of postoperative Crohn’s disease recurrence: results of a prospective, observational, long-term follow-up study. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 508-513

14. Renna S., Cottone M., Orlando A. Optimization of the treatment with immunosuppressants and biologics in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014; 20 (29): 9675-9690

15. Hindorf U., Johansson M., Eriksson A. et al. Mercaptopurine treatment should be considered in azathioprine intolerant patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29: 654-661

16. Singh H., Nugent Z., Demers A. et al. Increased risk of nonmelanoma skin cancers among individuals with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011; 141(5):1612-20.

17. Kandiel A., Fraser A., Korelitz B. et al. Increased risk of lymphoma among inflammatory bowel disease patients treated with azathioprine and 6-mercaptopurine. Gut 2005; 54: 1121-1125

18. Siegel C., Marden S., Persing S. st al. Risk of lymphoma associated with combination anti-tumor necrosis factor and immunomodulator therapy for the treatment of Crohn’s disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7:874-881

19. Treton X., Bouhnik Y., Mary J. et al. Azathioprine with¬drawal in patients with Crohn’s disease maintained on pro¬longed remission: a high risk of relapse. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7:80-85

20. Gonzalez-Lama Y., Gisbert J., Mate J. The role of tacrolimus in infl ammatory bowel disease: a systematic review. Dig Dis Sci. 2006; 51: 1833-1840

21. Hassard P., Vasiliauskas E., Kam L. et al. Efficacy of mycophenolate mofetil in patients failing 6-mercaptopurine or azathioprine therapy for Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2000; 6:16-20

22. Cheifetz A. Management of active Crohn’s disease. JAMA. 2013; 309 (20): 2150-58

23. Baert F., Noman M., Vermeire S. et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn’s disease. N Engl J Med. 2003; 348(7): 601-8

24. Baran B., Karaca C. Review article: Practical medical management of Crohn’s disease. Hindawi Publishing Corporation ISRN Gastroenterology Vol 2013; Art ID 208073, 12 pages

25. Rutgeerts P., Van Assche G., Vermeire S. Review article: Infliximab therapy for inflammatory bowel disease—seven years on. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23: 451-463

26. Cassinotti A., Ardizzone S., Porro G. Adalimumab for the treatment of Crohn’s disease. Biologics: Targets & Therapy. 2008; 2(4): 763-777

27. Peyrin-Biroulet L., LaClotte C., Bigard M. Adalimumab maintenance therapy for Crohn’s disease with intolerance or lost response to infliximab: an open-label study. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 25:675-80.

28. Kouklakis G., Efremidou E., Zezos P. et al. Adalimumab - an effective and promising treatment for patients with fistulizing Crohn’s disease: a case series. Journal of Medical Case Reports. 2011; 5:109

29. Van Assche G., Van Ranst M., Sciot R. et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy after natalizumab therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2005; 353: 362-368.

30. Hommes D., Targan S., Baumgart D. et al. A phase I study: Visilizumab therapy in Crohn’s disease (CD) patients refractory to infliximab treatment. Gastroenterology 2006; 130: A111