Епидемията от Ебола в Западна Африка



01/11/2014

До края на октомври, вероятните и сигурни случаи на инфекция, причинена от вируса Ebola (EVD - Ebola Virus Disease), са около 10 000, като смъртните случаи достигат 5000. Епидемията се разпростира в шест държави в Западна Африка - Гвинея, Либерия, Нигерия, Сенегал, Сиера Леоне и Мали.

Със сигурност броят на заразените и починалите е много по-голям от този в официалните съобщения, което прави настоящата епидемия от EVD най-голямата и смъртоносна до момента.

Първите заболели са регистрирани през декември 2013 в Гвинея. В началото на август 2014 СЗО обяви EVD за общественозначима в световен мащаб. Десет месеца от началото на епидемията, не се наблюдава тенденция за ограничаването й, напротив, новите случаи нарастват лавинообразно и излизат извън границите на Африканския континент (според данни от 20 октомври: в САЩ, Испания и Германия - общо 17 случая, от които трима са с произход от Западна Африка; починалите са четирима - либериецът Duncan, двама испански мисионери и един медицински работник от ООН, лекуван в Германия; от останалите 14 заболели - 10 са се възстановили напълно и четирима продължават да са на лечение - трима в САЩ и един в Германия).

На снимката са показани мерките за безопасност, осигурени при единия от случаите с EVD по време на транспортирането му на лечение в Испания.

Тъй като заразяването при хората става основно чрез директен контакт с тъкани и течности на болни с изявени клинични симптоми на заболяването, разпространението може да бъде ограничено чрез комбинация от превантивни действия - ранно диагностициране на инфектираните, активно издирване на контактните още в инкубационния период, изолиране и обслужване на болните с предпазни средства и безопасно погребение на починалите.

Въпреки че от откриването си от 1976 до момента вирусът Ebola е предизвикал над 20 епидемии, общият броят на жертвите до 2014 не надвишаваше общо 1600. В преобладаващата част взривовете възникват в отдалечени, изолирани райони, в близост до тропическите гори в Централна и Западна Африка. Благодарение на предприетите мерки, епидемиите бързо са стихвали.

В настоящия обзор са представени основните клинични и епидемиологични характеристики на настоящата епидемия от възникването й до средата на септември. За целите на проучването, авторите са използвали следните дефиниции:

- Подозрителна EVD:

* инфекция при даден пациент (жив или починал), с внезапно начало с висока температура, който е имал контакт с болен със сигурна, вероятна или пoдозрителна EVD, или с болно животно

* всеки пациент с внезапно начало на заболяване с висока температура и с поне три от следните симптоми - главоболие, повръщане, безапетитие, диария, летаргия, миалгии и артралгии, коремни болки, затруднено дишане, дисфагия

* всеки пациент с необяснимо кървене или внезапна смърт, за която няма установена причина

- Вероятна EVD:

* инфекция при даден пациент, за който се подозира EVD след преглед от клиницист;

* всеки пациент, починал със съмнение за EVD, който е имал контакт с болен с потвърдена EVD, но не е бил тестван

- Сигурна EVD: всеки болен с вероятна или подозрителна инфекция, която е била потвърдена с лабораторни тестове

Изследователският екип е събрал подробна информация, свързана с местоживеенето на болните, мястото на изява на първите симптоми, възрастта и пола на заболелите, клиничната изява на инфекцията, времето до поставяне на диагнозата и датата на хоспитализация, престоя в болнично заведение, имената на болниците, където са лекувани пациентите с EVD.

При всички болни с вероятна или сигурна инфекция са анализирани потенциалните рискови фактори за летален изход, включващи пол, възраст, обща и хеморагична симптоматика и работа в здравната система. Калкулиран е и показателят честота на смъртните случаи.

Изследвани са и ключовите периоди от време, характеризиращи прогресирането на инфекцията, диагностицирането й, лечението и възстановяването или настъпването на летален изход при болните, както и разпространението й:

- Инкубационен период - времето от инфектирането до разгръщане на клиничната симптоматика, необходимо за преценка доколко контактните трябва да бъдат търсени назад във времето

- Период от началото на заболяването до хоспитализацията - показателен за инфекциозния период в общността

- Времето от приема в болница до изписването или до настъпването на летален изход - за преценка на болничния капацитет, необходим за обслужване на всички заболели

- Сериен интервал - времето между началото на заболяването при даден пациент и това при друг болен, инфектиран от дадения пациент

- Интервал за възпроизвеждане (генериране) на инфекцията - времето между диагностициране на инфекцията при даден пациент и това при друг болен, заразен от дадения пациент (необходим за изчисляване на силата на разрастване на епидемията)

Основен брой на възпроизвеждане на инфекцията (Ro) e средният брой пациенти с вторична инфекция, които водят началото от болния с първична инфекция в една незасегната популация.

Вторичните случаи възникват след период от време, измерван със сериен интервал или с интервал на генериране на инфекцията. Когато Ro надвишава единица, епидемията се разпространява в популацията и трансмисията е висока.

След първоначалната фаза на експоненциално нарастване на новите случаи, следва намаляване на броя на хората, изложени на потенциален риск от зараза, поради което броят на възпризвеждане от максимални стойности (Ro) постепенно спада до по-ниски, нетни стойности (Rt). Когато Rt спадне под единица, инфекцията в популацията не може да се поддържа.

Показателите Ro и Rt дават възможност за преценка на усилията, необходими за контролиране на епидемията, както и за ефикасността на приложените мерки за ограничаването й.

Според официалната статистика на СЗО (която е базирана само на документи!), между декември 2013 и средата на септември 2014, са регистрирани общо 4507 сигурни и вероятни случаи на EVD.

Средната възраст на заразените е 32 години (варира между 21 и 44), като липсва сигнификантна разлика във възрастовото разпределение на пациентите между отделните страни. Преобладаващата част от случаите са в групата 15-44 години (61%). Засегнати са по равно и двата пола. Значима част от заболелите са здравни работници.

Първите случаи на настоящата епидемия възникват в района на Gueckedou и Macenta, в Гвинея, през декември 2013. През март 2014, се регистрира нарастване на броя на новите случаи в двата района, последвани от заболели и в столицата Conakry. По същото време са регистрирани първите заболели в Либерия, в района на Lofa. Втори пик на епидемията в Гвинея, отново в посочените три района, се наблюдава през май и юни.

През май епидемията излиза извън пределите на Гвинея в посока Сиера Леоне, в граничните райони Kenema и Kailahun. През юни има нови съобщения за EVD в Lofa, Либерия. Тези пет района в пограничните зони на Гвинея, Либерия и Сиера Леоне се формират като фокус за разпространение на EVD.

От юли до момента се наблюдава лавинообразно нарастване на новите случаи на инфекция в пограничните райони, но също и в по-отдалечени от фокуса на епидемията градове, както и в столиците Conakry, Freetown, Monrovia. Въпреки че EVD е регистрирана в почти всички райони на засегнатите страни, в над 90% случаите са локализирани основно в 14 района.

Най-често инфекцията започва с фебрилитет (87%), лесна уморяемост (76%), безапетитие (65%), повръщане (68%), диария (66%), главоболие (53%) и коремни болки (44%). Хеморагичните изяви са били под 5%, но при 18% от болните се съобщава за „необяснимо кървене”.

Въз основа на анализа на данните за пациентите с ясен изход от заболяването, до средата на септември 2014, смъртността достига 70.8% и е сходна за Гвинея, Сиера Леоне и Либерия. Смъртността в Нигерия е по-ниска, 45.5%.

Честотата на смъртните случаи при хоспитализираните болни достига 64.3%; при здравните работници този показател варира от 56.1% за Гвинея до 80% за Либерия. Рисковите фактори за летален изход включват:

- Възраст над 45 години

- Наличие на определени клинични симптоми (диария, конюнктивит, задух, дисфагия, дезориентация, кома)

- Изява на хеморагична диатеза (необяснимо кървене, гингиворагия, епистаксис, вагинално кървене и кървене от мястото на убождане).

Средният инкубационен период е 11.4 дни. При почти 95% от заболелите клиничната симптоматика се изявява до 21-ия ден, което отговаря на препоръчителния период за наблюдение на контактните. Изчисленият среден сериен интервал е 15.3+/-9.3 дни, което отговаря на средния интервал за възпроизвеждане (генериране) на инфекцията.

Средният период от изявата на първите симптоми до хоспитализирането на болните е 5+/-4.7 дни и не се е различавал между здравните работници и останалите пациенти. Средният период от началото на болничния престой до настъпване на летален изход е 4.2+/-6.4 дни, а до изписване - 11.8+/-6.1 дни. Средният болничен престой за пациентите с EVD в Гвинея, Либерия и Сиера Леоне е 6.4 дни.

Основният брой на възпроизвеждане на инфекцията (Ro) е 1.71 за Гвинея, 1.83 за Либерия, 1.20 за Нигерия и 2.02 за Сиера Леоне. В хода на епидемията са наблюдавани вариации в показателя Rt. В периода март-юли 2014, Rt за Гвинея флуктуира около единица, но отново нараства през август, което отразява поредния пик на нови случаи в района на Macenta.

За Сиера Леоне, в периода юни-август Rt спада, тъй като епидемичната обстановка в Kenema и Kailahun се стабилизира. За Либерия, между март и август, Rt остава трайно над единица поради постоянно повишаващият се брой на заразените с вируса Ebola. Данните от трите страни за целия август и началото на септември предполагат, че епидемията продължава да се разраства и Rt остава трайно над единица.

При тези темпове на нарастване на епидемичния взрив и при липсата на мерки за контролирането и ограничаването му, до ноември авторите прогнозират кумулативният брой на предполагаемите и сигурни случаи на EVD да достигне 5740 в Гвинея, 9890 в Либерия и 5000 в Сиера Леоне и да надхвърли 20 000 общо.

Въпреки че настоящата епидемия от EVD в Западна Африка е безпрецедентна по мащабите си, клиничният ход и разпространението на инфекцията са сходни с тези при предходни епидемии. Същото се отнася и за инкубационния период, продължителността на заболяването, високата смъртност и стойностите на Ro.

Най-вероятно, причините за мащабността на този епидемичен взрив са свързани не с биолгичните характеристики на вируса, а по-скоро с характеристиките на засегнатите популации и с недостатъчните мерки за контрол и ограничаване на EVD.

Популациите в Гвинея, Либерия и Сиера Леоне са тясно свързани помежду си поради безпроблемното преминаване през граничните зони и улеснения трафик между градовете и селата, и между тях и гъсто населените столици. Тези особености дават възможност за бързото и безпрепятствено разпространение на вируса.

Същевременно в Нигерия, епидемията е ограничена, независимо от регистрирането на случаи в големи градове като Lagos (население около 20 милиона души) и Port Harcourt (над 1 милион население), което доказва ефикасността на въведените строги мерки за контрол на инфекцията.

Опитът с предходните епидемии показва, че разпространението на вируса и разрастването на епидемичния взрив могат да бъдат ограничени в рамките на две до три седмици след въвеждането на контролиращите мерки.

Например, в периода март-юли 2014, Rt за Гвинея флуктуира около единица, което показва, че малко повече усилия в насока на контролиращите действия може да доведе до ограничаване и потискане на епидемията.

Данните от настоящия анализ могат да бъдат използвани за изготвяне на указания за епидемиологичен контрол. Изчисленият среден инкубационен период и неговите вариации показват, че контактните на даден болен трябва да се проследяват за симптоми на инфекцията до 21-ия ден от контакта. За да се ограничи трансмисията на Ebola вируса в общността, времето от началото на заболяването до хоспитализацията при даден пациент, трябва да се съкрати.

За изненада, този период (от началото на заболяването до хоспитализацията) не е бил по-кратък при здравните работници, които са изложени на риск както от заразяване, така и за разпространение на инфекцията.

Средното време на болничния престой е около една седмица, което означава, че нуждата от легла за лечение на пациентите с EVD e приблизително еднаква с честотата на нарастване на новите случаи в рамките на една седмица.

Дори да не се вземат под внимание случаите, които не се съобщават официално, тези в официалната статистика за периода 8-14 септември са 995, което надхвърля капацитета за обслужване в Гвинея, Либерия и Сиера Леоне (общо 610 легла за трите страни).

Смъртността е един от най-важните показатели, изискващи бъдещи проучвания. Според изчисленията на изследователския екип, на базата на използваните пълни здравни досиета (1737 пациенти), смъртността е сходна между страните и достига 70.7% за Гвинея, 72.3% за Либерия и 69% за Сиера Леоне.

Смъртността при хоспитализираните болни с EVD е била по-ниска, което може да се дължи на следните факти - в болнични условия благодарение на лечението повече пациенти оцеляват; от друга страна, някои от заболелите умират преди да бъдат приети в болница. Най-ниска е честотата на смъртните случаи във възраст-та 15-44 години.

Същевременно, има разминаване в честотата на смъртните случаи при пациенти с подозрителна EBV инфекция - 58% за Либерия, за разлика от Гвинея - 13% и Сиера Леоне - 35%. Това може да е свързано с факта, че много пациенти с EVD в Либерия загиват преди да получат дефинитивна диагноза.

Експерименталните терапии и ваксини предлагат решение за в бъдеще, но на този етап те не могат да бъдат използвани за контролиране на епидемията, дори и да се докаже, че са ефикасни и безопасни, поради недостатъчните количества, с които разполагат фирмите.

Очакванията са, че до края на 2015 година ще бъдат произведени над 1 милион дози ваксини срещу Ебола. Междувременно, САЩ изпратиха 4000 военни в зоната на епидемията, Китай обяви изпращането на 1000 елитни командоси в Либерия, около 500 военни лекари и ще разкрие полева болница със 100 легла.

Европейският съюз и САЩ вече обявиха че ще отпуснат по $1 милиард помощ за Западна Африка. Държавният департамент на САЩ съобщи, че ще приеме на лечение в страната лекари и медицински сестри от други държави, които са инфектирани с EVD. Трябва да сме подготвени за възможността EVD да продължи да се разраства и да стане ендемична сред населението на Западна Африка.

През последните седмици се публикуваха редица медицински статии относно защитните облекла, които трябва да носят здравните специалисти, които се грижат за заразените или за контактните пациенти, както и статии на тема мерки за безопасност на апаратите за диализа и необходимост от изработването на указания в тази област. Първият пациент с EVD, който бе лекуван с диализа поради септичен шок, бе в Германия. (КД)

Използван източник:

1. WHO Ebola Response Team. Ebola Virus Disease in West Africa — The First 9 Months of the Epidemic and Forward Projections. N Engl J Med 2014; 371:1481-1495 www.nejm.org