Остро гнойно възпаление на средното ухо



01/09/2014

Проф. д-р Диана Попова, дмн, доц. д-р Соня Върбанова, дм, д-р Тодор Попов

УМБАЛ Царица Йоанна-ИСУЛ - София

Катедра по ушни, носни и гърлени болести, Медицински университет - София

Острият гноен отит е най-честото заболяване в ранна детска възраст, като най-големият пик на заболеваемост се наблюдава в периода от шести до дванадесети месец от раждането.

Острият гноен отит на средното ухо представлява възпаление на лигавицата на тъпанчевата кухина, най-често като следствие на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища.

Основните бактериални причинители на заболяването са Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Клиниката се характеризира с внезапно начало и наличие на симптоми за 5-7 дни. При някои пациенти с неадекватно и ненавременно лечение симптомите не отзвучават, а напротив се задълбочават и настъпват усложнения.

Диагностиката включва анамнеза, УНГ преглед, микробиологично изследване, кръвни показатели. Антибактериално лечение се определя на база най-вероятен причинител на възпалението, клиничната картина и тежестта на протичане на заболяването.

Острият среден отит или остър гноен отит е инфекциозен процес на средното ухо, който в различна степен засяга и клетъчната система на мастоидния израстък. Няма златен стандарт на симптомите и клиничната картина при поставянето на диагнозата.

При диагностиката на това заболяване е необходимо да се потвърди анамнеза за остро начало, да се преценят насочващите признаци и симптоми на инфекция на средното ухо, както и наличието на ексудат.

Своевременната и правилно поставена диагноза е в основата на адекватното и навременно лечение на заболяването, което намалява продължителността му, както и евентуалните усложнения, особено в ранна детска възраст.

Епидемиология

Острият среден отит е широко разпространен във всички възрасти, но особено често се наблюдава при деца. Причините са анатомичните и физиологичните особености в ранната детска възраст, а именно по-къса и по-широка Евстахиева тръба, която е и хоризонтално разположена; наличие на аденоидни вегетации, чести ринофарингити при деца, посещаващи детски ясли и градини, вродени аномалии на лицевия скелет, на мекото или на твърдото небце, вроден или придобит имунен дефицит, изкуствено хранене, ясли и градини, пасивно тютюнопушене...

При възрастни пациенти предразполагащи фактори са изкривена носна преграда, носна полипоза, тумори на епифаринкса, синуити.

Етиология

Острият отит е изключително бактериално заболяване (1). Според Българската асоциация по микробиология, най-честите причинители са:

1. Str. pneumoniae - 36%

2. H. influenzae - 22%

3. S. aureus - 18%

4. M. catarrhalis - 8%

5. Beta-haemolytic str. gr. A - 8%

6. E. fecalis - 6%

7. H. parainfluenzae - 2%

При кърмачета, недоносени и деца в интензивни отделения се изолират E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. aeruginosa.

Вирусите се доказват в 10-20% от пациентите, като в повечето случаи може да са предшестващи бактериалната инвазия или самостоятелно - респираторно-синцитиален вирус, риновируси, грипни вируси, аденовируси, но е важно да се отбележи, че при изолираната вирусна инфекция не се поставя диагноза остро гнойно възпаление.

Патогенеза

Пътища на попадане на микроорганизмите са през Евстахиевата тръба, по кръвен път - при инфекциозни заболявания (грип, скарлатина, морбили), през тъпанчевата мембрана обикновено след руптура (1, 2).

Патоморфология

Острият гноен отит протича в няколко стадия, като броят на стадиите е в пряка зависимост от реактивността на организма, вирулентността на причинителя и приложеното лечение. Заболяването може да се спре при всеки един стадий на възпалителния процес, но може и да продължи и да доведе до рецидив.

I стадий започва с хиперемия на тъпанчевата мембрана с последваща вазодилатация, оток на лигавицата на средното ухо. При отоскопия се виждат разширени кръвоносни съдове по дръжката на чукчето, по-късно се зачервява цялата мембрана. Анатомичните белези все още личат и подвижността е запазена.

II стадий е на ексудация и пролиферация. От кръвоносните съдове се излива серум, а след това фибрин, еритроцити и левкоцити. В субмукозата се появява кръглоклетъчна инфилтрация, при агресивност на процеса могат да се наблюдава и полипозно развитие на лигавицата на средното ухо. Някои епителни клетки метаплазират до чашковидни (goblet cells), които секретират слуз (3).

При отоскопия се вижда силно зачервена тъпанчева мембрана, заличени анатомични подробности и натрупване на ексудат, който увеличава налягането в средното ухо, с което се обяснява бомбирането на тъпанчевата мембраната.

III стадий е на супурация с последваща перфорацияна membrane tympani. С напредването на възпалителния процес се появяват промени, които се изразяват в некроза, отпадане на епителни клетки, формиране на микроабсцеси в дълбочина на лигавицата.

Появява се спонтанна перфорация най-често в областта на pars tensa поради постепенно стопяване на трите слоя на тъпанчето. В началото ексудацията е обилна, кървениста, впоследствие се сгъстява до гноевидна и постепенно намалява.

IV оздравителен стадий се наблюдава след евакуацията на ексудата, при което възпалителните прояви стихват, лигавицата се нормализира, а перфорацията се затваря. При малки перфорации се възстановяват и трите слоя, а при по-големи само двата. Цялото протичане на нелекуван отит трае от три до четири седмици, при някои пациенти остава трайна перфорация и процесът се хронифицира.

V стадий е усложненията, които могат да се обхванат субарахноидалното пространство или ретроаурикуларната област с формиране на ретроаурикуларен или перисинусен абсцес.

По-редки, но по-сериозни усложнения са менингити, гнойни лабиринтити, петрозити, парализа на лицевия нерв, тромбоза на синус сигмоидеус... Настъпилите усложнения се дължат най-често на тромбоза на малките вени.

Клинична картина

Симптоматиката може да се раздели на (1, 2):

Общи симптоми: общо неразположение, отпадналост, болки по тялото, повръщане - дължат се на токсичния ефект при резорбцията на разпадните екзо- и ендо-протеини. Висока температура до 38 градуса по Целзий, пропорционална на силата на възпалителния процес.

Локални симптоми: Няма ясно изразено начало, но се приема, че започва от деня на болката и продължава два до три дни. При отоскопия се вижда хиперемия по хода на манубриума, която за часове обхваща цялата мембрана. Релефът е запазен, както и анатомичните подробности на тъпанчевата мембрана.

При децата тази фаза се владее от общите симптоми, температурата е висока, понякога до степен на фебрилни гърчове и може да има прояви на менинго-радикулярно дразнене. Характеризира се с внезапно пробуждане през нощта със силен плач, отказ от сучене. По-големите деца могат да посочат болното ухо.

При възрастните е възможно да липсва повишена температура, но се оплакват от напрежение, тежест и стрелкащи болки в ушите, като през нощта се засилват до степен на непоносимост. Успоредно на това слухът намалява в различна степен.

Лечението на тази фаза: капки за нос, аналгетици, топлина на ухото; не е оправдано прилагането на антибиотици, поради склонност към спонтанно оздравяване, но е необходимо проследяване на състоянието на пациента.

С прогресиране на възпалението, симптомите се засилват. Болката става много силна, пулсираща, режеща, обхващаща половината глава. Други симптоми са чувството на пълнота и натиск в ухото, слухът намалява значително, заличава всякакви анатомични подробности.

При отоскопия цветът на тъпанчевата мембрана е ливиден, с натрупването на ексудат се налюдава бомбиране на тъпанчето и най-изпъкналото място става жълтеникаво от прозиращата гной.

Най-честата локализация е в долно-задния квадрант, където се появява и спонтанна малка пулсираща перфорация, с изтичащ кървенисто-гноен ексудат. Наблюдава се намаление на слуха от проводен тип, но може и да бъде комбинирано с токсично увреждане.

По отношение на кръвната картина, характерните особености са: левкоцитоза с олевяване, ускорено СУЕ. Микробиологично изследване се взима веднага след парацентеза или непосредствено след перфорация, иначе е микробиологичната проба може да е замърсена.

В хода на заболяването трябва за разпознаем отоантрита при деца, да се следи за парализа на лицевия нерв, както и за развитието на периферна вестибуларна симптоматика.

Диагнозата се поставя чрез анамнеза, отоскопия, мезофарингоскопия, риноскопия, тимпанометрия.

Парацентезата (като диагностичен метод) на тъпанчевата мембрана е единствения реален метод за установяването на вида на бактериалната инфекция (10).

Диференциална диагноза

1. Оtitis externa - и тук силни болки, при допир и движение на ушната мида и особено при отоскопия, при хранене . Може да има заглъхване и течение от ухото. При преглед - силно оточен и стеснен външен слухов проход

2. Myringitis bullosa - това е вирусно заболяване, отново силни болки при допир, движение; типична е отоскопията на зачервена мембрана с везикули, изпълнени със серозен или кървенист ескудат. Запазен слух и подвижност

3. Изострен хроничен мезотимпанит - по-голяма перфорация, гладки ръбове епителизирали, има анамнеза за предшестващо протичане на ухото без болки

4. Различни видове оталгия - непроменена тъпанчева мембрана, нормален слух.

Терапия

Лечението е консервативно (общо и локално) и хирургично.

Основни препоръки за консервативно лечение

Терапевтичен алгоритъм за поведение при наличие на остър гноен отит се състои в:

1. правилно диагностициране на заболяването

2. повлияване на болката

3. антимикробно лечение - незабавно или отложено във времето (до 48-72 часа) начало на антибиотичната терапията

4. преоценка на диагнозата и назначеното лечението при липса на повлияване от антимикробна началната терапия

5. превенция чрез намаление на рисковите фактори

Антимикробното лечение се определя на база най-вероятен причинител на възпалението, клиничната картина и тежестта на протичане на заболяването. Препоръчват се два основни подхода на антимикробно лечение (4, 5, 6, 7):

1. наблюдение без антимикробна терапия за 48 до 72 часа - подход “наблюдение и изчакване” (watch and wait)

2. незабавно начало на антимикробната терапия

Решението за незабавна антибиотична терапия се взема в зависимост от анамнезата за наличието на рецидивиращо възпаление - три епизода за последните шест месеца или четири епизода за една година.

Билатералното протичане и инфекция през зимните месеци също е рисков фактор за по-тежкия ход на заболяването и се препоръчва незабавно започване на антибиотичната терапия.

Други фактори, които също са индикации, са: възраст на детето под две години; посещение на детска градина или ясла; антибиотично лечение в последния един месец преди заболяването. В останалите случаи може да се изчака с началото на антимикробната терапия и да се прибегне до наблюдение и отлагане на терапията с 48 до 72 часа.

Оптималната продължителност на монотерапията с един от антибиотиците amoxicillin/clavulanic acid, cefixime, cefuroxime, clarithromycin и clindamycin е 10 дни при деца до петгодишна възраст, както и при всички деца с тежко протичащо заболяване независимо от възрастта. При деца на >/=6 години препоръчваната продължителност на антимикробната терапия е седем дни.

Хирургичното лечение е с парацентеза и/или широка миринготомия с аспирация и локални апликации на антисептици, антибиотици, сулфонамиди и рядко с кортикостероиди.

Индикации за хирургично лечение

1. Поява на някое от усложненията на средния отит - мастоидит, парализа на лицевия нерв, тромбоза на синус сигмоидеус, остър менингит

2. При силно изразени симптоми на отита (болка, висока температура), които не се повлияват от приложеното лечение в първите 48 часа

3. При бомбирано тъпанче

4. При неуспех от приложеното антибиотично лечение през първите три дни

5. При кърмачета до 6-ия месец, с оглед бактериологичното изследване на ексудата.

Грешки при парацентезата

1. Да се одраска мембраната без да се пробие

2. Да се пробие кожата на канала вместо мембраната

3. Да се луксира плочката на стремето с последващ лабиринтит

4. При проминиране на bulbus v. jugularis в тъпанчевата кухина, тя да се нарани с последващо кръвотечение

Усложнения

1. Мастоидит (остър мастоидит)

2. Остър лабиринтоневрит

3. Пареза на лицевия нерв (от периферен тип)

4. Тромбоза на sinus sigmoideus

5. Менингит

6. Интракраниален или субдурален абсцес

7. Симптом на gradenigo

8. Персистираща перфорация, водеща до хроничен среден отит (мезо- или епитимпанит)

Прогнозата за живота в ерата на антибиотиците е добра. По отношение на слуха - своевременното адекватно лечение води до пълно възстановяване на функцията на слуховия анализатор.

Използвани източници:

1. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Acute otitis media. Subcommirtee of Acute otitis media. Clinical Practice Guideline Pediatrics 2004;113:1451-1465

2. Salvadori M., Kakkar F., Sumpton J. A Canadian perspective on the American academy of pediatrics gudelines of acute otitis media. Pediatr Child Health 2007;12 (7):579-581

3. Tania M., Bricks L. Optimizing the management of the main acute infections in pediatric Orl: tonsillitis, sinusitis, acute media. Rev. Brasil Otorinolaringol 2008;74(5): 755-62

4. Finkelstein J., Metlay J., Davis R. et al. Antimicrobal use in defined population of infants and yong children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,154:395-400

5. Subcommitee on management of AOM, American Academy of Pediatrics and AA of Family Physicians. Clinical Practice Guidline: diagnosis and management of AOM:Pediatrics 2004:113:1451-1465

6. Barkai G., Leibovitz E., Givon-Lavi N. Potential contribution by nontypable haemophilus influenzae in protracted and recurrent acute otitis media, Pediatr. Infect. Dis. J. 2009; 28:466-471

7. Gilbert N., Eliopoulos G., Moellering R. Clinical approach to initial choice of antimicribial therapy. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 39th Edition, Antimicrobial Therapy, USA, 2009:5-60

8. Консенсус за лечение на остър среден отит, 2010