Нови възможности във факохирургията



01/09/2014

Д-р Алек Топов

Началник на Отделение по офталмология

Токуда Болница - София

На прага сме на смяна на модела на катарактната хирургия, благодарение на развитието на съвременните лазерни технологии. Става въпрос за употребата на фемтосекунден лазер във факохирургията.

Още през 70-те години на миналия век е започнало изследване и разработване на лазери за различни аспекти при този вид хирургия. Най-широко приложение намира неодим итрий алуминий гранат (Nd:YAG) лазер за заден капсулорексис при вече оперирани пациенти с помътняване на задна лещена капсула. Техниката е описана през 1980 година.

Лазери са използвани за пробиване на лещата (факопунктура), преден капсулорексис преди екстракция на лещата и фотолиза на помътнялата леща. Поради нежелани странични ефекти или предпочитане на други техники, небазирани на лазери, последните се прилагат рядко.

Ултрабързата фемтосекундна лазерна технология се въвежда през 2001 година, променяйки коренно създаването на роговичен флеп (роговично капаче) в рефрактивната хирургия LASIK (laser in situ keratomileusis). Резултатът е по-предвидим и по-точен флеп с ниска честота на усложненията.

Броят на роговичните рефрактивни процедури, направени чрез фемтосекунден лазер до момента, надхвърля два милиона и тази технология продължава да се развива в името на по-добрата прецизност и гъвкавост.

Предполага се, че това ще бъде постигнато и в катарактната хирургия, усъвършенствайки точността, възпроизводимостта и сигурността в по-голяма степен от сега съществуващите.

Според някои водещи офталмолози, въвеждането на фемтосекундните лазери в катарактната хирургия е най-значимата еволюция в тази област след преминаването към факоемулсификация.

Понастоящем четири компании разработват системи на тази база - LenSx Lasers (Фиг. 1), LensAR, Optimedica и Technolas.

Към момента фемтосекундният лазер намира четири приложения в катарактната хирургия: лимбални релаксиращи инцизии (LRIs) при астигматизъм, конструкция на основния роговичен разрез, преден капсулорексис (Фиг. 2) и фрагментация на лещата (Фиг. 3).

Предвижда се, че именно участието в тези четири етапа от операцията ще направят хирургията по-бърза, по-сигурна и с по-добри зрителни резултати.

Направените мануално LRIs са техническо предизвикателство и много хирурзи ги извършват с неохота, поради съображения за точността и съществуващия, макар и малък, риск от перфорация на роговицата.

Така че малка част от пациентите с астигматизъм, които биха имали ефект от LRIs, реално го получават. Фемтосекундните лазер асистирани LRIs позволяват оптимална корекция на малък астигматизъм за разлика от конвенционалните и донякъде непредвидими мануални LRIs.

Все пак, торичните вътреочни лещи продължават да са най-добрата възможност за лечение на по-голям астигматизъм.

Друг аспект на катарактната хирургия, който може да се усъвършенства чрез фемтосекундната лазерна технология, е самозаздравяващият чисто роговичен разрез, използван от мнозинството катарактни хирурзи за достъп на предната камера на окото.

Дължината и формата на разреза са важни фактори за неговата сигурност като стремежът е за по-малко изтичане на вътреочна течност през оперативната рана, понижаване на риска за хипотония, пролапс на ириса и ендофталмит. Добре конструираният тристъпален чисто корнеален разрез по-рядко води до индуциран астигматизъм постоперативно.

Също така, при направените чрез лазер разрези се намалява възможността за увреждане на десцеметовата мембрана и роговичния ендотел, които водят до забавено възстановяване и понякога до декомпенсация на роговицата.

Резултатите от все повече проучвания демонстрират значението на предния капсулорексис, като големината и кръглостта му играят ключова роля за позиционирането на вътреочната леща (ВОЛ) и оттам за добрия зрителен ефект след операцията. Ако той е твърде малък, при развитие на фиброза по-късно може да се получи хиперметропична рефракция.

Обратното, ако е по-широк или асиметричен, може да се наблюдава миопична рефракция, помътняване на задната лещена капсула, изместване на ВОЛ.

Идеалният капсулорексис трябва да е перфектно кръгъл и да припокрива оптиката на ВОЛ с 0.5 mm на 360 градуса. Това има голямо значение за приложението на най-новите модели премиум лещи за корекция на астигматизъм и пресбиопия.

Най-често усложнения при катарактната хирургия настъпват по време на или поради самата факоемулсификация. Вътреочната работа с бързо осцилиращия ултразвуков наконечник увеличава риска за нараняване на капсулата, ириса и роговицата.

Може да се получи термична травма на роговичната оперативна рана. Освен това възможността за появя на ендофталмит нараства с всяко вкарване на инструмент вътре в окото.

Чрез фемтосекундния лазер помътнялата леща се фрагментира предварително, което скъсява времето и движенията вътре в окото. При изследване на LenSx системата върху свински очи е установено намаление на ултразвуковата мощност с 43% и на времето за факоемулсификация с 51%.

Рандомизирано контролирано проучване при 59 човешки очи показва намаление на факоенергията с 39% в случаите с фемтосекунден лазер в сравнение със стандартната катарактна хирургия (1, 2).

Наличните платформи предлагат различни модели на разчупване на лещеното ядро, но всичките показват намалено време и мощност на ултразвуковата енергия.

Традиционната катарактна хирургия е една от най-честите очни операции и същевременно е с ефективен, сигурен и предвидим резултат в зависимост от уменията и опита на хирурга. Ето защо много от опитните катарактни хирурзи не отчитат необходимостта и предимствата на фемтосекундния лазер.

От друга страна, нарастващите изисквания на пациентите и възможностите за по-добри зрителни резултати налагат търсенето на нови решения. Не трябва да забравяме, че въпреки обещаващите първи данни от лазерната катарактна хирургия, това е нова технология, която се нуждае от допълнителни и задълбочени проучвания.

Използвани източници:

1. Trikha S., Turnbull A., Morris R. et al. The jorney to femtosecond laser-assisted cataract surgery. Eye, 2013; 27(4):461-473

2. Nagy Z., Takacs A., Filkorn T. et al. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg, 2009; 25:1053-1060