Нови указания за лечение на менопаузални симптоми



01/09/2014

Системната хормонална терапия (ХТ) с естроген или естроген плюс прогестин е най-ефективното средство за лечение на вазомоторните симптоми в периода на менопауза, но този вид терапия е свързана с многократно доказан повишен риск за венозен тромбемболизъм (ВТЕ) и рак на гърдата, е eдин от основните изводи на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), включен в ревизираните указания на тази организация, публикувани в списание Obstetrics & Gynecology (1).

Вазомоторните симптоми („топли вълни”) засягат 50-82%, а вагиналната атрофия - 10-40% от жените в менопауза в развитите страни. Обикновено те се проявяват в прехода към менопауза и достигат пик една година след последния менструален период. Средната продължителност на вазомоторните симптоми варира от четири до 10 години.

Актуализираните препоръки на ACOG за лечение на менопаузални симптоми са базирани на 112 клинични проучвания, по-голямата част от които са публикувани през последните две години.

Докато по отношение на ХТ няма принципни промени в сравнение с предходните указания, в новия документ се обръща повече внимание на нехормоналните алтернативи - селективни инхибитори за обратното залавяне на серотонин (SSRI) и селективните инхибитори на обратното залавяне на серотонин и норадреналин (SSNRI).

Резултатите от Women’s Health Initiative (WHI) доказаха, че системната ХТ (естроген и прогестин) е свързана със значителен риск за венозен тромбемболизъм (ВТЕ) и рак на гърдата.

Проучване от 2013 година потвърди, че рисковете от приложението на конски конюгиран естроген и medroxyprogesterone acetate надхвърля ползите от лечението.

Трансдермалните форми са по-безопасни от пероралната ХТ, e мнението на ACOG след направения преглед на наличните данни.

Включена е и информация за нови комбинирани медикаменти - селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM) и естроген*, които намаляват честотата на нежелани странични ефекти. Подчертава се необходимостта за провеждането на дългосрочни проучвания за определяне на риска при приложението на тези нови лекарствени средства.

За периода след последните указания, FDA e регистрирала два нови медикамента от този клас: bazedoxifene в комбинация с конюгиран естроген (несъдържаща прогестин хормонална терапия)* за повлияване на умерени до тежки „топли вълни” и превенция на постменопаузална остеопороза, и ospemifene** - за влагалищна сухота, която може да предизвика диспаренурия.

Експертите подчертават повишения риск за рак на гърдата при приложението на прогестин и липсата на ползи от терапията (освен подобрено сексуално удовлетворение) при употреба на тестостерон, на фона на множество рискови фактори.

Към момента има ограничени данни са предимствата на биоидентичните хормони, фитоестрогени, билкови продукти и повишена физическа активност. Clonidine и gabapentin имат известна ефикасност, но все още не са одобрени за лечение на менопаузални симптоми.

Новите препоръки:

- комбинираната системна ХТ е свързана с многократно доказан повишен риск за ВТЕ и рак на гърдата

- системната ХТ с естроген или естроген плюс прогестин (при жените с интактна матка), е най-ефективна за лечение на вазомоторни симптоми

- ниските и свръхниските системни дози естроген имат по-благоприятен профил на безопасност

- приложената терапия трябва да е индивидуализирана, като се използва минималната ефективна доза за максимално кратък период

- алтернативи на ХТ за лечение на вазомоторните симптоми са SSRI и SSNRI

- при изолирани симптоми на вагинална атрофия се препоръчва лечение с локални естрогени

- към момента единствената одобрена от FDA нехормонална терапия за лечение на вазомоторни симптоми е paroxetine (SSRI), а на диспаренурия - ospemifene (SERM)

- наличните доказателства не подкрепят монотерапията с прогестин, тестостерон, биоидентични хормони, фитоестрогени, билкови продукти или промяна в начина на живот

- за облекчаване на болката при полов акт могат да се използват несъдържащи естроген водно- или силиконово разтворими лубриканти

(ИТ)

* Duavee на Pfizer (www.duavee.com) е първото и единствено до момента комбинирано хормонално лекарствено средство, което съдържа конюгиран естроген (CE) и SERM - bazedoxifene, действащ в някои тъкани като естрогенов агонист (кости), а в други (матка, млечна жлеза) - като естрогенов антагонист.

В Duavee е използван bazedoxifene, вместо прогестин, с цел да се осигури протекция на маточната лигавица от хиперплазия при самостоятелното лечение с естроген. Не е одобрен в страните от ЕС.

Вazedoxifene (Conbriza, Pfizer) е регистриран да се прилага за терапия на постменопаузална остеопороза в ЕС (www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000913/WC500033574.pdf)

** Osphena (www.osphena.com) на японската фирма Shionogi. Не е одобрен в ЕС.

За допълнителна информация (www.spisaniemd.bg):

ХЗТ с повече вреди отколкото ползи. МД, бр. 6, декември 2012

Хормоналната заместителна терапия повишава онкогенния риск при жените. МД, бр. 7, ноември 2011

ХЗТ повишава риска за рак на белия дроб. МД, бр. 4, юни 2010

ХЗТ увеличава риска за овариален карцином. МД, бр. 7, ноември 2009

Хормонозаместителна терапия и риск за миокарден инфаркт. МД, бр. 1, февруари 2009

Продължителната ХЗТ крие дългосрочни рискове. МД, бр. 4, юни 2008

Хормонозаместителната терапия забавя откриването на рака на гърдата! МД, бр. 4, юни 2008

Хормонозаместителна терапия - повече „против” отколкото „за”. МД, бр. 8, декември 2007

ХЗТ увеличава риска за рак на яйчниците. МД, бр. 8, декември 2007

Още аргументи „против” ХЗТ при постменопаузални жени. МД, бр. 8, декември 2007

Използван източник:

1. Practice Bulletin No. 141: Management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2014; 123: 202-216 http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2014/01000/Practice_Bulletin_No__141___Management_of.37.aspx