Endotelon® при хронична венозна недостатъчност



01/09/2014

Еndotelon® на Sanofi-Aventis е ефективна терапевтична възможност за пациентите с хронична венозна недостатъчност (ХВН), тъй като повлиява благоприятно причинените от заболяването симптоми, при добър профил на безопасност и поносимост (1-3). Като венотоник, той повишава тонуса на венозните стени и устойчивостта на малките кръвоносни съдове.

Еndotelon®, под формата на стомашно-устойчиви таблетки*, е предназначен да се използва за подобрение на симптомите, свързани с венозна и лимфна недостатъчност: умора, тежест, отоци и болки в краката, крампи (мускулни схващания), “непочиващи крака”, начален декубитус.

Негов основен компонент са процианидолови олигомери (оligomeric рroanthocyanidins - OPC, oligomeric proanthocyanidin complexes - OPCs), които се добиват от екстракти от семена от грозде.

Съвременната употреба на OPC е тясно свързана със събитие от 1534 година, когато френски изследовател и екипажът му са попаднали в плен на леда в реката Сейнт Лорънс в Северна Америка. Много от мъжете са се спасили от скорбут благодарение на местен индианец, който им е предложил да си правят чай от бодлите и кората на местен бор.

400 години по-късно Жак Маскюлие (Jacques Masquelier) oт Университета в Бордо е попаднал на тази история и е решил да изследва съставките на боровите дървета. През 1951 година той е екстрахирал OPC от кората на морския бор и е установил, че те могат да имитират много от функциите на витамин C. По-късно той е установил, че още по-добър източник на OPC са гроздовите семена, от които олигомерите се добиват основно през последните години.

OPC стабилизират стените на кръвоносните съдове, понижават възпалението и подсилват тъканите, съдържащи колаген и еластин. OPC са и силни антиоксиданти. Витамин E осигурява защита спрямо мастноразтворимите антиоксиданти, витамин С неутрализира водноразтворимите антиоксиданти, а OPCs са активни и срещу двата типа.

Има данни, че OPC могат да понижат дискомфорта и отока в резултат на варици (варикозни вени) и да редуцират отока на долните крайници след оперативни интервенции и венозен застой.

Най-добре документираното към момента приложение на OPC е при лечението на варици и ХВН. Други области, в които те се прилагат, са при терапията на постоперативните отоци и профилактика на тромбозите след самолетни полети. Водят до намаляване на задръжката на течности и на свързаните с това отоци и при пременструален синдром.

Доказателства за ефикасност на ОРС при ХВН

В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с участието на 71 пациенти, OPC, получени от семена на грозде, са приемани в доза от 100 mg три пъти дневно. Резултатите показват сигнификантно подобрение на основните симптоми - тежест, оток на долните крайници и дискомфорт. След едномесечен период на лечение значително позитивно повлияване на симптоматиката е настъпило при 75% oт лекуваните с OPC, спрямо 41% за плацебо-групата.

Резултатите от двумесечно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване, включващо 40 пациенти с ХВН, показват, че приложението на 100 mg екстрахирани от кора на бор OPC три пъти дневно е довело до сигнификантна редукция на отока, болката и чувството за тежест в долните крайници.

В друго изследване 98 пациенти с ХВН и отоци са рандомизирани на лечение с: OPC (150 mg/ден), OPC (150 mg/ден) плюс еластични чорапи или само еластични чорапи. След осем седмици е наблюдавано значително подобрение на симптомите при двете групи, получавали OPC, в сравнение с болните, които са използвали само еластични чорапи (4). Най-добри резултати са получени при пациентите, приемали OPC и носили еластични чорапи.

В двойно-сляпо проучване, включващо 50 болни с варикозни вени на долните крайници, е установено, че приложението на получени от семена на грозде OPC в доза от 150 mg дневно по-ефективно повлиява симптомите на заболяването, отколкото биофлавоноида diosmin.

Благоприятните ефекти на OPC при пациентите с ХВН се дължат на протекция и укрепване на колагена и еластина и на силните им антиоксидантни свойства.

Проведени са обширни изследвания върху безопасността на OPC, като те се приемат за нетоксични. Страничните ефекти са рядко срещани, като се ограничават предимно до алергични реакции и лек храносмилателен дискомфорт.

Максималните безопасни дози за бременни и кърмещи жени или за пациенти с тежки чернодробни или бъбречни заболявания не са установени. OPC могат да оказват известни антикоагулантни ефекти, когато се приемат във високи дози, поради което трябва да се прилагат с повишено внимание при получаващите антикоагуланти или антиагреганти.

Венозната недостатъчност се характеризира с нарушаване на нормалния антерограден ток на венозната кръв и връщането й обратно във вените на крайник, който е вече с конгестия (3).

Тя се обуславя най-често от нарушена функция на клапите на повърхностните вени с ниско налягане, но може да се дължи и на смутена клапна функция на дълбоката венозна система, която е с високо налягане. В някои случаи се касае за вродена липса на венозни клапи.

Нелекуваната венозна недостатъчност на повърхностните или на дълбоките вени причинява прогресивен синдром - ХВН. В миналото ХВН се означаваше като постфлебитен и посттромботичен синдром, с оглед на най-често причиняващите я състояния. Но тези термини вече почти не се използват, тъй като те не включват друга честа причина за заболяването, а именно вродената липса на венозни клапи.

При повърхностната венозна недостатъчност дълбоките вени са нормални, но кръвта от тях преминава ретроградно към дилатираните повърхностни вени, чиито клапи не функционират.

Повече от 80% oт разширените вени на долните крайници се обуславят от венозна недостатъчност или некомпетентна клапа на vena saphena magna, която завършва в областта на ингвиналния лигамент, където се влива във vena femoralis communis.

Клапната недостатъчност може да бъде спонтанна при пациенти с вродена слабост на клапите. Недостатъчност на нормалните клапи може да настъпи в резултат на директна травма, тромбоза, хормонални промени или хронично действащи фактори на средата (продължително стоене).

Дълбоката венозна недостатъчност може да се дължи на вродени клапни или съдови аномалии, но най-често възниква, когато клапите на дълбоките вени се увредят в резултат на тромбоза. Тъй като няма клапи, които да предотвратят рефлукса към дълбоките вени, хидростатичното венозно налягане в долните крайници се увеличава значително.

Симптомите на ХВН включват:

- Оток на глезените, особено след продължително стоене прав, който се дължи на увреждане на базалните мембрани на капилярите

- Уморяемост и болезненост на краката; характерната за ХВН болка се обуславя от венозната хипертензия в мускулите и фасциалните пространства на долните крайници. Тази болка често се подобрява при ходене или повдигане на краката; топлината влошава симптомите, а студът ги облекчава

- Новопоявили се разширени вени (варици), които са индикатор за венозна хипертензия

- Характерните кожни промени на долните крайници, наречени липодерматосклероза, включват капилярна пролиферация, мастна некроза и фиброза на кожата и подкожните тъкани. Кожата придобива червеникав или кафеникав оттенък поради отлагане на хемосидерин от еритроцитите

- Залющване или сърбеж на кожата на краката или стъпалата

- Характерно е образуването на улцерации около медиалния малеол, където венозното налягане е максимално поради наличието на големи перфорантни вени. Отокът се дължи на увреждане на базалните мембрани на капилярите от левкоцитите

- Крампи на долните крайници

- Синдром на неспокойните крака (restless legs)

Ако ХВН не се лекува, налягането и отокът се увеличават докато настъпи разкъсване на капилярите. Това, от своя страна, води до локално тъканно възпаление и увреждане. В по-напредналите стадии се развиват язви (улцерации), които трудно се поддават на лечение и могат да се инфектират, с развитие на целулит в най-тежките случаи.

Най-важните рискови фактори за ХВН са:

- Дълбока венозна тромбоза

- Разширени вени или фамилна анамнеза за разшрени вени

- Затлъстяване

- Бременност

- Обездвижване

- Тютюнопушене

- Продължителни периоди на стоене или седене

- Женски пол

- Възраст >50 години

ХВН се диагностицира на базата на данните от анамнезата, физикалния преглед и Доплер ехографията.

Лечение на ХВН. Целите на терапията са понижаване на венозния застой и предотвратяване на улцерациите. Най-добри са резултатите от лечението на ХВН, когато то се провежда в най-ранните й стадии. Някои от базисните терапевтични стратегии, имащи за цел подобряване на кръвотока във вените на долните крайници, включват:

- Избягване на продължителното стоене или седене. При продължителни пътувания, по време на които човек е седнал за дълги периоди от време, е необходимо краката, стъпалата и глезените да се сгъват и разгъват на всеки 10 до 30 минути, за да се запази венозният кръвоток във вените на краката. При необходимост от продължително стоене, трябва през редовни интервали от време да се сяда и да се повдигат краката на високо

- Редовно физическо натоварване. Ходенето е особено полезно.

- Отслабване за хората с наднормено тегло и затлъстяване

- Повдигане на краката по време на седене или лежане, така че те да бъдат над нивото на сърцето

- Носене на компресиращи чорапи

Компресиращите (еластичните) чорапи подобряват венозния кръвоток при продължителен прав стоеж и могат да се свалят при покой. Те се предлагат в различни дължини, материи и стойности на налягането (между 15 до 60 mm Hg), което осигуряват.

Еластичните чорапи клас 1 (налягане 20-30 mm Hg) са подходящи за повлияване на отока, но тези, осигуряващи по-високо налягане (клас 2, 30-40 mm Hg и клас 3, над 40 mm Hg), са необходими за контрол на стазис дерматита и трофичните язвни промени. След заздравяване на трофичните лезии, се препоръчва доживотно носене на еластични чорапи за избягване на рецидивите.

Медикаментите, които се прилагат, включват антикоагуланти и венотонични средства.

Грижата за кожата и за улцерациите е важна част от лечението с цел профилактика на инфекциите, включително и на микозите. За целта, се препоръчва използването на хидратиращи кремове, съдържащи цинков оксид (за защита на кожата), на топикални кортикостеороди (при сърбеж) и на антимикотични антибиотици за локално приложение (за превенция на гъбичните инфекции).

Веноаблацията е показана при хората с причиняваща дискомфорт симптоматика или улцерации, които са рефрактерни на медикаментозно лечение. Тя се осъществява чрез ендовенозни или хирургични методи и има за цел коригиране на венозната инсуфициенция чрез отстраняване на основните пътища на рефлукс.

Към нехирургичните методи на веноаблация се отнасят склеротерапията, eндовенозната лазерна терапия и радиофреквентната аблация:

- Склеротерапията включва инжектиране на склерозираща субстанция в съда с рефлукс, за да се предизвика ендотелна деструкция и фиброза. По този начин се елиминират болката и дискомфортът и се предотвратяват усложненията като венозни кръвоизливи и улцерации. Тя често се извършва и поради козметични съображения.

- Ендовенозната лазерна терапия (endovenous laser treatment - EVLT) се осъществява чрез приложение на лазерна енергия по целия ход на вената. Деструкцията на съдовата стена се последва от фиброза на третирания съд. Има данни за постигане на отлични дългосрочни резултати (>5 години), при ниска честота на усложнения.

- Радиофреквентната аблация (radiofrequent ablation - RFA) се извършва чрез въвеждане на специален катетър, чрез който се реализира контролирано затопляне на прицелния съд до настъпването на термално увреждане, което се последва от фиброза. RFA е ефективен метод, които е свързан с малко усложнения. Получават се отлични терапевтични резултати, които се задържат за период на проследяване до 10 години.

При почти 8% oт болните с ХВН се налага провеждането на хирургична интервенция.

Хирургичните методи за веноаблация са следните:

- Лигиране. Чрез поставяне на лигатура се прекъсва напълно кръвотокът в засегнатата вена. Ако вената или клапите й са тежко увредени, вената се отстранява (stripping).

- Хирургично възстановяване. Дадена вена и/или клапите й могат да бъдат възстановени хирургично - или чрез отворена инцизия, или чрез катетър

- Венозна трансплантация. Засегнатата вена се замества със здрава вена, взета от друга част на тялото

- Субфасциална ендоскопска перфораторна хирургия (subfascial endoscopic perforator surgery - SEPS) също е прилагана за лечение на ХВН. Използвани са ендоскопски техники за откриване и лигиране на перфорантните вени.

Има предварителни данни от клинични проучвания, които сочат, че средното време за излекуване на улцерациите след приложение на SEPS е било 42 дни, с честота на рецидивиране 3%, и че при лекуваните със SEPS оздравяването е настъпило четири пъти по-бързо, отколкото при провеждането на конвенционално лечение. (ЗВ)

* В България Еndotelon® е наличен в опаковки от 20 и 60 таблетки. Прилага се 2 пъти х 1 таблетка за 20 дни в месеца.

Използвани източници:

1. Masquelier J., Dumon M., Dumas J. Stabilization of collagen by procyanidolic oligomers. Acta Ther 1981;7:101-105 www.journals.elsevier.com/thermochimica-acta

2. Tixier J., Godeau G., Robert A. et al. Evidence by in vivo and in vitro studies that binding of pycnogenols to elastin affects its rate of degradation by elastases. Biochem Pharmacol. 1984;33:3933-3939 www.journals.elsevier.com/biochemical-pharmacology

3.Weiss R. Venous Insufficiency http://emedicine.medscape.com/article/1085412

4. Cesarone MR, Belcaro G, Rohdewald P, et al. Improvement of signs and symptoms of chronic venous insufficiency and microangiopathy with pycnogenol: a prospective, controlled study. Phytomedicine 2010;17(11):835-839 www.sciencedirect.com/science/journal/09447113/17/11