Атероемболия на бъбречната артерия



01/09/2014

Атероемболичната бъбречна болест (АЕББ, atheroembolic renal disease - AERD) възниква в резултат на емболизация с холестеролови кристали на бъбречните артерии и води до развитие на бъбречна недостатъчност, в следствие на оклузия и възпаление на бъбречните артерии, артериоли и гломерулни капиляри от холестеролови кристали, произхождащи от атероматозни плаки в аортата и другите главни артерии (1, 2).

Атероматозните материали могат да се дислоцират спонтанно или в резултат на интраваскуларна травма, антикоагулация и/или тромболиза.

Емболизацията от холестеролови кристали може да засегне не само бъбречните артерии, но и съдовете на гастроинтестиналния тракт (ГИТ), кожата (на снимката) и мозъка.

Системният характер на емболизацията често затруднява диагностицирането на АЕББ, но за това състояние трябва да се мисли при пациенти с анамнеза за предшестваща инвазивна съдова процедура и/или на тромболиза, последвани от поява на остра или подостра бъбречна недостатъчност и на кожни лезии.

Наличието на еозинофилия допълнително подкрепя тази диагноза, но за нейното окончателно потвърждение може да се извърши биопсия на засегнатия орган (най-лесно кожа) или чрез фундоскопско изследване да се докаже наличието на холестеролови кристали в ретиналното кръвообращение.

Атеросклеротичната плака, която е основната патологична компонента, се характеризира с фиброзна шапка, покриваща ядрото, изградено от некротични материали, пенести клетки, липиди и холестеролови кристали. Хемодинамичният стрес, възпалителните процеси и хеморагията могат да дестабилизират плаката, която става податлива на ерозия или руптура.

Заболяването се развива при разрушаване на фиброзната шапка, при което части от основата на атеросклеротичната плака се откъсват и попадат в кръвообръщението. През 80-те години на миналия век се считаше, че най-честата причина за разрушаването на плаката са различни вътрешни (интринзинг) тригенериращи механизми, които водят до спонтанна атероемболия.

Сега се смята, че атероемболията е най-често ятрогенна поради нарастване на честотата на инвазивните ендоваскуларни процедури и на сърдечносъдовите хирургични интервенции (3).

Ангиографията е най-честата ятрогенна причина (при приблизително 80% от случаите), следвана от аортография, ренална или коронарна ангиография, перкутанна транслуменална коронарна ангиопластика без или със стентиране.

Руптура на плаката може да възникне по време на инцизия, канюлиране или клампиране, сърдечна катетеризация, аортокоронарен байпас, аортофеморален или аортоилиачен байпас, резекция на аневризма на абдоминалната аорта.

Данните за заболяването след коронарна ангиография са различни - варират от 1-2 пациента на 1000 до 14-18 на 1000 според различни проучвания. Причината е може би в липсата на точна диагноза на заболяването, но поради експоненциалното нарастване на инвазивните съдови процедури, се очаква да се увеличи и честотата на атероемболията.

С повишен риск са пациентите от мъжки пол, на възраст над 60 години, и с анамнеза за атеросклеротична съдова болест и други придружаващи рискови фактори като захарен диабет и тютюнопушене.

АЕББ се среща по-рядко при пациенти с антикоагулантна терапия (warfarin, heparin, нискомолекулен хепарин) и след тромболитична терапия.

Попаднали веднъж в кръвообръщението, емболите запушват артериите с диаметър 150-200 mcm, като предизвикват микрокристален ангиит, характеризиращ се с постепенно развиваща се ендотелна възпалителна реакция.

Впоследствие се формира тромб, с пролиферация на ендотела и интимална фиброза, водещи до артериална обструкция. Последната фаза се развива в продължение на две до четири седмици, с краен резултат исхемия, по-рядко инфаркт или некроза. Поради неразтворимостта си, холестероловите кристали персистират в местата на увреждане.

Гломерулните и интерстициалните бъбречни промени са основно исхемични, с различна степен на атрофия на гломерулите и интерстициална фиброза. В по-ранните стадии може да има и тубулна некроза.

Клиничните изяви зависят от локализацията и размера на емболизиращите плаки, интензитета и честота на отключващите процеси и наличната атеросклеротична болест. Асцендентната аорта и проксималната част на аортната дъга са основните източници на мозъчни и ретинни емболи.

Емболите към артериите на вътрешните органи и бъбречните артерии, както и към артериите на долните крайници, произхождат от десцендентната торакална и абдоминалната аорта. Субклиничните и леко протичащи форми на болестта могат се диагностицират по-трудно, срещат се и фулминантни форми с мултиорганно ангажиране.

Бъбречната функция може да бъде засегната в различна степен и заболяването да протече остро, подостро или хронично. При 20-30% от случаите се наблюдава увреждане на бъбречната функция с остро протичане - в рамките на една седмица, най-често след съдова инвазивна процедура, с ангажиране на ГИТ и кожата.

Реналната атероемболия протича предимно подостро, с постепен ход и води до бъбречна недостатъчност - средният период от ангиографията до диагноза на заболяването е около 5.3 седмици, което предполага рекурентно протичане на емболичните процеси и възпалителните промени в ендотела.

Друга форма е хроничната атероемболия, с бавно прогресиращо бъбречно увреждане и постепенно формиране на ангионефросклероза или исхемична нефропатия. Тя се диагностицира относително рядко, главно поради лекото протичане и по-рядкото засягане на други органи и системи.

Клиничният ход на бъбречната недостатъчност може да е различен - от диализа се нуждаят от 23 до 61% от пациентите с остра или подостра форма на болестта, като 20-30% от хората частично възстановяват бъбречната функция след хемодиализа.

Други бъбречни прояви на АЕББ са тежка неконтролирана артериална хипертония и ренален инфаркт.

Кожните лезии са най-честите извънбъбречни прояви на реналната атероемболия - срещат се при 75-96% от пациентите. Те могат да водят до синдром на сините пръсти и livedo reticularis - засегнатите пръсти са цианотични, болезнени и студени при допир. Лезиите могат да прогресират до улцерация, инфаркти на пръстите или гангрена.

Симптомите от страна на ГИТ са по-редки - изявяват се като мелена, мукозна улцерация на стомашната лигавица, коремна болка, малабсорбция, диария и обикновено са лош прогностичен белег. Не е ясна точната честота на неврологично засягане, миозит или спленални инфаркти, но всички те са относително редки и влошават прогнозата при болния.

Данните от лабораторните изследвания са неспецифични - анемия, левкоцитоза, тромбоцитопения, повишени възпалителни маркери (СУЕ или С-реактивен протеин - CRP), еозинофилия, която служи в най-голяма степен за потвърждаване на диагнозата, хипокомплементемия, повишени чернодробни ензими, амилаза и панкреатична липаза.

Целта на терапията е ограничаване на степента на исхемичните увреждания и превенция на повторна емболизация. Няма дефинитивно лечение, като основната цел е насочена към ограничаване на възможните отключващи фактори - преценка на ползата от антикоагулантна терапия, избягване на излишни инвазивни съдови процедури или операции, лечение на бъбречната или сърдечната недостатъчност.

При неуспех на посочените мерки и липса на ефект от диуретичната терапия, с цел контрол на уремията и водния баланс, се предприема перитонеална или хемодиализа, като се счита, че поради липса на приложение на антикоагуланти, при перитонеалната диализа има по-голям шанс за възстановяване на бъбречната функция.

Приложението на ниска доза кортикостероиди (prednisolone 0.3 mg/kg) e показало ефективност в някои проучвания, но в проспективни изследвания те не водят до възстановяване на бъбречната функция, като ролята на тези медикаменти в терапията на заболяването остава противоречива (1). Тяхното място се ограничава до остри и подостри прогресиращи форми на заболяването, придружени от системно възпаление (2).

Статините намаляват честотата на атероемболия, като имат стабилизиращ ефект върху атеросклеротичната плака и водят до нейната регресия. При лекувани с тези медикаменти пациенти с АЕББ е наблюдавано понижение с 50% на честотата на диализа и на смъртността, дори и когато приложението на статин е започнато след диагностициране на атероемболията (2).

При отделни пациенти приложението на iloporst, pentoxifylline, LDL афереза, инвазивно отстраняване на холестероловите кристали е с добър ефект, но за утвърждаването им като терапевтични методи са необходими по-големи проучвания.

Използвани източници:

1. Atheroembolic renal disease http://medicine.med.nyu.edu/nephrology/files/med_nephrology/attachments/AERD.pdf

2. Scolari F., Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010; 375: 1650-1660 www.thelancet.com

3. Fukumoto Y., Tsutsui H., Tsuchihashi M. et al. The incidence and risk factors of cholesterol embolization syndrome, a complication of cardiac catheterization: a prospective study. Journal of American College of Cardiology 2003; 42: 211-16 www.contentonline.jacc.org