Пробиотици и пребиотици в кърмаческа възраст



01/07/2014

През последните години се наблюдава тенденция за все по-честото приложение на пробиотиците, пребиотиците или комбинацията им (синбиотици) в детската възраст. Те се използват както самостоятелно за профилактика и лечение на различни функционални гастроинтестинални нарушения и заболявания, така и като компоненти, включени в състава на адаптираните млека и готвите детски храни (1).

Пробиотиците са живи микроорганизми, които приети в адекватно количество, осигуряват дългосрочни благоприятни ефекти върху здравето на гостоприемника. За разлика от тях, пребиотиците са несмилаеми компоненти на хрaната, които избирателно стимулират растежа на определени бактерии в храносмилателния тракт.

Пробиотиците ремоделират нормалната чревна флора, упражняват имуномодулаторни свойства, стимулират диференциацията и пролиферацията на епителните клетки, както и бариерните функции на чревната лигавица.

Пребиотиците подпомагат колонизацията, растежа и функционалната активност на нормалната чревна флора, като вероятно модулират имунната система (1).

В наскоро проведено наблюдателно проучване, обхванало 771 кърмачета, децата, хранени с адаптирани млека, обогатени със синбиотици, са имали много по-малка честота на всички инфекциозни заболявания, съпоставени с контролите (31 спрямо 40.6%, р<0.05) (2).

Резултатите от друго, рандомизирано, плацебо-контролирано изследване демонстрират 30% намаление на инфекциите при кърмачетета, приемали пробиотици, сравнени с контролите (р=0.003) (3).

Кърмачета, приемали синбиотици през първите шест месеца след раждането, са били лекувани по-рядко с антибиотици, за разлика от тези на плацебо (23 спрямо 28%, odds ratio - OR 0.74, p<0.049) (4).

В популационно-базирано плацебо-контролирано проучване, авторите са установили, че приемът на синбиотици в най-ранна детска възраст намалява честотата на пневмониите с 24% (р=0.05) и на тежките респираторни инфекции с 35% (р=0.05) (5).

Данните от мета-анализ, включващ 10 пручвания (осем от които при деца), потвърждават ефикасността на пробиотиците за превенцията на респираторните инфекции (6).

Натрупват се все повече доказателства, че пробиотиците могат да предотвратят развитието на вътреболнични гастроинтестинални инфекции при здрави деца, без съпътстваща патология (7), въпреки че Американската академия по педиатрия в официално становище заяви, че единственият ефикасен начин за превенция на инфекциозна диария при кърмачета е имунизацията с ротавирусна ваксина.

Профилактичното приложение на пробиотици намалява значимо честотата на некротизиращия ентероколит (НЕК) при недоносени деца, както и функционалните гастроинтестинални нарушения при доносени кърмачета, показаха резултатите от две нови проучвания (8, 9).

Според първото изследване, недоносените деца, родени преди 32 г.с., при които пробиотиците се прилагат профилактично, имат по-малка вероятност да развият НЕК и са с по-ниска смъртност в резултат на това усложнение. Резултатите бяха публикувани в Journal of Pediatrics (8).

Авторите са използвали пробиотична смес, съдържаща 0.5 g от четири вида Bifidobacteria (B. breve, B. bifidum, B. Infantis и B. longum) и Lactobacillus rhamnosus GG при всички новородени недоносени (под 32 г.с.), постъпили в интензивно отделение. Схемата е включвала приложението на пробиотиците от първия ден след раждането до навършване на възраст 34 г.с (среден период на профилактика 24 дни), като е била сравнена честотата на НЕК и на смъртните случаи, асоциирани с усложнението, при 611 недоносени деца (294 от терапевтичната група и 317 контроли).

Статистическата обработка на данните показва, че профилактиката с пробиотици намалява сигнификантно верятността за развитие на НЕК при недоносени, средно с 50% - от 9.8% при контролите до 5.4% за децата, получавали пробиотици (р<0.02).

Наблюдавано е и статистически значимо понижаване на комбинирания показател НЕК и смъртен изход - от 17% при контролите до 10.5% при недоносените от терапевтичната група.

Разликата в показателите се е запазила и след включването в анализа на фактори като гестационна възраст, степен на интраутеринна хипотрофия и пол - OR (odds ratio) 0.51 за НЕК и OR 0.56 за НЕК и смъртен изход.

Резултатите от настоящото клинично изпитване подкрепят данните от системен анализ на 22 рандомизирани контролирани проучвания, които също доказват, че рутинното приложение на пробиотици след раждане при недоносени новородени намалява както честотата на НЕК, така и на смъртните случаи.

В допълнение, авторите са установили, че недоносените в терапевтичната група са имали по-кратка продължителност на парентералното хранене, съпоставени с контролите.

Екипът напомня, че всяка година в Канада 250 от средно 4000 екстремно недоносени деца развиват НЕК. За САЩ тази статистика е 4800 случая на НЕК от 80 000 екстремно недоносени деца.

Ако приложението на пробиотиците в интензивните неонатологични отделения се превърне в рутинна практика, това би предотвратило 2500 нови случая на НЕК всяка година в Северна Америка.

Изследователите заключават, че пробиотиците трябва да се превърнат в стандартна терапия за всички недоносени, родени преди 32 г.с. и добавят, че допълнителни клинични изпитвания могат да сравнят ефикасността на различните щамове, както и различните курсове на лечение.

В коментар на редакторите, публикуван в списанието, неонатолозите д-р William Tarnow-Mordi и д-р Roger Soll са единодушни, че профилактиката с пробиотици е най-изследваната в научната литература тема и същевременно най-рядко прилаганата в клиничната практика в областта на неонатологията.

Експертите предлагат да се разработят протоколи с участието и на микробиолози за включването на пробиотиците в неонатологичната практика (10).

Приложението на Lactobacillus reuteri DSM 17938 през първите три месеца след раждането намалява честотата на коликите, епизодите на регургитация и на функционална констипация, като по този начин се понижават и разходите за лечение на тези нарушения, показаха резултатите от второто проучване, публикувани в списание JAMA Pediatrics (9).

Коликите, гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) и запекът са най-честите гастроинтестинални функционални нарушения през първите шест месеца при кърмачета, които водят до търсене на лекарска помощ, болнично лечение, прием на медикаменти, промени в храненето, безпокойство при родителите и произтичащите от тях икономически последици.

Целта на проспективното, многоцентрово, плацебо-контролирано, рандомизирано клинично изпитване е била да установи дали профилактичното приложение на пробиотици ще е ефикасно в превенцията на посочените гастроинтестинални нарушения.

Включени са 589 новородени доносени кърмачета, както изцяло кърмени, така и хранени с адаптирани млека, които са получвали Lactobacillus reuteri DSM 17938 или плацебо за период от три месеца.

В дневници техните родители са отбелязвали епизодите на регургитация, пристъпите на немотивиран плач и тяхната продължителност, броя на изхожданията, посещенията при педиатър и в спешен център, хоспитализациите, приема на медикаменти, промяната в хранителния режим.

Анализът на резултатите показва, че всекидневният прием на Lactobacillus reuteri DSM 17938 води до:

- Намаляване на продължителността на коликите (от 71 минути средно за контролите до 38 минути за кърмачетата в терапевтичната група, р<0.01)

- Редуциране на епизодите на регургитация (от 4.6 на 2.9, р<0.01)

- Увеличаване на честотата на изхожданията (от 3.6 до 4.2, р<0.01)

- Понижаване на разходите - средно с 88 евро за семейството и със 104 евро за обществото

Коликите са причина за близо една пета от посещенията при педиатър през първите три месеца след раждането. Счита се, че те са самоограничаващо се функционално нарушение с неясна етиология.

Данните от различни проучвания демонстрират наличието на връзка между коликите и някои заболявания в зряла възраст. Например, децата с колики имат по-висок риск за възпалителни чревни заболявания като възрастни.

Механизмите са неясни, но се предполага, че болката в кърмаческа възраст може да провокира висцерална хиперсензитивност и повишена лигавична пропускливост в дългосрочен план, което да наруши баланса в интестиналната микрофлора и да доведе до хроничен възпалителен процес.

Същевременно, данните от проведените до момента мета-анализи и системни обзори не подкрепят повсеместното прилагане на пробиотици при всички кърмачета с функционални гастроинтестинални нарушения.

В коментар към изследването на италианския екип, д-р Bruno Chumpitazi и д-р Robert Shulman заявяват, че независимо от липсата на информация за точните механизми, чрез които пробиотиците контролират коликите, проучването за пореден път доказва благоприятния ефект на Lactobacillus reuteri DSM 17938 при кърмачета с това нарушение.

Авторите добавят, че „може да дойде време, когато лекарите ще препоръчват пет капки от пробиотика всеки ден, за да държи коликите надалеч” (11). Те отбелязват също, че до момента нито едно клинично изпитване не съобщава за сериозни нежелани ефекти след прием на пробиотици при кърмачета.

На нашия фармацевтичен пазар ще се предлага нова, изключително удобна за приложение при кърмачета комбинирана хранителна добавка от пробиотик (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus), пребиотик и витамин D.

С уникалната комбинация 3 в 1, Lactacare Baby ще осигурява както прoфилактика на рахита, така и необходимото количество синбиотик, гарантиращ всички благоприятни за здравето на най-малките деца ефекти. (КД)

Използвани източници:

1. Weichert S., Schroten H., Adam R. The role of prebiotics and probiotics in prevention and treatment of childhood infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 2012; 31: 859-862 http://journals.lww.com/pidj

2. Picaud J., Chapalain V., Paineau D. et al. Incidence of infectious diseases in infants fed follow-on formula containing synbiotics: an observational study. Acta Paediatr. 2010; 99: 1695-1700 http://onlinelibraby.wiley.com

3. Maldonado J., Canabate F., Sempere L. et al. Human milk probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 55-61http://journals.lww.com/jpgn

4. Kukkonen K., Savilahti E., Haahtela T. et al. Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (synbiotic) treatment: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2008; 122: 8-12 http://pediatrics.aappublications.org

5. Sazawal S., Dhingra U., Hiremath G. et al. Prebiotic and probiotic fortified milk in prevention of morbidities among children: community-based, placebo-controlled study. PLoS ONE 2010; 5: e12164 www.plosne.org

6. Hao Q., Lu Z., Dong B. et al.Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9 www.cochrane.org

7. Guandalini S. Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. J Clin Gastroenterol 2011; 45: S149-S153 http://journals.lww.com/jcge

8. Janvier A., Malo J., Barrington K. Cohort study of probiotics in a North American Neonatal Intensive Care Unit. J Pediatrics 2014, January 9 www.jpeds.com

9. Indiro F., Di Mauro A., Riezzo G. et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: A randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014, January 13 http://archpedi.jamanetwork.com

10. Tarnow-Mordi W., Soll R. Probiotic supplementation in preterm infants: It is time to change practice. J Pediatrics 2014, February 10

11. Chumpitazi B., Shulman R. Five probiotic drops a day to keep infantile colic away? JAMA Pediatr 2014, January 13