Клинични препоръки за диагноза и лечение на остър бактериален синуит при децата



01/07/2014

Диагнозата на острия бактериален синуит при децата се поставя на базата на клиничната симптоматика; образните изследвания не са показани за диагностициране на заболяването, но са от полза при съмнение за орбитални или интракраниални усложнения; антибиотична терапия е показана при тежко изразена симптоматика и при настъпили усложнения; при по-леко изявени симптоми може да се предприеме изчаквателно поведение са основните препоръки на Американската академия по педиатрия*, публикувани в списание Pediatrics (1).

Целта на препоръките е да подпомогнат лекаря при поставяне на диагнозата остър бактериален синуит на базата на стриктни клинични критерии.

Препоръка 1

Диагнозата остър бактериален синуит се предполага, когато при дете с остра инфекция на горните дихателни пътища (ИГДП) се наблюдава:

- Персистиращо заболяване - носна секреция (независимо от вида й) и/или кашлица през деня, които се задържат повече от 10 дни, без да има подобрение

или

- Влошаване на симптомите - влошаване на новопоявили се носна секреция и кашлица през деня или фебрилитет след първоначално подобрение

или

- Тежко изразени симптоми още от началото (температура >/=39 градуса) и пурулентна секреция от носа за поне три последователни дни

Неусложнените вирусни инфекции се характеризират с назални симптоми (запушен нос и повишена носна секреция) и/или кашлица.

Обикновено носният секрет е прозрачен и воднист, но неговият вид често се променя в хода на болестта. След няколко дни той става по-плътен и мукоиден и дори пурулентен. С оздравяването, настъпва обратният процес, като пурулентният секрет става мукоиден и отново прозрачен или просто носната секреция се прекратява.

Това е характерната еволюция при ИГДП без компликации, при които не е проведена антибактериална терапия.

Фебрилитетът, когато е налице при неусложнени вирусни ИГДП, се среща обикновено в началото на заболяването, често в комбинация с други конституционални симптоми като главоболие и миалгия. Обичайно фебрилитетът и конституционалните симптоми преминават през първите 24 до 48 часа, а респираторните симптоми стават по-изявени.

Повечето неусложнени вирусни ИГДП преминават за 5-7 дни. Обикновено респираторните симптоми са най-тежко изразени между третия и шестия ден, след което започват да се подобряват, въпреки че при някои болни леко изразени прояви могат да персистират и след 10-ия ден.

Симптомите на острия бактериален синуит и на неусложнените вирусни ИГДП се припокриват в значителна степен. Наличието на foetor ex ore, уморяемост, главоболие и понижен апетит, въпреки че са често срещани, не са специфични индикатори за остър синуит. Данните от физикалния преглед също не са от особена полза при разграничаването на синуита от неусложнена ИГДП.

Наличието на зачервяване и оток на носните конхи е неспецифична находка. Перкусията на синусите не допринася за поставяне на диагнозата. Трансилюминацията на синусите е трудна за извършване при децата и резултатите от нея не са достоверни. Изследването на назофарингеален секрет не може точно да определи етиологията на острия бактериален синуит.

Само при малка част (6-7%) от децата със симптоми на ИГДП се наблюдава персистиране на оплакванията. Поради това, преди да постави диагнозата остър бактериален синуит, лекарят трябва да се опита да направи разлика между последващи епизоди на неусложнени ИГДП, които според пациента или неговите родители се сливат, от началото на остър бактериален синуит с персистиращи симптоми, а също така и да провери дали наистина тези симптоми не се подобряват.

Влошаващият се ход на признаците и симптомите, наречен „двойно разболяване“ (“double sickening”), в контекста на вирусна ИГДП, е друга проява на острия бактериален синуит.

При засегнатите деца настъпва значително и остро влошаване на симптомите (назална секреция или конгестия или кашлица през деня) или новопоявил се фебрилитет, често на шестия или седмия ден на болестта, след първоначално подобрение и привидно възстановяване от неусложнена вирусна ИГДП.

Понякога се налага да се прави диференциална диагноза между алергичен ринит, особено при първоначалната му изява, и остър бактериален синуит. Фамилната анамнеза за атопични заболявания, сезонността и провокирането на симптомите от контакт с алергени говорят в полза на алергичен ринит. При тези пациенти често са налице и съпътстващи оплаквания - сърбеж на очите и на назалната мукоза, които насочват към етиологията на заболяването.

Препоръка 2

Образните изследвания (рентгенография, контраст-усилена компютърна томография (CT), магнитно резонансно изобразяване (MRI) или ехография) не са показани за разграничаване на острия бактериален синуит от ИГДП. Целта на тази препоръка е лекарите да се въздържат от провеждане на образни изследвания при децата с неусложнен остър бактериален синуит.

Мукозата на носа е в континуитет с лигавицата на синусите, средното ухо, назофаринкса и орофаринкса. При епизод на ИГДП възниква възпаление на назалната мукоза и често и на лигавицата на средното ухо и на параназалните синуси. Поради тази причина, ползата от образните изследвания на синусите при диагностицирането на бактериалния синуит не е сигурна.

Данните от проведени през 70-те и 80-те години на миналия век проучвания сочат, че при децата с неусложнени вирусни ИГДП често има рентгенологични абнормности на параназалните синуси, които съвпадат с тези, приемани като диагностични за острия бактериален синуит (дифузно воалиране на синусите, оток на мукозата от поне 4 mm или наличие на водно-аерично ниво).

С напредъка на технологиите и с все по-широкото приложение на CT в образната диагностика, в няколко проучвания се съобщава за случайно установени аномалии на параназалните синуси при децата, например наличие на водно- аерични нива при децата с неусложнени ИГДП.

Manning и сътр. са анализирали данните на децата, подложени на CT или MRI по повод на показания, различни от респираторни проблеми или съмнение за синуит. Преди извършването на образното изследване при всеки пациент са проведени риноскопия и отоскопия и родителите са попълнили въпросник, предоставящ информация за симптомите на ИГДП.

62% от всички пациенти са имали симптоми или физикална находка, съответстващи на възпалителен процес в горните дихателни пътища, а при 55% oт всички изследвани са установени абнормности при образното изследване на синусите; при 33% е имало изразено задебеляване на мукозата или водно-аерични нива.

В друго проучване, в което е извършван MRI при децата с ИГДП, е потвърдена високата честота на значими аномалии на параназалните синуси.

Като обобщение на всички тези данни, може да се заключи, че по-голямата част от образните изследвания на параназалните синуси, извършени при деца с ИГДП, са абнормни и наподобяват тези, наблюдавани при бактериален синуит.

Нормалният резултат от образните изследвания изключва наличието на остър бактериален синуит, но абнормната находка не потвърждава диагнозата. Следователно, извършването на образни изследвания не е показано при децата с неусложнен, клинично диагностициран синуит.

Препоръка 2B

- Контраст-усилена компютърна томография и/или MRI с контраст са показани в случаите, в които има съмнение за наличие на компликации на бактериалния синуит от страна на централната нервна система (ЦНС)

Най-честото усложнение на острия синуит е от страна на орбитата при децата <5 години, които са с етмоидален синуит. Съмнение за орбитални компликации възниква при наличие на оток на окото, особено в комбинация с проптоза (екзофталм) или с нарушена функция на външните очни мускули.

Орбиталните усложнения на острия синуит се разделят на 5 групи: периорбитален целулит, субпериостален абсцес, орбитален целулит, орбитален абсцес и тромбоза на sinus cavernosus.

Интракраниалните усложнения на острия синуит са по-рядко срещани, но са по-сериозни и с по-висока смъртност, отколкото орбиталните компликации. Те включват субдурален, епидурален емпием, венозна тромбоза, мозъчен абсцес и менингит. Типичните пациенти с такива компликации са момчета в пубертета с фронтален синуит.

Към настоящия момент липсват директни сравнения между ефикасността на контраст-усилената CT и на MRI с контраст при диагностициране на интракраниалните усложнения. Като цяло, първият диагностичен метод се предпочита при децата със съмнение за тези усложнения, но чувствителността на MRI е по-висока.

Според последните препоръки на Американската колегия по радиология, и двата образни метода са показани като допълващи се изследвания при оценката на потенциалните усложнения на синуита. CT е по-лесно достъпна и самото изследване не продължава дълго, но има все повече опасения за лъчевото натоварване на болните.

MRI е високочувствителен метод, но извършването на самото изследване отнема много време и често е необходимо седиране при малките деца. При по-големите деца и при подрастващите предпочитаното диагностично средство при съмнение за интракраниални усложнения е MRI с контраст, ако е практически осъществимо.

Провеждането на MRI е показано и когато получената от контраст-усилената CT информация е непълна или когато остава клинично съмение въпреки негативния резултат от СТ.

Препоръка 3A:

- Лекарят трябва да предпише антибиотично лечение при децата с тежко изявени прояви на острия бактериален синуит или при влошаване на симптоматиката

Препоръка 3В:

При персистиране на симптомите на заболяването (назална секреция от какъвто и да е вид и/или кашлица за поне 10 дни, без признаци на подобрение), лекарят трябва или да предпише антибиотик, или да осигури допълнително амбулаторно наблюдение

Целта на тази част от препоръките е да подпомогнат клинициста при избора между една от следните две стратегии:

- Aнтибиотична терапия, дефинирана като начално лечение на острия бактериален синуит с антибиотици, с идеята приемът им да започне възможно най-скоро след контакта с лекаря

- Допълнително амбулаторно наблюдение на пациента в рамките на три дни, с предписване на антибиотик, ако не настъпва подобрение в клиничното състояние на детето в рамките на няколко дни или при влошаване в клиничния статус по което и да е време

За разлика от препоръките на Американската академия по педиатрия (American Academy of Pediatrics - AAP) oт 2001 година, които препоръчват започването на антибиотично лечение при всички деца с диагностициран остър бактериален синуит, в настоящите препоръки се допуска предприемането на изчаквателно поведение при пациентите с персистиращи симптоми.

И двете указания, обаче, са единодушни, че децата, явяващи се с тежко изразени симптоми или с влошаване на проявите на заболяването, трябва да получат антибиотично лечение.

Антибиотична терапия на острия бактериален синуит

Основанието за изписване на антибиотична терапия на острия бактериален синуит се базира на изолирането на бактерии (>/=104 колония-формиращи единици (CFU)/ml) oт 70% oт аспиратите от максиларните синуси на децата с персистираща назална секреция и/или кашлица през деня.

При пациентите, явяващи се с бактериален синуит с остро начало, се смята, че се касае за бактериална инфекция, тъй като наличието на фебрилитет >/=39 градуса в комбинация с пурулентна секреция за поне три последователни дни не съответства на добре известния клиничен ход на остра вирусна ИГДП. Същото се отнася и за децата с влошаване на симптомите.

Ползите от антибиотичната терапия при гореспоменатите групи пациенти са доказани в рандомизирани клинични проучвания, а освен това рискът за супуративни усложнения в тези случаи е по-висок.

Изборът между провеждане на антибиотична терапия или допълнително наблюдение като начален подход при терапията зависи от тежестта на симптомите, от качеството на живота на детето, скорошния прием на антибиотици, хода на предишни епизоди на остър бактериален синуит, цената на лечението, развитието на усложнения.

Показания за антибиотично лечение:

- Деца с персистиращ остър бактериален синуит, които са получавали антибиотично лечение през последните четири седмици

- Случаи със съпътстваща бактериална инфекция (пневмония, супуративен цервикален аденит, група А стрептококов фарингит или остър среден отит)

- Пациенти със съмнение за усложнения на синуита, както и случаи с подлежащи заболявания (бронхиална астма, муковисцидоза, имунен дефицит, предшестващи оперативни интервенции върху синусите или анатомични абнормности на ГДП)

Ограничаването на антибиотичния прием при децата с персистиращ остър бактериален синуит допринася за понижаване на честотата на асоциираните с приложението на тези медикаменти нежелани събития - диария, дерматит в областта на памперса, кожен обрив, както и за бактериална резистентност.

Въпреки опасенията за възникване на резистентни бактериални щамове, данните от две големи клинични проучвания, сравняващи приема на антибиотик с плацебо при децата с остър среден отит, не показаха повишение на честотата на изолиране на тези щамове сред децата, при които е проведен един курс на лечение с антибактериално средство.

Препоръка 4:

- Лекарите трябва да предписват amoxicillin с или без клавуланова киселина като средство на първи избор в случаите, когато е взето решение за започване на антибиотично лечение на бактериалния синуит

На базата на микроорганизмите, изолирани при инфекции на средното ухо, е установено, че S. pneumoniae и H.influenzae са отговорни за приблизително 30% (всеки от тях) от случаите на остър бактериален синуит при децата, а M.catarrhalis - за около 10%. Приблизително 1/4 от аспиратите при максиларен синуит са стерилни.

Staphylococcus aureus е рядък причинител на остър бактериален синуит при децата, но той е често срещан при орбиталните и интракраниалните усложнения на заболяването. Причината за това несъответствие е неизвестна.

Чувствителността на S.pneumonie към антибиотици варира в отделните части на света. Има данни, че около 10-15% от изолираните от ГДП щамове S.pneumoniae не се повлияват от penicillin, но в някои участъци на света пеницилиновата резистентност достига до 50-60%. В около половината от случаите се касае за висока резистентност към пеницилин, а в останалата половина - за умерена резистентност.

Между 10 и 42% от щамовете H.influenzae и приблизително 100% от тези на M.catarrhalis продуцират бета-лактамази или са устойчиви на действието на amoxicillin. Поради огромните географски различия в честотата на бета-лактамаза-позитивните щамове H.influenzae, се препоръчва лекарите да бъдат запознати с локалните характеристики на антибиотичната чувствителност на микроорганизмите.

Рисковите фактори за инфекция с резистентни на amoxicillin микроорганизми включват посещаване на детска градина, прием на антибактериално средство през последните 30 дни и възраст под 2 години.

Amoxicillin е антибиотично средство на първи избор за лечение на острия синуит. При децата на възраст >/=2 години с неусложнен остър бактериален синуит с леко до умерено тежко изразена симптоматика, които не посещават детска градина и които не са лекувани с антибактериално средство през последните 4 седмици, amoxicillin се прилага в стандартна доза от 45 mg/kg на ден в две отделни дози.

В обществата с висока честота на резистентни щамове S.pneumoniae (>10%, включително с умерена и с висока резистентност), дозата на антибиотика е по-висока - 80 до 90 mg/kg/ден в две отделни дози, максимум 2 g на доза.

Целта на терапията с високи дози amoxicillin е да се постигнат такива концентрации на антибиотика в синусите, които са достатъчни за преодоляване на резистентността на S.pneumoniae, обусловена от промяна на пеницилин-свързващите протеини. Тези данни се базират на получените в проучвания с пациенти с остър среден отит резултати.

Aко през следващите няколко години след въвеждането на тринадесетвалентната пневмококова ваксина (PCV-13) се наблюдава намаление на броя на изолираните щамове на S.pneumoniae, включително и на резистентните такива, и се регистрира увеличение на бета-лактамаза продуциращите H.influenzae, то тогава би било удачно приложението на стандартна доза amoxicillin-clavulanate (45 mg/kg/ден).

При децата, явяващи се с умерено тежко до тежко заболяване, при тези на възраст <2 години, при посещаващите детска градина и при получавалите наскоро антибиотик лечението може да се проведе с висока доза amoxicillin-clavulanate (80-90 mg/kg/ден amoxicillin и 6.4 mg/kg/ден clavulanate в две отделни дози, максимум 2 g на доза). Тази доза на клавулановата киселина е достатъчна за потискане на всички бета-лактамаза продуциращи щамове на H.influenzae и М.catarhalis.

Eдиничната доза ceftriaxone от 50 mg/kg, приложена интравенозно или интрамускулно, може да се използва при децата, които повръщат или не могат да толерират перорално приети медикаменти. Трите водещи етиологични причинителя на остър бактериален синуит са чувствителни на действието на ceftriaxone в 95 до 100% от случаите.

Ако настъпи клинично подобрение след 24 часа, то тогава терапията може да бъде продължена с перорален антибиотик. Децата, които продължават да имат висока температура или силно изявени симпоми след 24-ия час могат да получат допълнителни парентерални дози ceftriaxone.

Все още няма достатъчно данни от клинични проучвания за оптималната продължителност на антимикробната терапия на острия бактериален синуит. Препоръките, базирани на клинични наблюдения, варират в голяма степен - от 10 до 28 дни на терапия.

Друг подход е антибактериалната терапия да се продължи за 7 дни след клиничното подобрение на пациента. Тази стратегия има предимството, че лечението се индивидуализира за всеки пациент, минималният курс на антибиотично лечение е 10 дни и се избягва продължителната терапия при пациенти, които са асимптомни.

При децата, които са в тежко общо състояние при явяването при лекаря, може да се използва един от следните два подхода. Може да се проведе консултация с оториноларинголог, с цел аспирация на максиларните синуси, взимане на секрет за микробиологично изследване и определяне на антимикробната чувствителност.

Другият вариант е да се започне лечение с интравенозно приложен cefotaxime или ceftriaxone и болният да се насочи към отоларинголог, ако състоянието му се влошава или не се подобрява в рамките на 48 часа. Ако има съмнение за усложнения, подходът зависи от локализацията и тежестта им.

Препоръка 5A:

- Лекарят трябва да направи преоценка на първоначалното терапевтично поведение, ако родителите съобщават за влошаване (прогресия на първоначалните признаци/симптоми или поява на нови такива) или липса на подобрение на симптомите в рамките на 72 часа от първоначалното лечение.

Този срок от 72 часа се базира на данните от клинични проучвания, в които е установено, че в по-голямата част от случаите клинично подобрение настъпва в рамките на 3 дни - както при получаващите антибактериално средство, така и при приемащите плацебо.

Препоръка 5B:

- Ако диагнозата остър бактериален синузит е потвърдена при дете с влошаващи се симптоми или липса на подобрение след 72 часа, то тогава клиницистът може да промени предписаното антибиотичното лечение или да назначи такова при децата, при които е предприето първоначално изчаквателно поведение.

В случай, че родителите съобщават за влошаване на проявите на заболяването след три дни на антибиотично лечение, то трябва да се направи повторна оценка на признаците и симптомите, за да се определи дали диагнозата е остър бактериален синуит.

При потвърждаване на диагнозата синуит, влиза в съображение възможността да се касае за инфекция с резистентни бактерии и може да се приложи друг антибиотик, чийто избор се базира на антибактериалния спектър на първоначално използвания медикамент, на очакваната чувствителност на бактериалните патогени и на способността на антибиотика да достига терапевтични концентрации в мястото на инфекция.

Микробиологичните изследвания на проби от назофарингеален секрет при пациентите с първоначален неуспех от антибиотичното лечение са идентифицирали голям брой бактерии, които са резистентни на първоначално приложеното антимикробно средство.

Освен това, S.pneumoniae с множествена лекарствена резистентност и бета-лактамаза позитивните H.influenzae и M.catarrhalis се изолират по-често при хората, получавали антибиотично лечение.

Тези резултати са от проучвания, проведени при възрастните, като за децата най-често данните се екстраполират от микробиологични изследвания, извършени при болни с остър среден отит.

Адювантна терапия

Указания за провеждане на адювантна терапия не са включени в настоящите препоръки. Медикаментозните средства, които се прилагат, са интраназални кортикостероиди, промивки с физиологичен разтвор, локално или перорално приложени деконгестанти, муколитици и локално или перорално приложени антихистамини. Към настоящия момент липсват проучвания с подходящ дизайн, които оценяват ефикасността на тези интервенции.

Усложнения на острия бактериален синуит

При настъпили усложнения на острия бактериален синуит се появяват признаци или симптоми на засягане на орбитата и/или ЦНС (интракраниално засягане).

В редки случаи усложненият бактериален синуит може да доведе до перманентна слепота, други неврологични последствия или дори летален изход, ако не се лекува адекватно и навреме.

Периорбиталното и интраорбиталното възпаление са най-често срещаните усложнения на острия синуит и са обикновено резултат от остър етмоидит при здрави преди това деца.

Тези патологични процеси често се класифицират според разположението си спрямо орбиталния септум - периорбиталното или пресепталното възпаление обхваща само клепача, докато при постсепталното възпаление са въвлечени и структурите на орбитата.

Леките случаи на пресептален целулит (клепачът е затворен <50%) могат да се лекуват в амбулаторни условия с подходяща перорално приложена антибиотична терапия (висока доза amoxicillin-clavulanate за по-широко антибактериално покритие), с всекидневно проследяване до настъпването на трайно подобрение.

Ако пациентът не се подобрява в рамките на 24 до 48 часа или ако инфекцията е прогресираща, е най-удачно болният да се хоспитализира и антибактериалната терапия да се прилага парентерално.

Също така, при наличие на проптоза, нарушено зрение, ограничение на подвижността и/или болезненост в областта на външните очни мускули, са задължителни хоспитализацията и извършването на контраст-усилена СТ.

Необходимо е да се проведат консултации с отоларинголог, офталмолог и специалист по инфекциозни заболявания, за да се определи необходимостта от хирургична интервенция и да се подбере антибиотичната терапия.

Интракраниалните усложнения се срещат най-често при здрави преди това момчета в пубертетна възраст, които имат фронтален синуит. При болните с променено съзнание, тежко главоболие или тумор на Pott (Pott’s puffy tumor - остеомиелит на фронталната кост), трябва да се проведе консултация с неврохирург.

Контраст-усилената СТ на черепа, орбитата и синусите е от изключителна важност за потвърждаване на интракраниалните или на интраорбиталните супуративни усложнения. При наличието на такива, трябва незабавно да се започне парентералното приложение на антибактериални средства. MRI също може да е от полза при някои от случаите с интракраниални усложнения.

Подходящите антимикробни средства за лечение на интраорбиталните компликации включват vancomycin (за покритие на methicillin-резистентен S.aureus или penicillin-резистентен S.pneumoniae) и ceftriaxone, ampicillin-sulbactam или piperacillin-tazobactam.

Предвид полимикробната етиология на синугенните абсцеси, при всички случаи, при които е предписан ceftriaxone, e необходимо приложението на антимикробни средства, ефективни срещу анаероби (metronidazole).

При пациентите с малки орбитални, субпериостални или епидурални абсцеси и с минимални очни и неврологични аномалии може да се започне интравенозна терапия с антибиотици за 24 до 48 часа, но при редовен контрол на визуса и на менталния статус.

При болните, при които се развият прогресивни признаци и симптоми като намалена зрителна острота, офталмоплегия, повишено вътреочно налягане (>20 mm), тежка проптоза (>5 mm), променен ментален статус, главоболие или повръщане, както и при тези, при които не настъпи подобрение в рамките на 24 до 48 часа след започване на антибиотичното лечение, трябва да се предприеме своевременна хирургична интервенция и дренаж на абсцесите.

Бъдещи перспективи

По отношение на диагнозата:

- Необходимо е извършването на преоценка на етиологията на бактериалния синуит при децата, която неизменно се е изменила след масовото въвеждане на пневмококова ваксинация

- От полза би било разработването на неинвазивни методи за диагностициране на заболяването, както и образен метод, който би могъл да разграничи бактериална от вирусна инфекция или от алергично възпаление при децата

По отношение на терапията:

- Необходимо е да се идентифицира оптималното антимикробно средство за лечение на заболяването, оптималната продължителност на терапията, ефикасността на профилактиката с антибактериални средства за превенция на рецидивите на бактериалния синуит

- Трябва да се проведат проспективни, рандомизирани клинични проучвания, които да оценят ролята на адювантните терапевтични методи. (ЗВ)

* American Academy of Pediatrics (AAP)

Използван източник:

1. Smith M., Williams P., Weinberg S. et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 year. Pediatrics 2013;132;e262 http://pediatrics.aappublications.org/