Диария на пътешествениците



01/07/2014

Диарията на пътуващите (Travelers’ diarrhea - TD, „отмъщението на Монтесума”, лятна диария)* е най-често срещаното инфекциозно заболяване, свързано с пътувания, основно в развиващите се страни. Честотата на TD варира между 30 и 70% в зависимост от дестинацията и сезона на пътуването (1, 2).

В миналото се е приемало, че TD може да се предотврати чрез спазването на някои прости правила, свързани с храната - „свари, сготви, обели или забрави”, но въпреки това пътуващите са боледували.

Най-често диарийният синдром се проявява през първата седмица на пътуването и без лечение острата чревна инфекция се самоограничава в рамките на три до пет дни, без значими последици.

Дестинацията е основен рисков фактор за развитие на TD. За високорискови региони се приемат страните в Латинска Америка, Азия, Африка и части от Близкия Изток, където заболеваемостта може да достигне от 20 до 75%.

За райони със среден риск се приемат Китай, Израел, Южна Африка, Русия и страните в Карибския басейн, особено Хаити и Доминиканската република, където TD варира между 10-20% (1).

Сезонът, през който се реализира пътуването или ваканцията, също представлява рисков фактор. Инфекциозната диария е с най-висока честота през летните месеци и през дъждовния сезон.

Тъй като начинът на заразяване е орално-фекален, рисковете са свързани до голяма степен с вида на приеманата храна и течности (небутилирана питейна вода, лед). Не се препоръчва консумацията на топлинно необработени зеленчуци, неизмити и необелени плодове, като особено опасни са недобре сготвените меса и морски дарове.

Възрастта също е сред рисковите фактори за TD. Най-уязвимата възрастова група са децата, но също и хората до 30 години, последните предимно поради по-голямата склонност към експериментиране и авантюризъм.

Някои заболявания като СПИН, дефицит на секреторни имуноглобулини А (sIgA), неоплазии, както и продължителната терапия с инхибитори на протонната помпа и H2-блокери (наличие на ахлорхидрия), също се асоциират с по-висок риск от инфектиране.

В проучване бе установено, че пациентите, провеждали продължително лечение с omeprazole, са имали 10 пъти по-голяма вероятност да се инфектират с Campylobacter, съпоставени с контролите.

Основните причинители на TD са бактериите, в до 80% от случаите, като водеща роля имат E. coli, особено ентеротоксигенните видове (ETEC), следвани от Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Plesiomonas shigelloides, EIEC (ентероинвазивни E.coli).

Пътуващите в страните на Латинска Америка се инфектират основно с ЕТЕС, докато Campylobacter e водещ причинител на инфекциозната диария в Азия, най-вече в Тайланд. Освен Campylobacter, Aeromonas и Plesiomonas, също са сред основните етиологични агенти за TD при пътуващите в страните на Югоизточна Азия.

От групата на вирусите, най-често се изолират norovirus, rotavirus, astrovirus, adenovirus. Описани са епидемични взривове на круизни кораби, предизвикани от norovirus. Възможна е и коинфекция, когато от един болен се изолират едновременно бактериален и вирусен причинител.

От паразитите, водеща роля в етиoлгията на TD има Giardia intestinalis, изолира се най-често от пътуващите в планинските райони на Северна Америка и в Русия. По-рядко се изолират Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum и Cyclospora cayetanensis, като тези паразити са характерни за определени географски райони. Циклоспориазата, например, е типична за Непал, Перу, Гватемала и Хаити.

През последните години се съобщава за нарастване на честотата на криптоспориазата сред пътуващите в Русия. Характерно за паразитозите е хроничният им ход. Рискът за този вид TD нараства с продължителността на престоя - в наскоро публикувано проучване, обхванало туристи от Австрия, е установено, че при 42% от тези с хронична диария в резултат на паразитоза, пътуването е продължило повече от два месеца.

В 10 до 50% от случаите причинителят на TD не може да бъде установен. Независимо от това, пребладаващата част от диарийните инфекции са самоограничаващи се или се повлияват от приложеното емперично антибиотично лечение.

Основната клинична изява на TD са повишената честота на изхожданията (над три за едно денонощие), предимно с течна консистенция, с наличие на поне един от следните симптоми - гадене, повръщане, коремна болка или крампи, фебрилитет, тенезми, поява на патологични примеси (кръв, слуз).

Диарийният синдром се проявява през първата седмица от пътуването или престоя в чужбина, като в 90% от случаите симптомите се развиват до две седмици.

Без лечение, TD се самоограничава в рамките на три-четири дни, след което настъпва клинично подобрение. Средно 80% от заболелите се оплакват от коремни болки, 10-25% са с фебрилитет, 20% имат повръщане, 5-10% имат патологични примеси в изхожданията.

Инфекциозната диария често нарушава графика на туристите - почти 40% се налага да променят началните си планове, 20% прекарват поне един-два дни в леглото, но едва в 1% от случаите се налага хоспитализация. При 8 до 15% от пътуващите диарията продължава повече от една седмица, при около 2% симптомите персиситират над един месец и заболяването придобива хроничен ход.

Тежката диария води до дехидратация, нарушения във водно-електролитния баланс и дори до бъбречна недостатъчност. Причинители като Salmonella, Shigella и Campylobacter могат да провокират рецидив на възпалителните чревни заболявания (inflammatory bowel disease - IBD).

При 10% от американците с TD в резултат на пътуване до Мексико се съобщава за поява на усложнения като синдром на раздразненото черво (irritable bowel syndrome - IBS).

Съществуват няколко основни подхода, които могат да намалят риска за инфектиране и развитие на TD, като трябва да се подчертае, че те не осигуряват 100% защита. Профилактиката включва внимателен подбор на храните и напитките за консумация, прием на медикаменти като bismuth subsalicylate (BSS) и пробиотици, както и провеждането на кратки антибиотични курсове.

Използването на дезинфектанти (с над 60% съдържание на алкохол) и почистването на ръцете преди хранене също е ефективна мярка за превенция. Храната трябва да е много добре топлинно обработена, салатите и суровите зеленчуци трябва да се избягват.

Водата трябва да се преварява поне за една минути преди да се консумира. При големи надморски височини (над 2000 м) водата трябва да се кипне в продължение на най-малко три минути преди да се пие, поради по-ниското атмосферно налягане.

Друг начин за дезинфекция е добавянето на няколко капки йод във водата или използването на филтри, съдържащи йод. Газираните напитки също са алтернатива, тъй като добавянето на въглероден диоксид намалява рН и убива ентеропатогенните бактерии.

Най-ефективен медикамент за профилактика на TD извън групата на антибиотиците е BSS. Притежава антисекреторни и противовъзпалителни свойства. В доза от две таблетки четири пъти дневно намалява честотата на TD с 14 до 40%, съпоставен с плацебо. Нежеланите му ефекти включват черно оцветяване на езика и изпражненията (налага диференциална диагноза с мелена), гадене, констипация, рядко тинитус.

Противопоказан е при пациенти с алергия към ацетилсалициловата киселина (ASA), с бъбречна недостатъчност, с подагра и при тези на лечение с антикоагуланти, probenecid, methotrexate.

При пътуващи, приемащи ASA или салицилати, терапията с BSS може да доведе до салицилова токсичност. Не се препоръчва при деца под 12 години. Няма данни за безопасността на BSS при продължителен прием (над три седмици).

Данните за профилактичния ефект на пробиотиците са противоречиви, като ефикасността на отделните препарати варира от липса на ефект до около 50% намаляване на честотата на TD.

Кратките профилактични антибиотични курсове могат да намалят честотата на инфекциозната диария с над 90%. Изборът на антибиотик непрекъснато се променя през последните десетилетия, основно поради развитието на резистентност.

Антибактериални медикаменти като trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) и doxycycline вече не се прилагат и са заменени от флуорохинолоните. През последните години, обаче, се появиха съобщения за нарастваща резистентност и към ciprofloxacin, особено при Campylobacter в страните на Югоизточна Азия.

Полусинтетичният дериват на rifamycin - rifamixin, получи одобрение в САЩ през 2004, но отдавна е одобрен и в Eвропа за лечение на TD. Медикаментът не се абсорбира и остава активен в гастроинтестиналния тракт.

В проучване с участието на туристи, пътували до Мексико, профилактичният курс с rifamixin за период от две седмици, е бил асоцииран със 77% намаляване на риска за диария при минимална честота на нежеланите ефекти.

Все повече се налага становището за избягване на профилактиката с антибиотици, като причините за това са няколко - въпреки че в над 80% диарията е бактериална, тя може да бъде причинена и от вируси и паразити, срещу които антибиотиците нямат ефект; приложението им е свързано с някои сериозни нежелани ефекти и усложнения като анафилаксия, Clostridium difficile-асоциирана диария, развитие на резистентност.

Профилактиката с антибиотици е показана при определени групи пациенти като имунокомпрометирани, с IBD, с диабет тип 1, както и тези на лечение с диуретици (повишен риск за дехидратация).

Лечението на TD включва антибиотик, симптоматични средства, орална рехидратация и спазване на хранителен режим. Тъй като при преобладаващата част от случаите с TD диарията е самоограничаваща се, лечението е предимно симптоматично и насочено основно към осигуряване на адекватна рехидратация.

Оралната рехидратираща терапия (ОРТ) е ключов момент в лечението. Най-подходящи за рехидратация са разтворите с нисък осмоларитет и съдържание на натрий 50-60 mmol/l. Използват се готови сухи субстанции, които се разтварят в съответното количество вода.

Симптоматичното лечение включва приложението на чревни адсорбенти, на антимотилитетни и антисекреторни медикаменти. Медикамент на избор за лечение на TD е loperamide. Той понижава чревната перисталтика и намалява секрецията на течности в червата чрез редица различни механизми. В резултат, се удължава транзитното време през храносмилателния тракт и се увеличава абсорбцията на течности и електролити.

Друго предимство на loperamide е наблюдаваното при неговото приложение повишение на тонуса на аналния сфинктер, което е съпроводено с подобрение на фекалната континенция при пациенти със или без диария.

Loperamide се метаболизира от цитохром (CYP) P450 и е субстрат на изоензима CYP3A4. Съвместното приложение със CYP3A4 инхибитори може да доведе до повишение на плазмените му концентрации.

Когато се приема в препоръчваните дози, loperamide се толерира добре, като най-честите нежелани ефекти са свързани с влиянието му върху чревния мотилитет - коремна болка, метеоризъм, гадене, повръщане, констипация. Неговото приложение не се препоръчва при деца под 12 години, а при деца над 12 години не трябва да се прилагат повече от 4 таблетки за 24 часа.

При подозрение за бактериална етиология на TD е необходимо приложението на антибиотик. Антибактериалните медикаменти намаляват продължителността на диарията от 50-95 часа на 16-30 часа, като облекчават и останалите симптоми като коремни болки, гадене, фебрилитет.

Високата резистентност към TMP-SMX, установена при ETEC и Salmonella, както и при Campylobacter, значимо намалиха ефикасността на химиотерапевтика, съответно и неговото приложение в лечението на TD.

Единственото показание за неговото използване е при диария, причинена от Cyclospora в района на Непал през летните месеци и то в случаите на неповлияване от лечението с флуорохинолони и metronidazole или tinidazole.

При възрастни с TD, средство на първи избор са флуорохинолоните, тъй като те намаляват продължителността на диарийния синдром с над 50% като осигуряват висока концентрация в храносмилателния тракт.

Основни недостатъци на тази антибактериална група са междулекарствените взаимодействия с антикоагуланти и с антиконвулсанти и нарастващата резистентност, особено сред представителите на Campylobacter в Тайланд.

Препоръчителният курс на лечение е три дни, въпреки че и еднократната доза флуорохинолон е ефикасна в преобладващата част от случаите. Препоръчителните дози са ciprofloxacin 500 mg два пъти дневно за един-три дни, norfloxacin 400 mg два пъти дневно за един-три дни, levofloxacin 500 mg един път дневно за един-три дни. При съмнение за инвазивна инфекция (фебрилитет, втрисане, патологични примеси), е необходимо антибиотичното лечение да продължи поне три дни.

В райони, където водещ причинител е флуорохинолон-резистентният Campylobacter jejuni (Тайланд) средство на избор е azithromycin 500 mg един път дневно за три дни. Този антибиотик е особено подходящ и за деца на възраст между две и осем години, както и за бременни жени, при които флуорохинолоните са противопоказани. При деца на възраст под две години с TD се препоръчва само орална рехидратация.

През последните години като терапия на първи избор все повече се налага химиотерапевтикът rifaximin. Резултатите от четири големи клинични изпитвания, проведени в Мексико, Гватемала, Кения и Ямайка, показаха, че лечението с rifaximin 200 mg три пъти дневно или 400 mg два пъти дневно за три дни се асоциира с бързо повлияване на клиничната симптоматика и продължителността на TD. От изследванията са били изключени случаите на дизентерия.

При случаи на лек диариен синдром се препоръчва терапия с loperamide и орална рехидратация. При неповлияване на симптомите или тяхното влошаване през следващите 24 часа трябва да се започне антибиотично лечение. При съмнение за дизентерия loperamide трябва да се избягва.

Лечението на диарията, причинена от Giardia intestinalis, включва приложението на metronidazole, tinidazole или nitazoxanide. При диагностициране на криптоспоридиоза се провежда терапевтичен курс с nitazoxanide. Циклоспориазатра се лекува с TMP-SMX, при амебиаза - metronidazole или tinidazole, последвани от iodoquinol или paromomycin.

Децата също придружават своите родители при пътуване до рискови дестинации и могат да бъдат инфектирани и да развият TD. При по-големи деца и юноши се препоръчва azythromycin, въпреки че някои експерти използват флуорохинолоните като терапия на първи избор, независимо че те не са одобрени за пациенти под 18 години. Химиотерапевтикът rifaximin е одобрен за деца над 12 години.

Поради особеностите на водно-електролитната хомеостаза, малките деца и кърмачетата имат най-висок риск за развитие на дехидратация и електролитни нарушения, което налага започване на ОРТ още в първите часове на диарийния синдром.

Кърмачетата трябва да продължат да приемат майчина кърма или адаптирани млека при поискване. Често усложнение на инфекциозната диария в тази възрастова група е дерматитът в областта на седалището, което налага приложението на локален кортикостероид. (КД)

* Диарията на пътуващите е известна още като „отмъщението на Монтесума”. Монтесума (1466-1520) е вожд на ацтеките, управлявал по време на испанското нашествие. Когато конквистадорът Кортес пристига в Мексико през 1519 г., той е приет като върховния бог на ацтеките Кетцакоатл, поради което е посрещнат с царски дарове и дълбока почит. В отговор, чуждоземците разграбват богатствата на местното население, избиват десетки хиляди и разрушават една уникална култура... Оттогава, според легендата, Монтесума отмъщава на нашествениците от чужди земи със стомашно разстройство...

Използвани източници:

1. Travelers’diarrhea wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-2-the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea

2. Diemert D. Prevention and self-treatment of travelers’ diarrhea. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 583-594 http://cmr.asm.org