Алергичен ринит



01/07/2014

Проф. д-р Диана Попова, дмн, Д-р Тодор Попов

Катедра по Ушни носни и гърлени болести

Медицински Университет - София, УМБАЛ Царица Йоанна - ИСУЛ

Резюме

Алергичният ринит е алергична реакция, при която се наблюдава свръхреакция на имунната система спрямо вещества, инхалирани в горните дихателни пътища - най-често полени. Описани са два типа на алергичен ринит - сезонен и целогодишен.

Интересът към това заболяване се дължи на все по-голямата му честота, както и на намаляването на възрастта на пациентите. Наличието на комбиниран тип алергична реакция както на горните дихателни пътища, така и на долните дихателни пътища също определя лечението му като приоритет.

Поради трудното и почти невъзможно изолиране на пациента от алергените, патофизиологията и последващото лечение на алергичния ринит е важно за осигуряването на добро качество на живот.

Въведение

„Концепцията за антителата, които ни защищават от болести, а са също отговорни за други болести, звучи като абсурд.“

Clemens von Pirquet, 1906

Терминът алергия се използва за първи път от виенския педиатър Clemens von Pirquet през 1906. С него той обяснява склонността при някои хора да развиват симптоми, дължащи се на нетипична реакция при експозиция на определени вещества.

Алергичните реакции са асоциирани с продукцията на алерген специфичния IgE, с последващата поява на алерген специфичните Т-клетъчни популации. Т-хелперните клетки (Th2) разпознават алерген свързаните антигени. Тези нарушения все повече се наблюдават в развитите страни.

Терминът алергия се използва при нарушен адаптивен отговор на имунната система със или без участието на алерген специфичния IgE срещу неинфекциозни субстанции на околната среда (алергени), като към тази група се включват и неинфекциозни компоненти от някои микроорганизми.

Съществуват два основни типа алергени. Първият обхваща всички неинфекциозни вещества от околната среда, които индуцират продукцията на IgE (сенсибилизират организма при по-късна повторна експозиция към тези вещества и предизвикват алергична реакция).

Най-честите причинители от първи тип са:

1. Полени - в нашата географска област имат 10-15 растения, всяко от които отделя различно количество полени. Поленовата концентрация зависи от времето на цъфтеж, географската ширина и локалните климатични фактори. Агресивността на полените е различна - например ръжта предизвиква алергични реакции при концентрации 10-15 полена в см3.

2. Домашен прах - най-голямо значение имат акарите (паякообразни микроорганизми) с размери няколко десетки от милиметъра, които се развиват на стайна температура в домашна обстановка.

3. Плесенно-гъбични спори - около 250 000, но само няколко вида имат клинично значение, сред които Aspergillus и Penicillium. Te могат да образуват и колонии по лигавицата на носа при подходящи условия.

4. Животински алергени - пера, косми, епителни клетки, слузна секреция, мляко, секрети. Особено алергенни са котките, кучетата, хамстерите, мишките, морските мекотели и ракообразни.

5. Хранителни алергени - минути до часове от консумацията настъпват промени от страна на респираторния тракт (алергичен ринит, бронхоспазъм, ларингоспазъм, вазодилатация); храносмилателна система; кожа (уртикарии); сърдечносъдова система (периферна вазодилатация до циркулаторен шок).

6. Професионални алергени - в хранителната, дърводобивната, текстилната, химическата индустрия и други.

Вторият тип алергени също са неинфекциозни субстанции от околната среда, които могат да индуцират адаптивен имунен отговор, асоцииран с локална инфекция, която настъпва независимо от IgE (1).

Алергичното възпаление преминава през различни етапи на сенсибилизация на организма. Единичната експозиция предизвиква остра реакция, наречена ранна фаза на реакция или тип I бърза реакция на свръхчувствителност. При голяма част от пациентите тя е последвана от късна реакция. При непрекъсната или повторна експозиция към алергени, се развива хронично алергично възпаление, свързано и с тъканна реакция (2).

IgE-свързаната тип I бърза реакция настъпва минути след алергичната експозиция. Основна роля играят стимулираните от алергените B-клетки, които секретират имуноглобулини от тип E.

IgE антителата се свързват за Fc фрагменти по клетъчната мембрана на моноцитите и базофилите, които вследствие на това се дегранулират, като изсипват биологично активни вещества като хистамин и серотонин. Те имат мощно вазодилатиращо и проинфламаторно действие.

Късната реакция се развива след два до четири часа, като пикът настъпва между шестия и деветия час след алергенната експозиция. През тази фаза се активират Th2 клетки, еозинофили, базофили и други левкоцити.

Отделените от тяхната мембрана фосфолипиди се разграждат от ензима фосфолипаза А2 до арахидонова киселина, която също бива разградена от енизимите цикло- и липо-оксигеназа до медиатори на възпалението простагландини, простациклини и левкотриени. Всички тези медиатори способстват за отока, вазодилатацията и воднистата секреция типични за алергичния ринит, както и за инфилтрацията с еозинофили.

Хроничното алергично възпаление се дължи на продължително или постоянно излагане на специфичните алергени. Представлява наличието на голям брой адаптивни имунни клетки (форми на левкоцитите), но и промени в екстрацелулеарния матрикс с промяна на броя, фенотипа и функцията в клетките на засегнатата тъкан (3).

Епидемиология

Алергичният ринит е най-разпространеното атопично заболяване (4, 5). Среща се сред 10-15% от хората в в Северна Америка и 20-24% в Европа. Заболеваемостта е нараснала два пъти за последното десетилетие, особено сред децата. Всеки дванадесети ученик, завършващ училище в САЩ и Европа, страда от алергичен ринит.

В България заболеваемостта е около 18.5%. Алергичният ринит се счита се за фактор с висок риск за развитието на бронхиална астма (45-69%). Връзката между бронхиална астма и алергичния ринит е доказана в редица клинични наблюдения и епидемиологични проучвания (6, 7, 8).

- 40% от случаите на алергичен ринит прогресират до бронхиална астма

- 10-25% от хората страдат от различни форми на алергичен ринит

- 70% от болните с астма имат алергичен ринит

- Три от 10 пациента с астма са деца

Според инициативата на СЗО ARIA, „алергичният ринит не може да се разглежда като леко и безобидно състояние. Той не само влошава качеството на живот, но също така е и фактор, който често води до развитието на по-тежки състояния, като например бронхиална астма”*.

Патофизиология

При алергичен ринит се наблюдва свръхреакция на имунната система спрямо вещества, инхалирани в горните дихателни пътища, най-често полени. Описани са два типа на алергичен ринит сезонен и целогодишен (9, 10).

Сезонният алергичен ринит се дължи в повечето случай на алергени от околната, външна за организма страна, докато целогодишният се причинява от алергени най-често срещащи се в дома на пациентите, като прах, домашни кърлежи, домашни животни, мухъл и други.

Симптомите на алергичния ринит наподобяват на вирусна инфекция, поради отделянето IgE в носните пътища, с последваща реакция на хистамин, на което се дължи и отока и зачервяването на носа, околоносните сунуси и очите.

IgE се намира на повърхността на мастоцитите, клетките намиращи се в мукозната мембрана.Освен хистамин се отделят и други медиатори, като триптаза, кинини, хепарин.

Мастоцитите синтезират и следващите медиатори - левкотриени и простагландини. Последните се срещат при различни инфекции, които водят до характерните симптоми на ринорея (като назален оток, кихане, сърбеж, зачервяване, сълзене, оток, промяна в налягането, задно стичане на секрети).

Мукозните жлези се стимулират, което води до допълнителна секреция, променя се и съдовият пермеабилитет, като се увеличава ексудацията на плазма. Наличната вазодилатация води до увеличена конгестия и налягане. Стимулират се сенсорните нервни окончания, с което се обяснява проявата на сърбеж и кихане. Тези промени настъпват за минути и са проява на ранната (или бързата) фаза на алергичната реакция.

Алергичният ринит причинява възпаление на мукозните мембрани на носа, очите, евстахиевата тръба, средното ухо, синусите и фаринкса, като засягането на носа е задължително, докато останалите органни локализации са индивидуално засегнати.

Клинична картина

Алергичният ринит се характеризира с внезапност, сезонност, време и място на проявите, както и отзвучаване при смяна на обстановката. В зависимост от типа на алергичния ринит - сезонен или целогодишен, както и според алергичната експозиция и сенсибилизация на организма, клиничната картина може да бъде пристъпна, сезонна и целогодишна, като основните оплаквания са назалната обструкция, обилното изтичане на воднисто-слузна секреция от носа и аносмия. Характерно за заболяването е, че винаги симптомите са двустранно изразени.

Едни от най-характерните симптоми са експлозивното кихане, сърбежът, дразненето на конюнктивата, сълзотечението. Секрецията е бистра, но при големи количества еозинофили може и да е леко жълтеникава. Симптомите се разделят на общи и локални:

Локални симптоми:

1. Симптоми от страна на носа: запушен и секретиращ нос, кихане, задно стичане на секрет. При предна и задна риноскопия се установява оточна лигавица, както и конхите могат да са значително уголемени. Възможна е и появата на полипи.

2. Симптоми от страна на очите: зачервяване, сърбеж, сълзене, както и да бъдат оточни с тъмни кръгове около тях.

3. Симптоми от страна на гърлото: сърбеж, болка, суха кашлица.

4. Симптоми от страна на ушите: звукопроводно намаление на слуха, с кънтене и заглъхване.

Общи симптоми: умора, главоболие, лицева болка.

Диагноза

1. УНГ преглед

2. Образни изследвания могат да дадат данни за полипозни изменения в синусите

3. Лабораторни изследвания, ако няма суперпонирана бактериална инфекция - само нивата на еозинофилите са увеличени

За доказване на алергията

1. кожен тест

2. интраназална провокация

3. тест на отнемане - прекъсване на контакта с предполагаеми алергени, ако е възможно

4. изследване на носен секрет - IgE, хистамини, простагландини

5. лабораторни изследвания - повишени нива на IgE в серума

Лечение

Единствената етиологична терапия е прекъсване на контакта с алергена (11, 12, 13):

1. блокиране на хистаминовите рецептори с антихистаминови препарати - второ и трето поколение

2. стабилизиране на клетъчните мембрани срещу дегранулирането им; констрикция на съдовете на лигавицата

3. локално аплициране на кортикостероиди - потискат фосфолипаза А2 и съответно продукцията на цял коктейл от биологично активни вещества на възпалението - простагландини, левкотриени и др.

4. хиперсенсибилизация - вкарване в организма на повишаващи се дози алерген, докато се изгради толерантност

Според ARIA 2010, лечението на алергичния ринит се осъществява в зависимост от оплакванията на пациента:

1. При леки по степен оплаквания, с периодична поява на оплакванията е препоръчително лечение с перорални Н1 блокери и/или интраназални Н1 блокери и/или LTRA (левкотриенови антагонисти).

2. При умерени до леки оплаквания с периодични оплаквания или леки постоянни оплаквания, се препоръчва лечение с перорални Н1 блокери и интраназални Н1 блокери и/или LTRA (левкотриенови антагонисти). При леките постоянни оплаквания пациентът се проследява в рамките на две до четири седмици. При продължаване на оплакванията терапията се продължава до един месец.

3. При персистиращи оплаквания с умерени до тежки симптоми се препоръчват интраназални кортикостероиди, Н1 блокери, LTRA. Пациентът се проследява след две до четири седмици. При подобрение на състоянието, терапията продължава до един месец. При липса на подобрение се правят допълнителни изследвания, касаещи диагнозата, търсят се допълнителни инфекции или други фактори.

* The WHO ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma, 2003)

Използвани източници:

1. Kay B. Allergy and allergic diseases. First of two parts. N Engl J Med. 2001;344:30-37

2. Hawrylowicz C., O’Garra A. Potential role of interleukin-10-secreting regulatory T cells in allergy and asthma. Nature Rev Immunol. 2005;5:271-283

3. Rivera J., Gilfillan A. Molecular regulation of mast cell activation. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:1214

4. Todo-Bom A., Loureiro C., Almeida M. et al. Epidemiology of rhinitis in Portugal: evaluation of the intermittent and the persistent types. Allergy 2007;62:1038-43

5. Bachert C., van Cauwenberge P., Olbrecht J. et al. Prevalence, classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium. Allergy 2006;61:693-8

6. Bousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl):S147-334

7. Yorgancioglu A., Kalayci O., Kalyoncu A.et al. [Allergic rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008)]. Tuberkuloz ve toraks 2008;56:224-31.

8. Bonini S., Bonini M., Bousquet J. et al. Rhinitis and asthma in athletes: an ARIA document in collaboration with GA2-LEN. Allergy 2006;61:681-92.

9.Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, Tosca M, Passalacqua G, Pallestrini E, et al.Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life? Allergy 2005;60:882-7.;

10. Bauchau V., Durham S. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64

11. Van-Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116-34

12. Klimek L., Bachmann M., Senti G. et al. Immunotherapy of type-1 allergies with virus-like particles and CpG-motifs., Expert Rev Clin Immunol. 2014 Jun 5:1-9

13. Hammersley V., Elton R., Walker S. et al. Adolescent seasonal allergic rhinitis and the impact of health-care professional training: cluster randomised controlled trial of a complex intervention in primary care; NPJ Prim Care Respir Med. 2014 Jun 5;24:1401