Всяка спестена минута избързване с венозната тромболиза при инсулт води до повече дни без инвалидизация



01/05/2014

Колкото по-рано се проведе венозната тромболиза с рекомбинантния тъканен активатор на плазминогена (rtPA, alteplase*) след началото на острия исхемичен инсулт, толкова по-голяма е ползата за пациентите, като всяка спестена минута се трансформира в почти два допълнителни пълноценни дни живот за болния, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Stroke (1).

Най-значим е наблюдаваният ефект при жените и при младите хора поради очакваната по-голяма продължителност на живот и за болните с умерен по тежест на клиничната изява мозъчносъдов инцидент.

Авторите подчертават, че всеки 15 минути спестено време преди започване на прилагането на tPA осигуряват допълнителен цял месец пълноценен живот на пациентите („time is brain“ - времето е мозък, е ключовото послание към практикуващите невролози).

Единственият ефективен терапевтичен метод (златен стандарт), който има благоприятен ефект върху живота на преживелите остър исхемичен инсулт, е венозната тромболиза с tPA. Съпоставен с плацебо, tPA, приложен до 90 минути от началото на инцидента, се асоциира с над два пъти и половина по-голяма вероятност за липса на дълготрайни усложнения и инвалидизация при оцелелите (odds ratio, OR 2.6).

Когато венозната тромболиза се приложи между третия и 4.5-ия час, вероятността за инвалидизация е над един път по-малка (OR 1.3), сравнена с плацебо.

След многобройните мерки за съкращаване на времето от началото на инсулта до започването на венозната тромболиза, средният период за повечето специализирани медицински центрове в Европа, Америка и Австралия е 70-80 минути - средно постижение (при най-добро постигнато време от 20 минути за най-добрите центрове).

Целта на настоящото проучване е да изследва ефекта на фактора време на приложение на tPA върху живота на пациентите. Екипът е използвал резултати от наблюдателни и контролирани рандомизирани изпитвания, данни от общата популация, както и различните степени на инвалидизация според отделните категории на модифицираната скала на Rankin (mRS).

Кохортата от 2258 болни е включвала участници от Финландия (The Helsinki Stroke Thrombolysis Registry) и Австралия (Safe Implementation of Treatments in Stroke - SITS), които са били лекувани с tPA в периода март 1998-декември 2011.

Информацията за възрастта, пола, тежестта на инсулта, времето за започване на венозната тромболиза, както и за стойността на mRS на третия месец, е послужила за основа на изграждане на модела.

За да оценят как терапевтичният ефект на tPA се променя в зависимост от времето на приложение, изследователите са използвали анализите от рандомизирани контролирани клинични изпитвания, които служат за калкулиране на OR (odds ratio, съотношение на риска) за фатален край (mRS 6) и за липсата на трайни последици (mRS 0-1) в различните времеви интервали от началото на венозната тромболиза.

В допълнение, авторите са използвали показателя DALY (disability-adjusted life-years; продължителност на живот, коригирана според инвалидизацията), който се състои от два компонента - години живот, загубени поради ранна смърт (YLL) и години живот, загубени поради трайна инвалидизация (YLD).

С помощта на създадения модел е установено, че всяка спестена минута забавяне на лечението с tPA осигурява на пациентите средно 1.8 дни по-малко дни с инвалидизация, което означава, че по-бързото започване на тромболитичната терапия с 15 минути осигурява около един допълнителен месец пълноценен живот. Ефектът на по-бързото приложение на венозната тромболиза варира според възрастта на болния и тежестта на инсулта.

При много възрастни болни с тежка клинична симптоматика, една минута по-рано приложен tPA, води до 0.6 допълнителни дни, 0.9 дни при възрастни с умерена по тежест симптоматика, 2.7 дни при млади и с лека клинична симптоматика и 3.5 дни при млади с тежка клиника на инсулта.

Изследователският екип счита, че с помощта на организационни промени, които не изискват много финансови средства, може да бъде постигнато намаляване на времевия интервал за приложение на венозната тромболиза при болните с исхемичен инсулт.

В момента разликата между най-добрите терапевтични центрове (прилагане на венозна тромболиза до 20-30 минути от началото на инсулта) и средностатистическите медицински центрове (прилагане на венозна тромболиза до 70-80 минути от началото на инсулта) е средно един час!

В последните години се постигна и доболнична тромболиза с помощта на добре оборудвани линейки с портативни компютърно-томографски устройства и лаборатории за потвърждаване на диагнозата. Този метод, обаче, изисква големи инвестиции в персонал, техника и обучение. (КД)

* Actilyse на фирма Boehringer Ingelheim е единственото венозно тромболитично средство, което е одобрено за лечение на остър исхемичен инсулт. Лечението с него трябва да започва в рамките на три часа след появата на симптомите на исхемичен инсулт (препоръчван терапевтичен прозорец) и след изключване на вътремозъчен кръвоизлив с компютърна томография на мозъка или с друг образен диагностичен метод, който е чувствителен за отхвърляне на наличието на вътремозъчна хеморагия.

Обединен анализ на данните от клинични проучвания показа, че лекуваните с rt-PA пациенти с остър исхемичен инсулт в рамките на 180 минути след появата на симптомите имат намалена честота на и тежест на инвалидизация с най-малко 30% на третия месец след инцидента в сравнение с тези, при които не е прилагана тромболиза (плацебо-група в рандомизирани контролирани проучвания) (2).

В повечето от страните на ЕС, включително и в България, rt-PA е разрешен да се прилага в рамките на 4.5 часа след появата на симптомите на остър исхемичен инсулт - разширен времеви прозорец (3).

В България разширяването на времевия терапевтичен прозорец до 4.5 часа е одобрено по национална процедура от април 2011 година.

Колкото по-рано се започне тромболитичната терапия, толкова по-голяма е възможната полза за пациентите. Но с разширяването на времевия терапевтичен прозорец до 4.5 часа от възможността за фибринолиза ще могат да се възползват и тези пациенти, които поради различни причини, са постъпили в болница между 3 и 4.5 часа след началото на исхемичния инсулт.

Поради тази причина Европейската организация по инсулт (ESO - European Stroke Organisation) ревизира своите препоръки още през 2009 година с препоръка за прилагане на лечението с rt-PA извън тричасовия времеви прозорец (4).

Изборът на подходящи кандидати за разширения времеви прозорец (между 3 и 4.5 часа) се определя от резултатите от магнитно резонансно изобразяване (МРИ, MRI) на мозъка - дифузионно и перфузионно МРИ (5).

Използвани източници:

1. Meretoja A., Keshtkaran M., Saver J. et al. Stroke thrombolysis: Save a minute, save a day. Stroke March 2014 online first http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/03/13/STROKEAHA.113.002910.abstract

2. Lees K., Bluhmki E., von Kummer R. et al, for the ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET rt-PA Study Group Investigators. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695-1703 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60491-6/abstract

3. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al, for the ECASS investigators.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 h after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1303-1309 www.nejm.org

4. www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf

5. Schellinger P., Kohrmann M. Current acute stroke trials and their potential impact on the therapeutic time window. Expert Rev Neurother. 2012;12 (2): 169-177 http://www.expert-reviews.com/loi/ern