Терапевтично поведение при гастроезофагеална рефлуксна болест



01/05/2014

Основните съвременни аспекти в лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ, gastroesophageal reflux disease - GERD) включват промяна в начина на живот и емпирична терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI), която e средство на първи избор за контрол на симптомите (1).

Епидемиология

Диетата в развитите държави превръща ГЕРБ в широко разпространено заболяване с увеличаваща се в световен мащаб честота. Според Richter и сътр. около 25-40% от американ-ците имат симптоми на ГЕРБ в даден момент от живота, а приблизително 7-10% са с всекидневни оплаквания.

Актуалните резултати от системния преглед на различни популационни проучвания показват честота на ГЕРБ от 18.1-27.8% в Северна Америка, 8.8-25.9% в Европа, 2.5-7.8% в Източна Азия, 8.7-33.1% за Близкия Изток, 11.6% за Австралия и 23% за Южна Америка (2).

ГЕРБ се среща във всички възрастови групи, като честотата й се увеличава при пациентите >40 години. Наблюдава се еднакво често и при двата пола. Има полова разлика, обаче, в развитието на усложненията на заболяването - съотношението на разпространение между мъжете и жените е 2:1-3:1 за ерозивен езофагит, 10:1 за Баретов хранопровод (хранопровод на Barrett).

Клинична картина

ГЕРБ се асоциира с комплекс от типични (езофагеални) симптоми като парене зад стернума, регургитации и дисфагия. Но диагнозата ГЕРБ, на базата само на тези признаци, е правилна само при 70% от пациентите. Атипичните (екстраезофагеални) симптоми включват кашлица, гръдна болка и свирене в гърдите.

Най-честият типичен симптом е паренето зад гръдната кост, което се усеща като ретростернален дискомфорт, обикновено след хранене или в легнало по гръб положение и при навеждане.

Регургитацията (връщане, рефлукс на стомашно и/или на езофагеално съдържимо във фаринкса) може да доведе до респираторни усложнения при попадане в трахеобронхиалното дърво.

Дисфагията се среща при около една трета от пациентите. Може да бъде напреднал симптом и да се дължи на подлежащо езофагеално двигателно разстройство или да е резултат от езофагит или стриктура.

Кашлицата и/или свиренето в гърдите са респираторни симптоми, които са резултат от аспирацията на стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво или дразнене на рефлексната дъга на n. vagus, което води до бронхоконстрикция.

Около половината от пациентите с ГЕРБ-индуцирана астма нямат парене зад гръдната кост. Дрезгавият глас (дисфония) се дължи на дразненето на гласните връзки от стомашния рефлукс и е най-чест сутрин.

Рефлуксът е най-честата причина за некардиална гръдна болка и се среща в около 50% от случаите. Пациентите търсят спешна помощ по повод на наподобяваща миокарден инфаркт прекордиална болка. След като се отхвърли сърдечната причина, трябва да се изключи и рефлукс чрез езофагеална манометрия и 24-часова pH-метрия. Като алтернатива, може да се направи терапевтична проба с висока доза PPI.

Допълнителни атипични симптоми могат да бъдат увреждане на белия дроб (пневмония, астма, идиопатична пулмонална фиброза), на гласните връзки (ларингит, рак), ушите (среден отит) и зъбите (увреждане на емайла).

Усложнения на ГЕРБ

Езофагитът е най-честата компликация на ГЕРБ и се среща при около половината пациенти. Диагностицира се ендоскопски и обикновено се използва Los Angeles (LA) класификацията за диагноза и определяне на тежестта му:

- Няма езофагит: Няма нарушаване на целостта (ерозии) на лигавицата на хранопровода (може да има оток, зачервяване или лесна ранимост)

- Степен A: Една или повече ерозии на лигавицата с максимална дължина <5 mm, които са ограничени до мукозните гънки

- Степен В: Една или повече мукозни ерозии с максимална дължина >5 mm, които не преминават между две съседни мукозни гънки

- Степен C: Ерозии, преминаващи между две и повече мукозни гънки, които обхващат <75% от циркумференцията на хранопровода

- Степен D: Ерозии, които обхващат >75% от циркумференцията на хранопровода

Стриктурата се среща при напреднал езофагит и се дължи на циркумферентна фиброза в резултат на хроничното увреждане на дълбоките слоеве. Стриктурите водят до дисфагия (на твърда храна и повръщане на несмляни частици) и скъсяване на хранопровода, като обикновено са в средната до дисталната му част.

Като правило, наличието на стриктура е индикация за хирургична консултация и намеса (обикновено фудопликация). При пациентите с дисфагия е показана бариевата езофагография за оценка на евентуална стриктурна формация. Преди опит за механична дилатация на стеснената област трябва да се изключи наличието на еозинофилен езофагит.

Най-сериозното усложнение на дългогодишната или тежка ГЕРБ е езофагът на Barrett. Среща се при 8-15% от пациентите и се дължи на хроничния рефлукс на стомашен сок в хранопровода. Има потенциал за малигнизиране и увеличава 30-40 пъти риска за развитие на аденокарцином на хранопровода.

Видове гастроезофагеален рефлукс

1. Физиологичен (функционален) - при пациентите няма подлежащи предразполагащи фактори или състояния, а растежът и развитието са нормални. Обикновено няма нужда от медикаментозна терапия, но понякога такава се налага за облекчаване на симптомите, когато общите мерки не са достатъчни

2. Патологичен или ГЕРБ - често се срещат усложненията на заболяването, които изискват внимателна оценка и терапия

3. Вторичен (симптоматичен) - има подлежащо състояние, което предразполага към гастроезофагеален рефлукс:

- астма - от своя страна ГЕРБ може също да бъде причина за развитие или екзацербация на астмата

- хиатална херния - води до ГЕРБ в резултат на механични и мотилитетни фактори

- затлъстяване - повишеният индекс на телесната маса (ИТМ) се асоциира с по-тежка ГЕРБ

- синдром на Zollinger-Ellison

- хиперкалциемия - поради увеличената стомашна киселинност в резултат на повишената продукция на гастрин

- склеродермия и системна склероза, водещи до езофагеален дисмотилитет

- медикаменти като prednisolone

- висцероптоза или синдром на Glenard, при който стомахът е смъкнат в коремната кухина и са нарушени подвижността и киселинната му секреция

- обструктивна сънна апнея (асоциира се, но все още няма убедителни данни)

- холелитиаза - камъните могат да нарушат постъпването на жлъчния сок в дванадесетопръстника и способността за неутрализиране на стомашната киселина (също няма убедителни данни)

- инфекция с H. pylori - връзката е противоречива. Въпреки че около 40% от пациентите с ГЕРБ са и с инфекция с H. pylori, няма клинично значима разлика по отношение на субективните и обективни признаци и тежестта на заболяването при случаите с диспептични симптоми, при които е извършена ерадикация на H. pylori и тези, при които не е извършена такава

Диагностика на ГЕРБ

През 2013 бяха публикувани новите препоръки за диагностика и лечение на ГЕРБ на Американската колегия по гастроентерология (ACG) (3). Според тях, при пациентите с анамнеза и типични симптоми на неусложнена ГЕРБ (парене зад стернума и регургитации), диагнозата може да се предположи и да се започне емпирична терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI).

Пациентите с признаци на усложнения или друго заболяване, както и тези, които не отговарят на лечението трябва да бъдат допълнително изследвани. За диагностициране на ГЕРБ влизат в съображение следните изследвания:

Горна гастроинтестинална ендоскопия/езофагогастродуоденоскопия (EGD). Ендоскопско изследване не се налага, когато са налице типичните за ГЕРБ симптоми. Препоръчва се при установяване на нетипични прояви или при болните с висок риск за усложнения.

EGD идентифицира възможното наличие и тежест на усложненията на ГЕРБ (езофагит, хранопровод на Barrett, стриктури) или друга болест (пептична язва). Рутинните биопсии от дисталната част на хранопровода не се препоръчват специфично за диагностицирането на ГЕРБ.

Езофагеална манометрия. С манометрия се определя функцията на долния езофагеален сфинктер (LES) и перисталтиката на хранопровода. Тя не е показана за диагностициране на ГЕРБ, като индикациите за провеждането й включват:

- персистиране на симптомите въпреки адекватната антисекреторна терапия с PPI

- рецидив на оплакванията след спиране на медикаментите

- диагностика на атипичните симптоми като гръдна болка или астма при пациентите без езофагит

- предоперативна оценка на болните

Амбулаторно 24-часово рН-мониториране. Влиза в съображение при пациенти, при които диагнозата на базата на клинични и анамнестични данни не е сигурна, доминират атипичните симптоми или ендоскопията не показва усложнения. Служи за количествена оценка на рефлукса и това е единственото изследване, което може да оцени връзката между наличието на рефлукс и изявата на симптоматиката.

Рентгенологично изследване. Стандартните рентгенологични изследвания нямат рутинно място в диагностицирането на ГЕРБ, но могат да визуализират пулмоналния статус. Могат да се приложат и контраст-усилени изследвания на ГИТ, като двойно-контрастните техники са по-добри за откриване на възпалителните или неопластични заболявания, а тези с един контраст са по-чувствителни за структурните дефекти като хиатална херния или стриктури.

Въпреки че забавеното стомашно изпразване се среща при около 60% от пациентите с ГЕРБ, то играе малка роля в патогенезата на заболяването (с изключение на болните с напреднал захарен диабет или заболяване на съединителната тъкан).

При тези пациенти, наред с анамнезата за допълнителни симптоми (постпрандиално подуване на корема и чувство за напълване на стомаха), могат да влязат в съображение и специфични изследвания.

Гастроезофагеална рефлуксна сцинтиграфия. Използва се основно при децата поради неинвазивния си характер и сравнително ниската радиационна доза. Служи за оценка на степента на рефлукса, като може да визуализира и пулмонална аспирация чрез изобразяване на белите дробове. Има малка роля при възрастните поради ниската чувствителност и наличието на други методи.

Интралуминален езофагеален електрически импенданс (EEI). Методът е от полза за оценка както на киселинния, така и на некиселинния рефлукс чрез измерване на ретроградния поток в хранопровода (могат да бъдат оценени дори епизоди от 15 секунди).

При възрастни, EEI може да се използва заедно с 24-часовото рН-мониториране за по-добро обективизиране на болусното движение в хранопровода. EEI не е напълно валидиран, а за педиатричната популация няма определени референтни стойности.

Терапевтично поведение

Лечението на ГЕРБ е стъпаловидно, като целта е постигане на контрол на симптомите, лечение на езофагита и профилактика на рецидив и на други усложнения. Базира се на промяна в начина на живот и контрол на секрецията на стомашна киселина чрез фармакотерапия с антиацидни медикаменти или PPI, или с оперативно лечение с коригираща антирефлуксна хирургия.

Около 80% от пациентите са с рецидивираща, но непрогресираща форма на ГЕРБ, която може да бъде контролирана медикаментозно. Важно е идентифицирането на останалите 20% с прогресивна форма, тъй като те могат да развият тежки усложнения като стриктури или хранопровод на Barrett и при тях оперативното лечение трябва да влезе в съображение на по-ранни етапи.

Промяна в начина на живот

- Намаление на телесната маса при пациенти с наднормено тегло

- Рутинното избягване на храни, предизвикващи рефлукс (шоколад, кофеин, алкохол, цитрусови плодове, мента, пикантни храни) вече НЕ се препоръчва като част от терапията

- Повдигането на горната част на леглото и избягване на хранене 2-3 часа преди лягане се препоръчва само на пациентите с нощни симптоми на ГЕРБ

Фармакотерапия с инхибитори на протонната помпа: PPI са най-мощните налични медикаменти за лечение на ГЕРБ. Емпиричната терапия с PPI e средство на първи избор, като се препоръчва 8-седмичен курс за облекчаване на симптомите и оздравяване на ерозивния езофагит.

Няма съществени разлики в ефикасността за облекчаване на симптомите между различните представители (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole и rabeprazole).

Терапията с PPI трябва да започне с еднократна доза, преди първото хранене за деня. При пациентите с частичен отговор към дневната терапия, времето на прием може да се промени според оплакванията на всеки болен като двукратен дневен прием влиза в съображение при наличие на нощни симптоми.

PPI със забавено освобождаване трябва да се приемат 30-60 минути преди хранене за оптимален контрол на pH. Някои от по-новите PPI дават възможност за адаптиране на приема към времето на хранене.

Поддържаща терапия с PPI трябва да се прилага при болните с ГЕРБ, които продължават да имат оплаквания след прекратяване на приема, както и при тези с усложнения на заболяването. При провеждането на дългосрочна терапия с PPI, тя трябва да се прилага в най-ниската ефективна доза, включително при нужда или интермитентно.

PPI са с малко странични ефекти и добър профил на поносимост. Смята се, че са безопасни по време на бременност, при условие, че има клинични показания за техния прием.

Дългосрочното им приложение не увеличава риска за остеопороза, ако пациентите нямат други рискови фактори за намаляване на костната минерална плътност, а едновременният им прием с clopidogrel не води до повишаване на сърдечносъдовия риск.

Хирургично лечение. Оперативната интервенция е терапевтична алтернатива, осигуряваща дългосрочно лечение на заболяването. Прилагат се трансторакална и трансабдоминална фундопликация, като най-често, както при децата, така и при възрастните, се използват фундопликацията по Nissen и лапароскопската фундопликация.

Причините за насочване на пациентите за хирургично лечение са: желание за прекратяване на медикаментозната терапия, неспазване на лечението, обусловени от терапията странични ефекти, екстраезофагеални прояви, наличие на хиатална херния, езофагит, рефрактерен на медикаментозно лечение, или персистиращи симптоми, за които е документирано, че са причинени от рефрактерна ГЕРБ.

Устройства. През 2012 година американската FDA одобри за приложение LINX Reflux Management System (4) за лечение на хронична ГЕРБ и на нейните усложнения (Баретов хранопровод).

Устройството е предназначено да подсили долния езофагеален сфинктер, като представлява гъвкав пръстен, състоящ се от малки магнити, свързана помежду си с титанова връзка. Поставя се лапароскопски около гастроезофагеалната връзка и изпълнява функцията на естествена антирефлуксна бариера, която предпазва лигавицата на хранопровода от продължителна експозиция на стомашна киселина. (ЕП)

За допълнителна информация:

Нови указания за диагностика и лечение на ГЕРБ. МД, бр. 2, април 2013 www.spisaniemd.bg

Хранопровод на Bаrrett. МД, бр. 1, февруари 2014

Устройство за лечение на ГЕРБ. МД, бр. 1, февруари 2014

Използвани източници:

1. Patti M. Gastroesophageal reflux disease. Medscape http://emedicine.medscape.com/article/176595-overview

2. El-Serag H., Sweet S., Winchester C. et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut doi:10.1136/gutjnl-2012-304269 http://gut.bmj.com/content/early/2013/07/12/gutjnl-2012-304269.abstract

3. Katz P., Gerson L., Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308- 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444 www.nature.com/ajg

4. www.toraxmedical.com/linx/