Препоръки за диагностика и лечение на причинени от C.difficile инфекции



01/05/2014

При диагностицирането на причинено от C.difficile* заболяване се прилагат нови методи - изследване на глутаматдехидрогеназа, амплификация на нуклеинови киселини в проба от фецес; терапията се определя според тежестта на симптоматиката; лечението се провежда с vancomycin и metronidazole, според съвременните препоръки за диагноза и лечение на инфекцията с Clostridium difficile на Американската колегия по гастроентерология (ACG)**, публикувани в American Journal of Gastroenterology (1).

C.difficile колонизира 5-15% oт здравите възрастни и 50-60% от болните, подложени на дългосрочно лечение в стационарни заведения и хосписи (водеща причина за вътреболнични гастроинтестинални инфекции), като може да се установи и при 80% от новородените. C.difficile не е патогенен във всички случаи.

Рискови фактори за възникването на инфекции, причинени от C.difficile, са: възраст над 65 години, честа или продължителна експозиция на антибиотици (водещи до нарушения в нормалната чревна флора), престой в здравни заведения (контакт с безсимптомни носители, възникване на нозокомиална инфекция поради нарушена хигиена, най-често поради нечисти ръце или неизползване на стерилни ръкавици от страна на обслужващия медицински персонал).

Според препоръките на ACG, изследване за този микроорганизъм трябва да се извършва само при хората с диария.

През последните години диагностицирането на инфекцията се базираше на изследване на фецес за наличието на токсини A и B и чрез ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Тези методи, обаче, не са достатъчно чувствителни.

По-нов тест е определяне на глутаматдехидрогеназата (glutamate dehydrogenase - GDH) във фецеса, който е много сензитивен, но не е достатъчно специфичен. GDH се продуцира както от токсичните, така и от нетоксичните типове на C.difficile, поради което положителният резултат не означава непременно наличие на заболяване.

Друг нов диагностичен метод, който се използва, е амплификацията на нуклеинови киселини в проба от фецес. Той има висока чувствителност и специфичност, но е с много висока цена.

Друг диагностичен метод е бързият тест (Clostridium-K Set на фирма Coris Bio Concept) за откриване на антигена на C. difficile във фекални проби. Отличава се със висока чувствителност и специфичност и е полезен за бърз скрининг.

В повечето добре организирани болници се използва стъпаловиден подход - започва се лечение и се провежда тест за GDH във фецеса. Ако той е позитивен, се извършва ELISA. Ако има разминаване между ELISA и GDH, се преминава към следващата стъпка, която е амплификация на нуклеинови киселини.

Указанията за лечение се базират на тежестта на заболяването, което може да протича като леко до умерено, тежко и критично тежко.

Пациентите с леко до умерено изразени симптоми трябва да се лекуват с metronidazole 500 mg три пъти дневно в продължение на 10 дни. Средство на втори избор е vancomycin, приложен в доза от 125 mg четири пъти на ден за 10 дни.

При по-тежко изразена симтоматика пациентите обикновено се хоспитализират и лечението се провежда с vancomycin 125 mg четири пъти дневно. При левкоцитоза над 30 000, хипоалбуминемия или илеус е необходимо по-агресивно терапевтично поведение. Препоръчва се комбинираното приложение на vancomycin и metronidazole.

Когато пациентите са в тежко състояние, изискващо хоспитализация в интензивно отделение, в резутат на илеус или на хипердинамично циркулаторно състояние, обусловено от C. difficile, те се лекуват с високи дози vancomycin 500 mg, перорално четири пъти на ден.

Могат да се прилагат и клизми с vancomycin - 500 mg от антибиотика, разтворен в 500 ml физиологичен разтвор, приложен ректално четири пъти на ден. Същевременно болните получават и metronidazole интравенозно.

Рецидивите на инфекцията с C. difficile са чести. При прекаран един епизод на инфекция, рискът за последващ такъв е 20-25%, след два епизода - 40% и след три епизода - >60%. Препоръките за поведение при рецидив са да се прилага първоначално използваният медикамент.

Ако болният е лекуван с vancomycin и metronidazole, то терапията на рецидива е със същия курс на лечение. При повторен релапс или при тежки симптоми на инфекцията, се прилага пулс-терапия с vancomycin - 125 mg четири пъти дневно за 10 дни, последван от 10 допълнителни дози на антибиотика от 125 mg. Лечението на трети рецидив е същото.

Данните за ползата от пробиотиците при терапията на инфекцията с C. difficile са ограничени. Резултатите от изследвания, в които е използван Lactobacillus, показват понижение на честотата на обусловената от антибиотиците диария, но не и на броя на инфекциите с C.difficile; не е установен никакъв ефект и върху понижение на честотата на рецидивите на тези инфекции. (ЗВ)

* Clostridium difficile е анаеробен, грам-позитивен, спорообразуващ микроорганизъм, който заема водещо място в етиологията на антибиотик-асоциираната диария. Най-често диарията се развива в първите дни след приложение на венозния антибиотик.

Псевдомембранозният колит обикновено се съпътства от фебрилитет, гадене и коремна болка. Основните фактори, определящи вирулентността на C.difficile, са токсините А и В. Идентифицирането на посочените токсини потвърждава диагнозата на анаеробната инфекция.

Появата на хипервирулентни щамове на C. difficile доведе до значително нарастване на честотата и тежестта на инфекциите през последните години. Счита се, че една от основните причини за това е свръхупотребата на флуорохинолони и инхибитори на протонната помпа.

** American College of Gastroenterology (ACG) www.gi.org

В уеб страницата на списание МД (www.spisaniemd.bg) има повече от 10 статии по темата C.difficile

Използван източник:

1. Surawicz C., Brandt L., Binion D. et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. April 2013; 108(4):478-98 www.nature.com