Няма полза от ултрафилтрация при остра сърдечна недостатъчност



01/05/2014

Механичното отстраняване на течности при пациенти с остра декомпенсирала сърдечна недостатъчност (СН) и кардиоренален синдром няма предимства пред агресивната диуретична терапия, но може да увреди бъбречната функция, показаха резултатите от проучването CARESS-HF*, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1).

Острият кардиоренален синдром (тип 1) се дефинира като влошаване на бъбречната функция при болни с остра СН. Наблюдава се с честота от 25 до 33% и е свързан с лоша прогноза. За развитието му допринасят различни фактори, като екстраренални хемодинамични промени, неврохормонална активация, интраренална микросъдова и клетъчна дисрегулация и оксидативен стрес. В някои случаи агресивната интравенозна диуретична терапия може да допринесе за развитието на кардиоренален синдром.

В проучването са включени 188 участници с остра и декомпенсирала СН с персистиране на застойните прояви и влошаване на бъбречната функция (повишение на серумната концентрация на креатинин с 27 mcmol/l). Някои от основните изходни данни в изследваната група включват: 75% мъже, около две трети с диабет тип 2, изходна средна стойност на серумния креатинин - около 177 mcmol/l.

Половината от тях са рандомизирани на интравенозна ултрафилтрация (механично устройство, предназначено да извлича течностите от организма), а останалите - на стъпаловидно фармакологично лечение с избиране на диуретична доза, така че 24-часовата диуреза да е между три и пет литра.

При неадекватен диуретичен отговор след 48 часа лекуващият лекар има правото по своя преценка да включи dopamine, dobutamine, nitroglycerin или nesiritide. При липса на достатъчно повлияване се препоръчва обмисляне на хемодинамично-ръководена интравенозна терапия, преминаване към групата с ултрафилтрация или провеждане на диализа.

Резултатите са оценени на 96-тия час след началото на терапията, след което пациентите са проследени още 60 дни. В края на четвъртия ден от лечението стойностите на креатинина спадат с 3.5 mcmol/l в групата с фармакологична терапия, докато при използване на ултрафилтрация те нарастват с 20.3 mcmol/l (р=0.003). Промяната в телесното тегло е еднаква в двете групи - средна редукция с около 5.5 кг.

Постигането на клинична деконгестия, дефинирана като югуларно венозно налягане по-малко от 8 cm воден стълб, не повече от следи от периферни отоци и липса на ортопнея, по принцип е ниско (9-10%) и също не се различава между групите с механично и фармакологично лечение.

Освен това смъртността и честотата на сериозни нежелани странични ефекти до 60-ия ден от проследването се увеличава с 50% при болните с проведена ултрафилтрация спрямо тези със стъпаловидна медикаментозна терапия (р=0.026) - съответно 75% спрямо 50%. Влошаването на бъбречната функция, наблюдавано рано след приложение на ултрафилтрация, персистира и до края на двумесечното наблюдение.

В редакционна статия (editorial) в същия брой на списанието се обръща внимание на факта, че изследваната група пациенти е предизвикателство за повечето клиницисти (2). Смъртността и честотата на усложнения при тези болни са много високи, както се потвърждава и в CARESS-HF.

Силна страна на проучването е старанието на изследователите да се оптимизира терапията и в двете групи чрез стъпаловидно увеличение на дозата на използваните диуретици, възможност за включване на допълнителни медикаменти, хемодинамичен контрол и преминаване при преценка към механична терапия.

Само такъв подход, който е максимално близо до реалната клинична практика, може обективно да оцени ефективността на механичната терапия при наличие на остра СН, усложнена с кардиоренален синдром.

По този начин резултатите от CARESS-HF показват, че ултрафилтрацията не бива повече да се счита като подходяща терапевтична стратегия в посочената група. (ЯС)

* CARESS-HF - Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure

Използвани източници:

1. Bart B., Goldsmith S., Lee K. et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012; 367:2296-2304 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1210357

2. Tang W. Reconsidering ultrafiltration in the acute cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012; 367:2351-2352 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1212881