Гастропареза – quo vadis?



01/05/2014
Нови препоръки за диагноза и лечение на гастропареза на Американската колегия по гастроентерология (ACG)* бяха публикувани в American Journal of Gastroenterology (1), като основните моменти в тях са: - гастропарезата влиза в съображение при пациенти с данни за забавено изпразване на стомаха, но без механична обструкция на изхода на стомаха - клиничната картина може да се припокрива с тази на състояния като функционална диспепсия, инфекция с H. pylori, пептична язва - за поставяне на диагнозата е необходимо да има корелация между симптомите (гадене, повръщане, раздуване и болка в областта на епигастриума, бързо усещане за ситост и чувство за тежест след нахранване) и обективните резултати от образните изследвания - терапията включва приложение на прокинетици (ограничено приложение в ЕС - виж по-надолу в текста), електрическа стимулация на стомаха или извършване на гастростомия Гастропарезата (GP) е често срещано състояние, особено при оперирани пациенти и най-вече при претърпелите фундопликация или бариатрична хирургия (ятрогенна причина). Съществуват и идиопатични случаи, при които подлежащата причина не може да бъде установена. Захарният диабет (ЗД) е важен фактор в етиологията на нарушението - около 5% oт болните имат ЗД тип 1, а 1% - ЗД тип 2 (в сравнение с 0.2% при останалите хора). Поради това, при всички болни с GP трябва да се изследва гликираният хемоглобин (HbA1c), а също и тиреоидната функция (хипотиреоидизъм). Неконтролираната хипергликемия (кръвната глюкоза >11.1 mmol/l) може да влоши симптомите на GP поради забавяне на стомашното изпразване. Пациентите със ЗД могат да развият това заболяване и в следствие на автономна дисфункция. ЗД е най-честото системно заболяване, причиняващо възникването на GP (29% от всички случаи), хирургичните интервенции (ваготомия или увреждане на n. vagus) са отговорни за около 13% от случаите, а при 36% етиологичният фактор не може да бъде установен. В указанията на ACG се подчертава важността на добре снетата анамнеза - предшестващо вирусно заболяване (често GP настъпва след епизод на вирусна инфекция - поствирусна гастропареза), след проведена стомашна операция (постоперативна гастропареза) или наличие на ЗД (диабетна гастропареза), заболявания на щитовидната жлеза, ревматологични и неврологични заболявания или прием на медикаменти, които забавят стомашното изпразване като опиоидни аналгетици, антихолинергични средства, както и някои антидиабетни медикаменти (аналози на глюкагоно-подобния пептид -1 или амилинови аналози като рramlintide). Приложението на посочените лекарства трябва да бъде преустановено преди провеждането на диагностични тестове за потвърждаване на GP, а при пациентите със ЗД трябва да бъде постигнат контрол на хипергликемията. Трябва да се има предвид, че разстройства в хранителното поведение като анорексия нервоза и булимия също могат да водят до забавено изпразване на стомаха. Тяхното идентифициране е важно, защото може да промени терапевтичното поведение. Диагностициране на гастропарезата Златният стандарт за диагностициране на GP е изследване на времето за евакуиране на стомашното съдържимо след прием на твърди храни.Установяване на <50% евакуиране на стомашното съдържимо на четвъртия час съответства на диагнозата гастропареза. Това изследване, обаче, е достъпно в ограничен брой центрове. По-новите диагностични тестове са дихателен тест с въглерод (13C) или изследване на мотилитета чрез безжична капсула (wireless motility capsule - WMC) (2, 3), но те все още не са стандартизирани. Необходимо е да се изключат и други диагнози. Освен ЗД, ревматологични, ендокринологични, неврологични заболявания и постoперативни състояния, в съображение влизат и разстройства в хранителното поведение (анорексия, булимия), синдромът на циклично повръщане, употреба на канабиноиди. Терапия на гастропарезата На първия етап трябва да се търсят и коригират причинените от GP водно-електролитни нарушения. Консултацията с диетолог има за цел анализиране на хранителния режим на болните и своевременното откриване на дефицит на микро- и макронутриенти. Натрупват се все повече данни, че дефицитът на витамин D би могъл да причини гастропареза. Препоръките за диетата са: чест прием на малки порции храна, която да е с ниско съдържание на мазнини и разтворими фибри, и избор на храни, които не се задържат дълго време в стомаха. При пациентите със ЗД трябва да се оптимизира гликемичният контрол, тъй като острата хипергликемия забавя стомашното изпразване. Преди да се премине към лечение за контрол на симптомите, е необходимо диагнозата да бъде потвърдена (да се установи наличието на забавено изпразване на стомаха). Два вида терапия са одобрени да се прилагат за лечение на GP в САЩ - metoclopramide и електрическа стимулация на стомаха (gastric electric stimulation - GES) с имплантиране на одобрено за целта устройство, но те не отговарят адекватно на клиничните нужди. Metoclopramide - допамин D2-рецепторен aнтагонист, e свързан с неврологични нежелани странични ефекти (тардитивна дискинезия и мускулни спазми при възрастните и остра дистония предимно при деца и жени), поради което неговата употреба бе ограничена в ЕС през октомври 2013 година от Европейската лекарствена агенция (ЕМА)** (4). Metoclopramide не трябва да се прилага за лечение на хронични нарушения на гастроинтестиналния мотилитет като диабетна гастропареза (одобрено по-рано показание), диспепсия и ГЕРБ (рискът за неврологични нежелани ефекти надхвърля ползите от лечението при тези хронични състояния), е заключението на ЕМА. Лекарите в ЕС бяха посъветвани да променят терапията на всички свои пациенти с GP, получавали преди това този прокинетик с оглед да се избегнат нежеланите му неврологични странични ефекти. Американската лекарствена агенция (FDA) подчертава, че рискът за тардитивна дискинезия (заградено в черна рамка, най-висока степен на предупреждение - black box), която често е необратима, зависи от продължителността на приложението на метоклопрамид и от общата кумулативна доза. Метоклопрамид все още е разрешен да се прилага в САЩ (за максимален период от 12 седмици) и продължава да се препоръчва в настоящите указания на EСG като първа линия фармакологична терапия на гастропареза в най-ниската ефективна доза и за предпочитане в течна форма (при пероралeн прием) за улесняване на неговата абсорбция. Рискът за тардитивна дискинезия е под 1%, според авторите на това ръководство. Domperidone - антиеметик и прокинетик, който също е допамин D2-рецепторен aнтагонист, подобно на метоклопрамид, е друга възможност за подобряване на симптомите като гадене и повръщане. Той е лишен от неврологични странични ефекти и има сходна ефективност с метоклопрамид, поради това се използва off-label (неодобрено показание в кратката лекарствена инструкция) за лечение на GP. Този медикамент може да доведе, обаче, до хиперпролактинемия, а също и до удължаване на QT-интервала на ЕКГ и до аритмии (подобно на метоклопрамид). Затова, преди започване на терапия с domperidone трябва да се направи изходна ЕКГ на пациента. Ако QT-интервалът е >470 ms (при мъжете) или >450 ms (при жените), domperidone не бива да се прилага. По време на лечението трябва да се проследява ЕКГ за евентуално удължаване на QT-интервала. Приложението на домперидон също бе ограничено през март 2014 година в ЕС, по препоръка на ЕМА, само за кратък период от време (до една седмица) и в ниска доза за облекчаване на симптоми като гадене и повръщане (5). Той не трябва да се прилага при състояния като усещане за раздуване на епигастриума и рефлукс на стомашно съдържимо (одобрени по-рано показания). Erythromycin е друг медикамент, използван off-label за краткосрочна терапия при гастропареза, тъй като при дългосрочната му употреба може да се развие тахифилаксия. Erythromycin е агонист на мотилина и ускорява изпразването на стомаха, но пациентите често се оплакват от коремна болка по време на терапията. Еритромицин може също да доведе до удължаване на QT-интервала, поради което лекуваните с него пациенти трябва да бъдат проследявани за този страничен ефект. Той се метаболизира в черния дроб от цитохром (CYP)3A4 системата и може да окаже влияние върху метаболизма на други лекарства, приемани от болния. Антиеметиците не са изследвани специфично при GP, но често се използват за облекчаване на гаденето и повръщането. Те не подобряват изпразването на стомаха. Инжектирането в пилора на ботулинов токсин не се препоръчва като терапевтично средство при GP поради липсата на ефективност в рандомизирани клинични проучвания. Данни от клинични проучвания показват, че електрическата стимулация на стомаха (GES) чрез имплантирането на стомашен невростимулатор може да доведе до облекчаване на симптоматиката, включително да намали седмичната честота на епизодите на повръщане, както и нуждата от хранене на пациента поставяне на сонда в йеюнума. Този метод може да се прилага само във високоспециализирани центрове и при внимателно подбрани пациенти. Устройството изглежда е ефективно при GP с диабетен произход, но няма достатъчно данни за ефикасността му при болни с идиопатична или постоперативна GP. Хирургичните терапевтични подходи (втора линия терапия) включват извършването на гастростомия или на перкутанна ендоскопска гастростомия (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG) със сонда в йеюнума за хранене на пациента. Показанията за ентерално хранене са загуба на =/>10% от обичайното телесно тегло за период от три до шест месеца и/или чести хоспитализации поради рефрактерни симптоми. Парциална гастректомия и пилоропластика се прилагат в редки случаи и само при внимателно подбрани пациенти. При тежко инвалидизираните болни, в редки случаи, от полза може да бъде извършването на гастректомия. От методите на алтернативната медицина акупунктурата може да доведе до подобряване на скоростта на стомашно изпразване и до намаление на симптомите. В новите указания на ACG се подчертава нуждата от разработването на нови фармакологични средства за облекчаване на симптомите при гастропареза. На практика, на настоящия етап, особено в ЕС, лекарите не разполагат с подобни средства след ограничаване на приложението на метоклопрамид**. (ЗВ) * American College of Gastroenterology (ACG) www.gi.org ** По-нататъшното приложение на metoclopramide в ЕС се ограничава само до кратък период от време (до пет дни) и в по-ниска доза единствено при следните състояния: превенция и лечение на постоперативно гадене и повръщане, превенция или намаляване на гаденето сред химиотерапия и радиотерапия, лечение на мигрена. Използването на този прокинетик трябва да бъде много внимателно при възрастни пациенти с нарушен електролитен баланс, брадикардия или с повишен риск за аритмия, както и при случаи, които получават други лекарства, повишаващи риска за удължаване на QT интервала. За допълнителна информация: Диабетна гастропареза. МД, юни 2007, бр. 5 www.spisaniemd.bg Използвани източници: 1. Camilleri M., Parkman H., Shafi M. еt al. American College of Gastroenterology. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108:18-37 http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2013/02/GastroparesisJournalArticle.pdf 2. Wireless motility capsule versus other diagnostic technologies for evaluating gastroparesis and constipation: A comparative effectiveness review. Research Protocol - Mar. 14, 2012 http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/392/1005/Smart-Pill_Protocol_20120314.pdf 3. Farmer A., Scott M., Hobson A. Gastrointestinal motility revisited: The wireless motility capsule. United European Gastroenterology Journal 2013 doi:10.1177/2050640613510161 http://ueg.sagepub.com/content/early/2013/11/01/2050640613510161.full.pdf+html 4. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. Changes aim mainly to reduce the risk of neurological side effects. www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Metoclopramide-containing_medicines/human_referral_000349.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f 5. PRAC recommends restricting use of domperidone. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/docu-ment_library/Press_release/2014/03/WC500162558.pdf