Актуализирани указания за вторична превенция на инсулт



01/05/2014

Ревизирани препоръки за вторична превенция на инсулт, актуализизация на указанията от 2011, разработени съвместно от Американската асоциация по сърдечни заболявания (АНА) и от Американската асоциация по инсулт (ASA), бяха публикувани в списание Stroke (1).

Указанията са насочени към пациенти, претърпели вече инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА). Базирани са на данни от доказателствената медицина и осигуряват информация за контрол на рисковите фактори (артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет и предиабетни състояния), провеждане на интервенции при съдови нарушения и вторична превенция на инсулт при емболия със сърдечен призход с приложение на антитромботична терапия и на инсулт, непричинен от емболи, с антитромбоцитни средства.

Включени са и препоръки за терапевтично поведение при специфични състояния като дисекация на аортата, атером на аортната дъга, персистиращ foramen ovale, хиперхомоцистеинемия, нарушения с повишена съсирваемост, антифосфолипиден синдром, сърповидноклетъчна анемия, церебрална венозна тромбоза и бременност.

В настоящите указания е отделено и специално внимание на приложението на антикоагуланти и антитромбоцитни медикаменти след преживян вътремозъчен кръвоизлив.

Добавени са и нови раздели за сънната апнея и за атерома на аортната дъга, тъй като е установено, че тези заболявания са сред водещите рискови фактори за рецидиви на мозъчносъдови инциденти.

Разделът за диабет е разширен с предиабетни нарушения на глюкозния метаболизъм. Добавен е раздел за ролята на храненето, като е обърнато и по-голямо внимание на затлъстяването и на промените в начина на живот за намаляване на съдовия риск.

Съществено са променени препоръките за поведение при стеноза на каротидните артерии, при предсърдно мъждене (ПМ) и при изкуствени сърдечни клапи, както и при бременност и атеросклероза на мозъчните съдове. Премахнат е разделът за болестта на Fabry, поради рядкостта на това заболяване.

Изключително важен факт е, че експертите приемат асимптомно протичащия мозъчен инсулт като отправна точка за вторична профилактика на мозъчносъдовите инциденти.

„Тихите” инсулти нямат клинична симптоматика, но се доказват чрез образни методи на изследване, които визуализират лезии в мозъчния паренхим с предполагаема съдова етиология. Рискът за рецидиви при тях също е налице, поради което и те подлежат на вторична превенция.

Предлагаме ви новите указания за вторична профилактика на инсулта в обобщен вид:

I. Артериална хипертония (АХ):

1. При всички пациенти, преживели инсулт или ТИА, които не са били лекувани с антихипертензивни медикаменти до момента, но при които артериалното налягане (АН) са задържа трайно над 140 mmHg за систолното и над 90 mmHg за диастолното в следващите дни след инцидента, се препоръчва започване на терапия; не са установени ползи, ако се започне терапия при стойности на АН под посочените (ревизирани указания)

2. Възстановяване на антихипертензивната терапия при всички болни, провеждали лечение, след преминаване на острата фаза, с цел профилактика на вторичните съдови инциденти, включително и на мозъчносъдовите

3. Подходящи таргетни стойности за АН са под 140 mmHg за систолното и под 90 mmHg за диастолното; за пациентите с лакунарен инсулт се препоръчва поддържане на АН под 130 mmHg за систолното (ревизирани указания)

4. Промените в стила на живот са неизменна част от антихипертензивната терапия и включват ограничен прием на натрий и на алкохол, регулиране на теглото, спазване на хранителен режим, богат на плодове и зеленчуци, физическа активност

5. Като най-подходящи класове медикаменти се препоръчват диуретици и комбинация от диуретик и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI)

6. Изборът на медикамент винаги е индивидуален и се ръководи от специфичните обстоятелства и характеристиките на всеки пациент

II. Дислипидемия

1. При болни с анамнеза за изявена атеросклероза и стойности на LDL-холестерола (LDL-C) =/>2.6 mmol/l, със/без данни за атеросклеротична сърдечносъдова болест, се препоръчва интензивна статинова терапия за намаляване на риска от инсулт, ТИА и други съдови инциденти (ревизирани указания в съответствие с новите указания от 2013 за контрол на дислипидемията)

2. Случаите с преживян инсулт или ТИА с предполагаем атеросклеротичен произход, LDL-C <2.6 mmol/l и без клиника на атеросклеротична сърдечносъдова болест също трябва да бъдат лекувани със статини (нова препоръка)

3. Пациентите с анамнеза за инсулт или ТИА и наличие на атеросклеротична сърдечносъдова болест трябва да бъдат лекувани в съответствие с указанията от 2013 на AHA и ACC за контрол на дислипидемията, включващи медикаментозно лечение, хранителен режим и промени в стила на живот (ревизирана препоръка)

III. Нарушения в глюкозния метаболизъм и захарен диабет

1. Болните с преживян инсулт или ТИА трябва да бъдат изследвани за наличие на захарен диабет (кръвна глюкоза на гладно, гликиран хемоглобин - HbA1c и орален глюкозотолерансен тест - ОГТТ); HbA1c има по-голяма предиктивна стйност при изследване след острия период (нова препоръка)

2. При пациентите с диабет и нарушения в глюкозния метаболизъм трябва да се спазват препоръките на Американската диабетна асоциация за контрол на гликемията и на сърдечносъдовите рискови фактори

IV. Затлъстяване и метаболитен синдром

1. При всички болни с преживян инсулт или ТИА трябва да се измерят индексите на телесна маса (ИТМ) и параметрите за определяне на наднормено тегло (нова препоръка)

2. За разлика от сърдечносъдовата патология, където нормализирането на теглото има благоприятен ефект, подобни ползи остават неясни за пациентите с инсулт или ТИА (нова препоръка)

3. Пациентите с метаболитен синдром трябва да бъдат лекувани адекватно, тъй като компонентите на синдрома (особено АХ и дислипидемията) са и рискови фактори за инсулт

V. Физическа активност

1. За пациентите, които желаят и са в състояние да провеждат тренировки, е препоръчително започването на специализирана програма (нова препоръка)

2. Болните, които са в състояние, трябва да провеждат физически занимания поне три-четири пъти седмично, с продължителност на всяко занимание от поне 40 минути, като натоварването трябва да бъде от умерено (бързо ходене, използване на велоергометър) до интензивно (бягане) (ревизирана препоръка)

3. При болни с инвалидизация след прекаран инсулт е необходимо да се започне програма за раздвижване под ръководството на физиотерапевт или рехабилитатор

VI. Хранене

1. Препоръчва се оценка на хранителния статус в посока прехранване или недохранване (нова препоръка)

2. Пациентите, при които е налице недохранване, трябва да бъдат насочени към специалист за индивидуална консултация (нова препоръка)

3. Не се препоръчва рутинно приложение на хранителни добавки с витамини или комбинация от витамини (нова препоръка)

4. Желателно е всички болни с преживян инсулт или ТИА да редуцират дневния си прием на натрий под 2.4 g; ограничаването под 1.5 g дневно е свързано с още по-големи ползи и значимо повлияване на АХ (нова препоръка)

5. Препоръчително е болните да следват приципите на Средиземноморския хранителен режим (прием на повече плодове, зеленчуци, нискомаслени млечни продукти, риба, ядки, маслинено олио, пълнозърнести храни) вместо да приемат само храни с ниско съдържание на мазнини (нова препоръка)

VII. Сънна апнея

1. Поради високата честота на сънната апнея в тази популация от болни, както и поради натрупаните доказателства, че лечението на това нарушение води до по-благоприятни последици, е препоръчително провеждане на изследване на съня (нова препоръка)

2. При болни с преживян инсулт или ТИА, при които е установена сънна апнея, лечението с продължително позитивно налягане в дихателните пътища (СРАР) се асоциира с по-благоприятен изход (нова препоръка)

VIII. Тютюнопушене и прием на алкохол

1. Всички пациенти трябва да бъдат мотивирани да преустановят активното и пасивното тютюнопушене

2. За преустановяване на тютюнопушенето болните могат да използват никотинови продукти и разрешените за тази цел медикаменти

3. Допустимото количество алкохол е до две алкохолни единици (две стандартни алкохолни питиета) за мъжете дневно и до една алкохолна единица за жените дневно

IX. Екстракраниална каротидна патология

1. Каротидната ендартеректомия (КЕА) е показана при пациенти с инсулт или ТИА с давност до шест месеца и потвърдена тежка стеноза на каротидната артерия (70-99%, визуализирана чрез неинвазивни техники) само ако периоперативната заболеваемост и смъртност е под 6%

2. КЕА е показана при пациенти с инсулт или ТИА и умерена по тежест стеноза на каротидната артерия (50-69%, визуализирана чрез неинвазивни и инвазивни техники) в зависимост от фактори като пол, възраст и съпътстващи заболявания, само ако периоперативната заболеваемост и смъртност е под 6%

3. При стеноза под 50% не се препоръчва провеждането на КЕА или КАС (каротидна ангиопластика и стентиране)

4. При болни с ТИА или лек инсулт без последици реваскуларизацията трябва да се проведе в рамките на две седмици след инцидента, освен ако няма налични противопоказания

5. При случаи със среден или нисък риск за усложнения и стеноза на каротидната артерия над 70% (визуализирана чрез неинвазивни) и над 50% (при използването на инвазивни) техники, КАС е предпочитана процедура пред КЕА, само ако периоперативната заболеваемост и смъртност е под 6% (ревизирана препоръка)

6. Възрастта на пациента трябва да бъде водеща при избор на процедура; при болни над 70 години, КЕА се асоциира с по-добра прогноза, особено в случаите, когато анатомията на съдовете не позволява ендоваскуларна процедура; при по-млади хора процедурата КАС е еквивалентна на КЕА по отношение на периинвазивните усложнения (нова препоръка)

7. КАС е подходяща при тежка симптоматична стеноза (над 70%), когато съществува висок оперативен риск или в случаите на радиационно-индуцирана стеноза и на рестеноза след КЕА (ревизирана препоръка)

8. Не се препоръчва дългосрочно проследяване на циркулацията на екстракаротидните артерии с ехография (нова препоръка)

9. При болни с инсулт или ТИА в резултат на стеноза или оклузия на средната мозъчна артерия или на каротидна артерия, в рамките на шест месеца от инцидента, не се препоръчва провеждането на екстра-интракраниална байпас хирургична интервенция

10. При пациенти с рецидивираща или прогресираща неврологична симптоматика, ангажираща ипсилатералната страна на стеноза или оклузия на каротидна артерия със затруднен достъп (дистална част), или на оклузия на средната мозъчна артерия след започване на оптимална терапия, екстра-интракраниалната байпас хирургична интервенция трябва да се счита за експириментална (нова препоръка)

11. Оптималната терапия, която включва антитромбцитни медикаменти, статини, модификация на рисковите фактори, се препоръчва при всички болни със стеноза на картидните артерии и инсулт или ТИА

X. Екстракраниална вертебробазиларна съдова патология

1. При всички пациенти с вертебробазиларна съдова патология се препоръчва профилактика с антитромботични, липидопонижаващи и антихипертензивни медикаменти и промяна на рисковите фактори, свързани с начина на живот

2. Ако независимо от провежданата терапия, клиничната симптоматика персистира, може да се обсъди стентиране на вертебралната артерия

3. Ако въпреки посочените терапевтични възможности клиничната симптоматика персиситира, може да се пристъпи към отворена хирургична интервенция, включваща вертебрална ендартеректомия или транспозиция на вертебралната артерия

XI. Атеросклероза на мозъчните съдове

1. При болни с инсулт или ТИА в резултат на 50-99% стеноза на голям мозъчен съд, се препоръчва всекидневен прием на ацетилсалицилова киселина (ASA) 325 mg вместо warfarin (ревизирана препоръка)

2. При хора с наскоро преживян инсулт или ТИА (до един месец от инцидента) в резултат на високостепенна стеноза (70-99%) на мозъчна артерия е удачно към ASA да се добави clopidogrel 75 mg дневно за три месеца (нова препоръка)

3. Липсват достатъчно данни, които да позволят да се препоръча монотерапия с clopidogrel, монотерапия с cilostazol или комбиниран прием на ASA с dipyridamole (нова препоръка)

4. При болни с инсулт или ТИА в резултат на 50-99% стеноза на голям мозъчен съд е препоръчително поддържане на систолното АН под 140 mmHg и включването на интензифицирана статинова терапия (ревизирана препоръка)

5. При умерена степен на стеноза на голяма мозъчна артерия (50-69%) не се препоръчва провеждането на ангиопластика или стентиране (нова препоръка)

6. При висока степен на стеноза на голяма мозъчна артерия (70-99%) не се препоръчва използването на Wingspan стент-система като начална терапия, дори и при пациенти, които са провеждали антитромботична терапия по време на инцидента (нова препоръка)

7. При висока степен на стеноза на голяма мозъчна артерия (70-99%) ангиопластиката или прилагането на стент-системи с изключение на Wingspan трябва да се считат за експериментални (ревизирана препоръка)

8. При висока степен на стеноза на голяма мозъчна артерия (70-99%) и повтарящи се мозъчносъдови инциденти, независимо от приложението на ASA и clopidogrel, включването на статини и антихипертензивни медикаменти за поддържане на АН под 140 mmHg, ангиопластиката или прилагането на стент-системи, трябва да се считат за експериментални терапии (нова препоръка)

9. При висока степен на стеноза на голяма мозъчна артерия (70-99%) и прогресиране на неврологичната симптоматика след започване на лечение с ASA и clopidogrel, ангиопластиката или прилагането на стент-системи, трябва да се считат за експериментални терапии (нова препоръка)

10. При умерена до тежка стеноза на голяма мозъчна артерия (50-99%) не се препоръчва екстра-интракраниална байпас хирургична интервенция

XII. Предсърдно мъждене (ПМ)

1. При всички пациенти с преживян инсулт или ТИА без установена етиология се препоръчва продължително ЕКГ-мониториране (около 30 дни) за търсене на ПМ, като изследването може да се проведе в рамките на шест месеца след инцидента (нова препоръка)

2. При болни с неклапно ПМ, независимо дали с постоянен или с пристъпен характер и преживян инсулт, за вторична профилактика на нови мозъчни инциденти се препoръчва лечение с apixaban или dabigatran като алтернатива на warfarin (нова препоръка, I клас); изборът на медикамент е строго индивидуален и се определя от наличието на рискови фактори, цена, поносимост, предпочитания, възможни медикаментозни взаимодействия, бъбречна функция и INR (international normalized ratio) (ревизирана препоръка)

3. При пациенти с неклапно ПМ и инсулт, rivaroxaban e подходящ медикамент за вторична превенция на нови мозъчни инциденти (нова препоръка, IIа клас)

4. При случаите, при които се започва профилактика с антагонисти на витамин К, се препоръчва поддържане на INR около 2.5 (граници 2.0-3.0)

5. Комбинацията от перорален антикоагулант с антитромбоцитен медикамент не се препоръчва като универсална за всички пациенти, но тя е подходяща при болни с исхемична болест на сърцето и инсулт или ТИА, особено след остър коронарен синдром или след имплантиране на стент (нова препоръка)

6. При болни с инсулт или ТИА и ПМ, които не могат да приемат антикоагуланти се препоръчва профилактика с ASA или ASA с clopidogrel (ревизирана препоръка)

7. При пациенти с инсулт или ТИА поради ПМ се препоръчва започването на лечение с перорални антикоагуланти до две седмици след началото на неврологичната симптоматика (нова препоръка)

8. При висок риск за кървене (например масивен инсулт, неконтролирана АХ) е удачно антикоагулантната терапия да се отложи след 14-ия ден (нова препоръка)

9. При болни с ПМ, при които се налага временно преустановяване на антикоагулантната терапия, включването на нискомолекулен хепарин - НМХ (или на еквивалентен медикамент при непоносимост към хепарина) е подходящо решение в зависимост от риска между тромбемболизъм и кървене

10. Няма данни доколко блокирането на auricula sinistra на лявото предсърдие със системата WATCHMAN е ефикасно при инсулт и ПМ (нова препоръка)

XIII. Остър миокарден инфаркт (ОМИ)

1. При инсулт или ТИА в условията на ОМИ, усложнен с интрамурален тромб в лява камера, визуализиран чрез ехокардиография или друга техника, е препоръчителна терапия с антагонисти на витамин К (поддържане на INR 2.5) за период от три месеца; добяването на антитромбоцитни медикаменти за превенция на рекурентен МИ трябва да се ръководи от указанията на експертите кардиолози (ревизирана препоръка)

2. При инсулт или ТИА в условията на преден ОМИ с елевация на ST-сегмента (STEMI), без наличен интрамурален тромб в лява камера, но с доказана чрез ехокардиография или друга техника акинезия или дискинезия на предната стена на лява камера, е препоръчителна терапия с антагонисти на витамин К (поддържане на INR 2.5) за период от три месеца (нова препоръка)

3. При пациенти с инсулт или ТИА в условията на ОМИ, усложнен с интрамурален тромб в лява камера или дискинезия на лява камера с фракция на изтласване (LVEF) под 40% и непоносимост към антагонистите на витамин К, е препоръчителна терапия с НМХ, dabigatran, apixaban или rivaroxaban за период от три месеца (нова препоръка)

XIV. Кардиомиопатии (КМП)

1. Болни с инсулт или ТИА в синусов ритъм с интрамурален тромб в ляво предсърдие или лява камера, трябва да провеждат профилактика с антагонисти на витамин К за период над три месеца (нова препоръка)

2. При пациенти с инсулт или ТИА и налично механично устройство, подпомагащо функцията на лява камера (left ventricular assist device - LVAD), се препоръчват антагонисти на витамин К, освен в случаите на сериозни противопоказания (нова препоръка)

3. При болни с инсулт или ТИА в синусов ритъм с дилатативна (LVEF под 35%) или рестриктивна КМП без наличие на интрамурални тромби в ляво предсърдие или лява камера, ефикасността на антикоагулантната терапия, съпоставена с тази на антитромбоцитните медикаменти, е неустановена, поради което изборът трябва да бъде индивидуален (ревизирана препоръка)

4. При пациенти с инсулт или ТИА в синусов ритъм с дилатативна или рестриктивна КМП, или механично LVAD, които не могат да приемат антагонисти на витамин К, ефикасността на dabigatran, apixaban или rivaroxaban е неустановена (нова препоръка)

XV. Клапна сърдечна болест

1. Пациенти с исхемичен инсулт или ТИА с ревматична митрална клапна болест и ПМ трябва да провеждат дългосрочна профилактика с антагонисти на витамин К (INR 2.5) (ревизирана препоръка)

2. При болни с исхемичен инсулт или ТИА с ревматична митрална клапна болест без ПМ и без друга вероятна причина за неврологичната симптоматика (например стеноза на каротидните артерии) е по-подходяща продължителна профилактика с антагонисти на витамин К (INR 2.5) вместо с антитромбоцитни медикаменти (нова препоръка)

3. Не се препоръчва рутинното добавяне на антитромбоцитни медикаменти към терапията на болни с исхемичен инсулт или ТИА с ревматична митрална клапна болест, които провеждат профилактика с антагонисти на витамин К

4. Добавянето на ASA е показано при пациенти с ревматична митрална клапна болест, които са преживели исхемичен инсулт или ТИА докато са били на профилактика с антагонисти на витамин К (нова препоръка)

5. Пациентите с вродена аортна или неревматична митрална клапна болест без ПМ и без други индикации за профилактика с антикоагуланти, са показани за приложение на антитромбоцитни медикаменти (ревизирана препоръка)

6. Болни с калцификати на пръстена на митралната клапа без ПМ и без други индикации за профилактика с антикоагуланти, са показани за приложение на антитромбоцитни медикаменти (ревизирана препоръка)

7. Случаи с пролапс на митралната клапа без ПМ и без други индикации за профилактика с антикоагуланти са показани за приложение на антитромбоцитни медикаменти (ревизирана препоръка)

XVI. Изкуствени клапи

1. Пациенти с механична аортна клапа и анамнеза за инсулт или ТИА преди поставянето на клапата са показани за профилактика с антагонисти на витамин К (INR 2.5) (ревизирана препоръка)

2. Пациенти с механична митрална клапа и анамнеза за инсулт или ТИА преди поставянето на клапата са показани за профилактика с антагонисти на витамин К (INR 3.0) (нова препоръка)

3. Болни с механична аортна или митрална клапа, с анамнеза за инсулт или ТИА преди поставянето на клапата и с нисък риск за кървене, са показани за профилактика с антагонисти на витамин К в комбинация с ASA 75-100 mg дневно (нова препоръка)

4. Пациентите с механична сърдечна клапа с исхемичен инсулт или системен емболизъм, независимо от адекватната антитромботична терапия, трябва да интензифицират терапията си чрез увеличаване на INR или на дозата на ASA до 325 mg дневно, в зависимост от риска за кървене (ревизирана препоръка)

5. Болните с биологична аортна или митрална клапна протеза, с анамнеза за инсулт или ТИА преди поставянето на клапата и без друга индикация за профилактика с антикоагуланти над три до шест месеца след протезирането, са показани за лечение с ASA 75-100 mg дневно вместо с антагонисти на витамин К (нова препоръка)

6. Пациентите с биологична сърдечна клапна протеза с исхемичен инсулт или системен емболизъм, независимо от адекватната терапия с ASA, могат да се повлияят от добавянето на антагонисти на витамин К (INR 2.5) (ревизирана препоръка)

XVII. Антитромбоцитни медикаменти

1. Профилактиката с антитромбоцитни медикаменти е по-подходяща от антикоагулантната терапия за вторична превенция при пациенти с инсулт или ТИА с некардиоемболичен произход

2. Най-подходящи като начална терапия са ASA 50-325 mg дневно или комбинация от ASA 25 mg с dipyridamole 200 mg с удължено освобождаване два пъти дневно (ревизирана препоръка)

3. Подходяща алтернатива на посочената начална терапия е clopidogrel 75 mg дневно, особено при пациенти с алергия към ASA

4. Изборът на антитромбоцитен медикамент изисква индивидуален подход и се определя от наличните рискови фактори, цената, поносимостта, ефикасността и от клиничните характеристики

5. Комбинацията ASA с clopidogrel е пoдходяща като начална терапия при малък по размери инсулт или ТИА и може да започне още през първото денонощие след инцидента; продължителността й е 90 дни (нова препоръка)

6. Продължителното приложение на комбинацията ASA с clopidogrel за две-три години корелира с висок риск за кървене и не е подходящо за дългосрочна вторична профилактика

7. Липсват доказателства, че увеличаването на дозата на ASA при болните с инсулт или ТИА на фона на профилактика с това антитромбоцитно средство, е свързано с допълнителни ползи

8. Ефикасността от добавянето на антитромбоцитен медикамент към антикоагулантната терапия при болни с инсулт, ПМ и коронарна болест, с цел намаляване на риска за съдови инциденти, е неясна; нестабилната ангина и стентирането на коронарните артерии са специфични обстоятелства, които изискват терапия с антагонисти на витамин К/двойна антитромбоцитна терапия (нова препоръка)

XVIII. Перорална антикоагулантна терапия

1. Профилактиката с антитромбоцитни медикаменти е по-подходяща от антикоагулантната терапия за вторична превенция при пациенти с инсулт или ТИА с некардиоемболичен произход

XIX. Aтером на аортната дъга

1. При болни с атером на аортната дъга се препоръчват антитромбоцитни медикаменти (нова препоръка)

2. При болни с атером на аортната дъга се препоръчва лечение със статини (нова препоръка)

3. При пациенти с инсулт и атером на аортната дъга, ефикасността на антикоагулацията с warfarin, съпоставена с тази на антитромбоцитните медикаменти, е неясна (нова препоръка)

4. Не се препоръчва хирургична ендартеректомия на атеросклеротичната плака в аортната дъга (нова препоръка)

XX. Дисекация на артерии

1. Пациенти с дисекация на екстракраниалната каротидна артерия или на вертебралната артерия трябва да провеждат профилактика или с антикоагулант или с антитромбоцитен медикамент поне три до шест месеца

2. За тази група болни липсват данни коя от двете антитромботични терапии е по-ефикасна

3. Пациенти с дисекация на екстракраниалната каротидна артерия или на вертебралната артерия, които продължават да имат рецидиви, независимо от провежданата антитромботична терапия, са показани за ендоваскуларно лечение (стентиране)

4. Болните, които не са подходящи за стентиране, могат да бъдат оперирани

XXI. Персистиращ foramen ovale

1. Липсват достатъчно данни, за да се направят заключения доколко антикоагулантната терапия е еквивалентна или превъзхожда тази с ASA при болни с персистиращ foramen ovale

2. Пациенти с инсулт и персистиращ foramen ovale, които не приемат антикоагуланти, са показани за профилактика с антитромбоцитни медикаменти (ревизирана препоръка)

3. Болни с инсулт или ТИА и с персистиращ foramen ovale, както и с венозен тромбемболизъм, трябва да се профилактират с антикоагуланти; при наличие на контраиндикации е подходящо поставянето на филтър на v. cava inferior (нова препоръка)

4. При пациенти с криптогенен исхемичен инсулт и персистиращ foramen ovale, но без данни за дълбока венозна тромбоза, затварянето на foramen ovale няма ефект върху вторичната превенция (ревизирана препоръка)

5. При персистиращ foramen ovale и наличие на дълбока венозна тромбоза затварянето на foramen ovale чрез транскатетърна система е подходящ избор, в зависимост и от риска за рецидиви, свързани с дълбоката венозна тромбоза (нова препоръка)

XXII. Хиперхомоцистеинемия

1. Не се препоръчва рутинно изследване на хомоцистеин при анамнеза за инсулт или ТИА (нова препоръка)

2. При пациенти с леко до умерено повишени стойности на хомоцистеина, хранителните добавки с витамин В6, В12 и фолиева киселина повлияват хиперхомоцистеинемията, но нямат ефект по отношение на вторичната превенция на инсулта (ревизирана препоръка)

XXIII. Състояния на хиперкоагулация

1. Няма данни доколко скринингът за тромбофилии е ефикасен при пациенти с мозъчносъдови инциденти (нова препоръка)

2. В зависимост от клиничните обстоятелства и вида на нарушението, при болни с инсулт и отклонения в лабораторните тестове, доказаващи хиперкоагулация, може да се започне профилактика с антикоагуланти (ревизирана препоръка)

3. Ако има контраиндикации за антикоагулантна терапия, тя може да се замени с антитромбоцитни медикаменти (ревизирана препоръка)

4. Дългосрочната антикоагулация е показана при болни с тромбоза на венозния синус или с рецидивиращи инсулти с неустановена етиология и вродена тромбофилия

XXIV. Антифосфолипиден синдром (АФС)

1. Не е необходимо рутинно изследване на антифосфолипидните антитела при болни с инсулт или ТИА, които нямат друга клиника, насочваща към АФС и при които са налице атеросклероза, стеноза на каротидните артерии или ПМ (нова препоръка)

2. Профилактиката с антитромбоцитни медикаменти е подходяща при болни с наличие на антифосфолипидни антитела, които обаче не изпълняват клиничните критерии за АФС (ревизирана препоръка)

3. В зависимост от риска за кървене, антикоагулантите са подходящи за пациенти с инсулт и АФС (ревизирана препоръка)

4. При анамнеза за инсулт и доказан АФС, когато не се провежда антикоагулантна терапия, се препоръчва профилактика с антитромбоцитни медикаменти (нова препоръка)

XXV. Сърповидноклетъчна анемия

1. Пациенти със сърповидноклетъчна анемия и анамнеза за инсулт трябва редвно да се хемотрансфузират, за да се намали концентрацията на патологичен хемоглобин S под 30% (ревизирана препоръка)

2. Ако поради някакви обстоятелства не е възмжно провеждането на редовни хемотрансфузии, е препоръчителна терапия с hydroxyurea (ревизирана препоръка)

3. При тази популация от болни са валидни и всички други препоръки за контрол на рисковите фактори и за провеждането на антитромбоцитна профилактика

XXVI. Церебрална венозна тромбоза (ЦВТ)

1. При пациенти с ЦВТ, дори и при селектирана група с вътремозъчно кървене, е удачна профилактика с антикоагуланти (ревизирана препоръка)

2. При ЦВТ без диагностицирана тромбофилия профилактиката с антикоагуланти трябва да продължи над три месеца и да бъде последвана от лечение с антитромбоцитни медикаменти; при доказване на тромбофилия да се спазват указанията за хиперкоагулация

XXVII. Бременност

1. При наличие на висок риск извън бременността, след забременяване са възможни следните опции - нискомолекулни хепарини (НМХ) два пъти дневно в дози според указанията на производителя или нефракциониран хепарин два пъти дневно подкожно в дози, поддържащи APTT (aктивирано парциално тромбопластиново време) над два пъти над нормата или стойности на анти-Xa-хепарина между 0.35 и 0.70 U/ml, или НМХ или хепарин до 13 г.с., последвани от профилактика с антагонисти на витамин К до раждането, след което се възстановяват НМХ или хепарина (ревизирана препоръка)

2. При бременни жени, провеждащи профилактика с НМХ, е удачно преустановяването им поне 24 часа преди планираното естествено раждане или преди планираното секцио (нова препоръка)

3. При състояния с нисък риск и профилактика с антитромбоцитни медикаменти извън бременността, след забременяване се препоръчва приложението на НМХ или хепарин, или бременната се оставя без лечение през първия триместър, в зависимост от клиничната ситуация (нова препоръка)

4. При състояния с нисък риск и профилактика с антитромбоцитни медикаменти извън бременността, след забременяване се препоръчва ASA в ниски дози, 50-150 mg дневно във втори и трети триместър (ревизирана препоръка)

XXVIII. Кърмене

1. При състояния, протичащи с висок риск с необходимост от антикоагуланти извън бременността, по време на кърмене подходящи за профилактика са warfarin, НМХ и хепарин (нова препоръка)

2. При състояния, протичащи с нисък риск с необходимост от антитромбоцитни медикаменти извън бременността, по време на кърмене подходяща за профилактика е ASA в ниски дози (нова препоръка)

XXIX. Антикоагулация след вътремозъчно кървене

1. Решението за възстановяване на антитромботичната терапия след интрацеребрален кръвоизлив като нежелан ефект от профилактиката е индивидуално и се определя от риска за възможен венозен или артериален тромбемболизъм и от вероятността за рецидив на кръвоизлива при всеки конкретен пациент; при болни с относително нисък риск за мозъчен инсулт (ПМ без предхождащ мозъчен инцидент) и висок риск за кървене (много възрастни хора с лобарен хеморагичен инсулт) или с тежък неврологичен дефицит, антитромбоцитните медикаменти са по-подходяща терапевтична алтернатива за вторична превенция

2. Няма яснота колко продължителен трябва да бъде интервалът след остър хеморагичен инсулт, субарахноидално кървене или субдурален хематом, когато антикоагулантата терапия следва да бъде възстановена; за преобладващата част от болните е разумно да се изчака поне една седмица

3. При пациенти с остър хеморагичен инсулт, антикоагулантите могат да бъдат възстановени в зависимост от клиничната картина и от индикациите, наложили тяхното приложение

XXX. Специални указания при високорискови популации

1. Препоръчва се да се проследи внедряването на националните програми, основани на доказателствената медицина като отправна точка за поощряване на здравословно поведение и за намаляване на несъответствията, свързани с профилактиката на инсулта при високорисковите групи (нова препоръка)

2. Препоръчва се внедряването на доброволни болнични програми за мониториране с цел пълноценно приложение на националните програми за вторична превенция на инсулта (нова препоръка). (КД)

Използван източник:

1. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014 http://stroke.ahajournals.org