Telmisartan – ангиотензин рецепторен блокер с уникални възможности



01/04/2014

Единственият представител на ангиотензин-рецепторните блокери (ARB), който активира пероксизом-пролифератор-активирания рецептор (PPAR)-gamma, е telmisartan, което го прави незаменимо средство за лечение на артериална хипертония (АХ) на фона на метаболитен синдром (МетС).

С помощта на telmisartan, освен хемодинамично повлияване, се постига и понижение на риска за развитие на инсулинова резистентност и диабет тип 2 (ДТ2).

При иницииране на антихипертензивна терапия, съвременният лекар разполага с големи възможности за избор на медикамент от петте основни антихипертензивни класа, посочени в новото ръководство за поведение при АХ (1).

Обикновено този избор не е случаен, а се ръководи от принципа, че целите на съвременната антихипертензивна терапия не се ограничават единствено до понижение и нормализиране на артериалното налягане (АН), а включват и цялостно повлияване на сърдечносъдовия риск на пациента.

PPAR-гама играе важна роля в регулирането на въглехидратния и липидния метаболизъм, като лигандите за този рецептор могат да подобрят инсулиновата чувствителност и да понижат стойностите на триглицеридите.

За агонистите на PPAR-гама - тиазилидиндионите, не е доказана антихипертензивна активност, напротив, на фона на сърдечна недостатъност техният прием е свързан със задръжка на течности и задълбочаване на оточния синдром.

Наскоро установеното структурно сходство, обаче, между pioglitazone и telmisartan, наведе на мисълта, че някои антихипертензивни медикаменти могат да проявяват допълнителни положителни метаболитни ефекти, като по този начин повлияват комплексно и понижават по-мощно сърдечносъдовия риск (2).

Известно е, че представителите на ARB са метаболитно неутрални - не повишават серумните концентрации на кръвната глюкоза и липидните фракции. С установяването на сходство между telmisartan и агонистите на PPAR-гама се отваря нова страница за възможностите на определени антихипертензивни медикаменти.

В in vitro клетъчни модели бе доказано, че телмисартан действа като частичен агонист на PPAR-гама и освен активацията на самите рецептори, предизвиква и повишена експресия на гените за PPAR-гама.

За разлика от telmisartan, за останалите представители на ARB класа не се доказва повлияване на активността на PPAR-гама, с изключение единствено на irbesartan в по-високата изпитвана концентрация.

Метаболитният синдром (МетС) е съчетание на сърдечносъдови рискови фактори, включващи АХ, инсулинова резистентност или нарушен глюкозен толеранс, централно затлъстяване и атерогенна дислипидемия.

Характерни са също про-тромботичното и про-възпалителното състояние. МетС се среща при 10-25% от населението в развитите страни, като това се обяснява с неправилния начин на хранене (консумация на висококалорийни храни с ниско съдържание на фибри) и заседналия начин на живот.

Наличието на МетС увеличава два до четири пъти риска за съдечносъдово заболяване и смъртност, и пет до девет пъти риска за възникване на ДТ2. Обикновено, всеки един от компонентите на МетС се третира индивидуално, като липсва универсално медикаментозно средство за цялостно повлияване на синдрома.

Въпреки това изборът ни на терапия трябва да бъде съобразен с наличието на МетС. Така например за някои класове антихипертензивни медикаменти (като бета-блокерите и диуретиците) е известно, че влошават метаболитния профил, докато инхибиторите на ренин-ангиотензин алдостероновата система (ARB) и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) намаляват честотата на нововъзникнал ДТ2.

Частичният агонизъм, обаче, към PPAR-гама не е клас-ефект за ARB, а характерна особеност само на отделни негови представители, като telmisartan.

В двойно-сляпо рандомизирано проучване 40 участници с МетС са рандомизирани на telmisartan 80 mg или losartan 50 mg и проследени три месеца (3). Крайни цели на изпитването са степента на повлияване на кръвната глюкоза на гладно и постпрандиално, инсулиновата чувствителност, гликираният хемоглобин (HbA1c) и средните стойности за 24-часовото амбулаторно систолно и диастолно АН.

В края на периода на проследяване telmisartan, но не и losartan, значително понижава плазмената глюкоза и концентрация на инсулин, подобрява инсулиновата резистентност и намалява стойностите на HbA1c. След лечение се наблюдава редукция на стойностите на глюкоза и инсулин по време на орален глюкозо-толерантен тест единствено на фона на прием на telmisartan.

В групата с прием на telmisartan се отчита по-голямо понижение на средните стойности на систолното и диастолно АН по време на амбулаторно мониториране в сравнение с пациентите, които са рандомизирани на losartan.

Въпреки че обикновено повлияваме медикаментозно отделните рискови фактори индивидуално, доказаните комплексни ефекти на telmisartan ни дават възможност за синергичен подход и търсене на допълнитени ползи при пациентите с АХ, придружена от нарушена глюкозна регулация, повишена инсулинова резистентност или МетС. (ЯС)

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34;2159-2219 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf

2. Benson S., Pershadsingh H., Ho C. et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPAR-modulating activity. Hypertension. 2004;43:993-1002 https://hyper.ahajournals.org/content/43/5/993.full

3. Vitale C., Mercuro G., Castiglioni C. et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovascular Diabetology 2005, 4:6 www.cardiab.com/content/4/1/6