Рецидивиращи респираторни инфекции при децата в клиничната практика



01/02/2014

Диагностичният подход при децата с рецидивиращи респираторни инфекции (recurrent respiratory infections - RRI) включва подробна оценка на симптоматиката и фамилната анамнеза, прецизиране на типа на засягане на дихателната система (повтарящи се остри инфекции или хронично заболяване), оценка за наличието или не на подлежащи нарушения (1).

Децата с RRI са диагностично предизвикателство за клинициста - дали причината за симптомите са рецидивиращи вирусни инфекции или бронхиална астма (БА), или пък има данни за по-сериозна подлежаща патология, като например бронхиектазии?

Голям брой заболявания могат да се изявят с рецидивираща респираторна симптоматика - муковисцидоза (кистична фиброза), имунодефицитни състояния, вродени аномалии на дихателната система. При някои от засегнатите деца белодробното увреждане е резултат от един епизод на тежка пневмония, при други се дължи на аспирация на храна или на чуждо тяло.

RRI са чест повод за консултация с личния лекар или с педиатъра. Рецидивиращата или персистираща кашлица може да бъде единственият симптом, но често има данни за епизоди на бронхиална обструкция, недостиг на въздух, експекторация или влошаване в общото състояние. Редица заболявания могат да се изявят с тези симптоми.

Голяма част от децата имат просто повтарящи се вирусни инфекции на дихателните пътища. При други, симптомите са проява на БА. При малка част от пациентите има категорични данни за персистираща или рецидивираща пневмония или хронична експекторация, които насочват към по-тежка патология.

Предизвикателството пред клинициста е да разграничи пациентите с по-леки и самоограничаващи се състояния от тези със сериозно, вероятно прогресиращо белодробно заболяване. За тази цел, е необходимо да се оцени тежестта на симптомите и да се диагностицира тяхната етиология.

Това се осъществява чрез снемане на подробна анамнеза, установяване на абнормни признаци и симптоми и, при определени случаи, чрез използване на подходящи изследвания.

Епидемиология и етиология на респираторните инфекции при децата

Острите респираторни инфекции са най-честата патология в детска възраст. Повечето от тях засягат горните дихателни пътища, но в 10-30% от случаите са засегнати долните дихателни пътища. Обикновено децата прекарват 6-10 инфекции на горните дихателни пътища (ИГДП) на година. Пиковата честота е във възрастта между шест и 12 месеца.

Честотата на инфекциите на долните дихателни пътища (ИДДП) - пневмония, бронхит и бронхиолит е оценена в проспективни клинични проучвания. В едно от тях, с участието на 1179 кърмачета, кумулативната честота на ИДДП е била 33% през първата година от живота.

Респираторно синцитиалният вирус (RSV) е най-честият патоген от общо 12 идентифицирани инфекциозни причинители, а най-често срещаната нозологична единица е бронхиолитът - в 60% от случаите.

В друго изпитване е установена честота на рентгенологично доказана пневмония при 36 на 1000 деца на възраст под пет години и при 16 на 1000 деца на възраст между пет и 14 години.

Честотата на хоспитализациите по повод на пневмония е 4 на 1000 пациенти/година във възрастовия период между един месец и 15 години, но пет пъти по-висока при болните под двегодишна възраст.

Водещите патогени при инфекциите на дихателната система са риновируси, коронавируси, RSV, грипни, парагрипни и аденовируси.

Най-честите невирусни причинители на ИДДП са Streptococcus pneumoniae и други стрептококи, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При 8-30% от случаите с пневмония има коинфекция с повече от един тип бактерии или с вирус и бактерия.

Рецидивиращи респираторни инфекции - определение

Дефиницията на RRI все още не е уточнена и не съществува специално създаден консенсус:

- за otitis media, определението за рецидивиращ е възникването на три епизода на заболяването в рамките на шест месеца или на четири епизода в рамките на 12 месеца

- за инфекциозен ринит - повече от пет епизода на година

- за фарингит и тонзилит - повече от три епизода за една година

Според някои автори, RRI трябва да се диагностицира, когато поне един от следните критерии е налице:

- >/=6 респираторни инфекции на година

- >/=1 ИГДП на година през периода от септември до април

- >/=3 ИДДП на година

Освен строгото придържане към дефиницията за RRI (рецидивиращи респираторни инфекции), e важно да се получи информация за:

- общото състояние на детето

- наличието на подлежащи заболявания

- признаци и симптоми, насочващи към имунен дефицит

Повечето деца с RRI нямат никаква сериозна подлежаща имунологична или неимунологична патология. При тях повишената заболеваемост от респираторни инфекции може да се приема за физиологична - обусловена от незрелостта на имунната система.

Рискови фактори за RRI

Повишената честота на RRI при по-малките деца се отдава на повишената експозиция на инфекциозни причинители през първите години от живота, особено когато детето посещава детска ясла или градина, както и на общата незрялост на имунната система в по-малка възраст.

Рисковите фактори за RRI, са:

- посещаване на детска ясла, градина

- големи семейства, пренаселени жилища

- положителна фамилна анамнеза за атопични заболявания

- братя и сестри в училищна възраст

- недоносеност

- кърмачета с ниско тегло

- бързо прекратяване на кърменето

- климатични фактори, фактори на средата - експозиция на замърсители

- повишена влажност в помещенията у дома

- домашни любимци (особено котки и кучета)

- тютюнопушене на родителите, тютюнопушене на майката по време на бременността

- анатомични или функционални нарушения на горните или долните дихателни пътища

- алергия/атопия

- гастроезофагеален рефлукс

- мъжки пол

- лоши социално-икономически условия в семейството, недохранване

- пропуснати ваксинации

При недоносените новородени, особено при тези, които са били подложени на апаратна вентилация и са развили бронхо-пулмонална дисплазия (БПД), често се налага хоспитализация по повод на респираторни инфекции. Леталитетът при тях е по-висок, отколкото при доносените новородени.

Добре известен е имунопротективният ефект на кърменето срещу инфекциите на дихателните пътища. Тютюнопушенето на родителите увеличава риска за респираторни инфекции при децата. Това е по-силно изразено при кърмачетата, асоциирано е в по-голяма степен с тютюнопушене на майката, отколкото на бащата и е дозо-зависимо.

Контактът с други деца повлиява броя на респираторните инфекции - честотата им е по-висока сред пациентите от многодетни семейства и сред посещаващите детски ясли и градини.

Децата с вродени аномалии на респираторния тракт, като трахеоезофагеална фистула или секвестрация, както и тези с вродени сърдечни заболявания, са с повишен риск за RRI.

Рецидивиращите или персистиращи респираторни инфекции са честа изява на муковисцидозата (кистична фиброза), която е водеща причина за бронхиектазии при децата.

Диференциална диагноза на RRI

По-голяма част от децата с RRI нямат никакви подлежащи нарушения, растат и се развиват нормално. Данните от прегледа и от рентгенографиите на гръдния кош са напълно нормални между епизодите на RRI, няма фамилна анамнеза за тежки инфекции и не се установяват сериозни екстрапулмонални инфекции.

Бронхиална астма. Много от пациентите, за които се смята, че имат рецидивиращи респираторни инфекции или персиститраща кашлица, всъщност са с недиагностицирана бронхиална астма (БА).

Внимателно снетата анамнеза често е с данни за рецидивиращи епизоди на кашлица, бронхиална обструкция и недостиг на въздух, обусловени от инфекции на горните дихателни пътища, физическо натоварване, студен въздух, емоционален стрес, контакт с домашни животни или аероалергени.

При тези пациенти често има положителна фамилна или лична анамнеза за други атопични състояния като екзема или алергичен ринит. Физикалният статус често е нормален по време на прегледа, но спирометрията е с данни за обструкция на малките дихателни пътища и демонстрира позитивен отговор към бронходилататори.

Все още липсват единна клинична дефиниция или патогномоничен тест за БА при децата, което затруднява диагностицирането на заболяването, особено при пациентите под тригодишна възраст. Важно е да се отбележи, че продуктивната кашлица или пурулентната експекторация не са типични за БА.

Постинфекциозна кашлица. Понякога анамнезата е с данни за кашлица, започнала при остра респираторна инфекция, която персистира седмици или месеци след това. Това се наблюдава след инфекция с Bordetella pertussis и M.pneumoniae.

В тези случаи кашлицата се обуславя от бронхиална хиперреактивност и от нарушен мукоцилиарен клирънс, последващи възпалителния процес, и преминава след два до шест месеца.

Епизоди на бронхиална обструкция, кашлица и недостиг на въздух, които могат да рецидивират в продължение на месеци или години, са чести след хоспитализация по повод на причинен от респираторно-синцитиален вирус (RSV) бронхиолит, наложил хоспитализация в кърмаческа възраст. Патофизиологията на този пост-бронхиолитен синдром включва абнормности както на имунната защита, така и на растежа на дихателните пътища.

Аспирация на чуждо тяло. Вероятността да се касае за аспирация на чуждо тяло трябва да се взима предвид при всяко малко дете, при което се появи персистираща продуктивна кашлица, особено след епизод на остра „респираторна драма“.

Някои интрабронхиални чужди тела, особено фъстъците, причиняват тежко възпаление на бронхиалната мукоза, което бързо довежда до обструкция на дихателните пътища и дистална инфекция.

Дори и след бронхоскопското отстраняване на чуждо тяло могат да се задържат локализирано увреждане на дихателните пътища, абнормна белодробна функция и персистираща кашлица.

Хронични супуративни белодробни заболявания. При малка част от децата с RRI главният симптом може да бъде персистираща или рецидивираща продуктивна кашлица с жълта или със зелена експекторация. Това насочва към евентуално наличие на супуративно белодробно заболяване или бронхиектазии. Честотата на тези състояния не е известна.

При някои пациенти с хронично супуративно белодробно заболяване може да възникне рецидивираща или персистираща пневмония: докато при всяко дете без подлежащи аномалии може да се развие пневмония, повтарящите се или непретърпяващите пълно обратно развитие епизоди на заболяването говорят за подлежаща патология. Някои от тези деца имат и рецидивиращи инфекции на ушите или на синусите.

Гръдна болка и бронхиална обструкция са налице при над една пета от децата с бронхиектазии. Тъй като диференциалната им диагноза включва няколко наследствени заболявания (кистична фиброза, цилиарна дискинезия, имунодефицитни състояния), е много важно да се снема детайлна фамилна анамнеза за прекарани тежки или рецидивиращи респираторни инфекции в детска възраст.

Някои остри инфекции, като например аденовирусна пневмония, могат да доведат до развитието на бронхиектазии. Поради това е много важно да се уточни кога симптомите са се изявили за първи път.

Родителите трябва целенасочено да се разпитват за трудности в гълтането, задавяне по време на хранене или за симптоми на гастро-езофагеален рефлукс, тъй като повтарящата се аспирация на храна е важна причина за рецидивираща пневмония и хронични супуративни белодробни заболявания, особено при деца с неврологични проблеми.

Острото начало на симптомите след епизод на задавяне насочва към аспирация на чуждо тяло при малките деца.

Физикалният преглед може да установи важни симптоми като бронхиална обструкция, крепитации, хиперинфлация, барабанни пръсти, хепатоспленомегалия, назално заболяване, кожни лезии, невиреене.

Рентгенография на гръдния кош може да демонстрира фокални или дифузни промени като ателектаза, хиперинфлация, консолидация или патологичен образ на дихателните пътища. Най-често са засегнати долният ляв белодробен дял, лингулата и десният среден лоб.

Кистична фиброза. Муковисцидозата (кистична фиброза, cystic fibrosis - CF) e най-срещаната причина за хронични супуративни белодробни заболявания при децата, с честота 1:2500 при европеидната раса.

Характерни са рецидивиращите белодробни инфекции в ранното детство, а в над 90% от случаите има малабсорбция и невиреене поради панкреасна инсуфициенция.

В около 10-20% от случаите първоначалната изява е неонатална интестинална обструкция поради мекониум илеус. Понякога диагнозата се поставя на базата на фамилна анамнеза за наличие на заболяването или чрез неонаталния скрининг.

Натрупващият се вискозен секрет в малките дихателни пътища предразполага към възникване на хронични инфекции - първоначално със S. aureus или H. influenzae, а по-късно и с Pseudomonas aeruginosа.

Инфекцията и асоциираният с нея възпалителен отговор довеждат до прогресивно увреждане на бронхиалната стена, бронхиектазии, кистични лезии и белодробна фиброза. CF трябва винаги да се влиза в съображение в диференциалната диагноза на RRI.

Бронхиектазии след пневмония. В миналото голяма част от случаите на бронхиектазии при децата са възниквали вследствие на остри инфекции на долните дихателни пътища при пертусис, морбили или туберкулоза. Това е рядко срещано днес.

На практика всички деца с нормална функция на имунната система се възстановяват напълно след пневмония или бронхиолит, дори и ако симптомите са били тежко изразени.

Едно важно изключение от това правило са инфекциите с аденовируси серотипове 3, 4, 7 и 21 които могат да причинят тежък бронхиолит, пневмония и смърт. До 40-70% oт преживялите инфекцията са с перманентно увреждане на дихателните пътища (bronchiolitis obliterans) със сегментни или лобарни ателектази, зони на хиперинфлация и нарушена белодробна функция.

Около една четвърт от децата с бронхиолит развиват впоследствие бронхиектазии. При тези пациенти се наблюдава персистираща бронхиална обструкция (с незадоволителен терапевтичен ефект от приложението на бронходилататори), персистираща кашлица (първоначално суха, а впоследствие продуктивна и пурулентна) и с типични за bronchiolitis obliterans промени на рентгенографията.

Подобни патологични изменения могат да се развият и след тежка микоплазмена пневмония. Ко-инфекцията с аденовирус и М. рneumoniae е асоциирана с тежки поражения на белите дробове.

Въпреки че повечето деца се възстановяват напълно след бактериална пневмония, в някои случаи има бавна или непълна резолюция на възпалителния процес, с персистиране на симптоматиката и ателектаза или възпаление на рентгенографията на белия дроб.

Това може да се дължи на обструкция на бронх от мукус или ексудат, или на локализирано увреждане на бронха и прилежащия белодробен паренхим, но понякога е израз на подлежаща анамолия на белия дроб, на имунната защита или на аспирация на чуждо тяло.

Имунодефицитни заболявания. Дихателната система е най-често засегната при имунодефицитните заболявания. Обикновено изминават няколко години между началото на симптоматиката и поставянето на диагнозата - това забавяне повишава риска за бронхиектазии и необратимо белодробно увреждане, настъпващи преди започването на необходимата терапия.

За имунен дефицит трябва да се мисли при всяко дете, страдащо от респираторни инфекции, които са необичайно тежки, рецидивиращи, атипични или неотговарящи на конвенционалната терапия.

Асоциираните състояния включват невиреене, което често е резултат от гастроинтестинално заболяване, тежко изразени атопични заболявания, а понякога - автоимунни нарушения.

Някои деца с определени синдроми като DiGeorge и Down, имат абнормности в имунната защита в комбинация с аномалии на лицето, на сърдечносъдовата и на други системи.

Тъй като голяма част от имунодефицитните състояния се унаследяват, трябва целенасочено да се разпитва за тежка инфекция, ранна смърт или кръвнородствен брак във фамилната анамнеза.

Освен респираторни инфекции, може да има и тежки инфекции на кожата, гастроинтестиналния тракт и меките тъкани и лимфаденопатия. Данните от клиничния преглед често са абнормни при децата с имунен дефицит.

Имунодефицитните състояния се класифицират като първични (вродени) и вторични (придобити). Вторичните имунодефицитни състояния са най-често резултат от злокачествени заболявания, имуносупресивна терапия, морбили, недохранване, HIV инфекция.

Идентифицирани са над 80 различни първични имунодефицитни състояния. Те могат да бъдат класифицирани на базата на засегнатата част на имунната система (антитела, T-лимфоцити, фагоцити или система на комплемента), но често се срещат и комбинирани нарушения.

Оценка на децата с RRI

При оценка на децата с RRI не е важна толкова честотата на инфекциите, а по-скоро наличието на други характеристики на RRI като:

- ход на протичане на инфекцията

- промяна в общото състояние на детето

- продължителност на симптомите

- наличието на фебрилитет

- възникналите усложнения

- отговор към стандартната симптоматична терапия

- терапевтичен ефект на емпиричното антибиотично лечение

- характеристика на изолирания патоген

Диагностичният алгоритъм при децата с RRI включва:

- преглед от оториноларинголог за изключване на аденоидна хипертрофия

- рентгенография на белия дроб

- определяне на стойностите на специфичните IgE или извършване на кожно-алергични проби (КАП) с често срещани инхалаторни или хранителни алергени

- изследване на общото серумно ниво на IgE

- изследване на стойностите на IgG, IgA и IgM

- изследване на пълна кръвна картина (ПКК) с диференциално броене

- микробиологични и вирусологични изследвания

- при подбрани пациенти - определяне на стойностите на субкласовете на IgG; продукция на специфични постваксинални антитела срещу Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, токсоидите на тетанус и дифтерия четири седмици след ваксинация при деца, които преди това не са имали контакт с включените във ваксините антигени; нива на C3 и C4 фракциите на комплемента, на манозо-свързващия лектин и тестове за функцията на системата на комплемента. (ЗВ)

Използван източник:

1. Couriel J. Assessment of the child with recurrent chest infections. British Medical Bulletin 2002;61: 115-132 http://bmb.oxfordjournals.org/content/61/1/115.full