Оптимални диагностични методи за клинично стадиране на чернодробните метастази вследствие на колоректален карцином



01/02/2014

Д-р Радосвет Горнев, Д-р Мирослав Зашев, Д-р Ваня Митова, Лиляна Владова, Димитър Пенчев

Университетска болница „Лозенец“

Абстракт

Цел: Да предоставим оптимални методи за клинично стадиране на чернодробната местастатична болест при колоректалния карцином.

Материали и методи: За периода 2002-2012, в университетската болница „Лозенец“ са оперирани 226 пациента с колоректален карцином, от които 50 са с чернодробни метастази. Всички болни, включени в проучването, са стадирани предоперативно с образни, лабораторни и клинични методи. За целта на проучването бяха направени анализи с IBM SPSS Statistics 19 и бяха използвани Chi-Square тест и дескриптивен статистически анализ с ниво на значимост, при което се отхвърля нулевата хипотеза (р<0.05).

Резултати: Средната възраст на пациентите е 65+/-11 години. От тях 147 (65%) са мъже. Над 20% (50 души) са с чернодробни метастази, като 10.2% са с единични метастази, 2.7% - с множествени метастази в един лоб, а 9.3 % - с множествени дисеминирани метастази в целия черен дроб. Средният индекс на телесна маса (кг/м2) е 25+/-5. При случаите с чернодробна местастатична болест (ЧМБ) значително по-често е използвана компютърна томография за изясняване на диагнозата. Първичната туморната локализация на пациентите с ЧМБ е предимно в десния колон, сравнено с тези без чернодробни метастази.

Изводи: Адекватното клинично стадиране на ЧМБ е в основата на добрата онкологична и хирургична практика. Навременното и точно стадиране подпомага оперативното планиране и избора на хирургична тактика.

Ключови думи: колоректален карцином, чернодробни метастази, стадиране, диагностика

Въведение

Колоректалният карцином (КРК), като втората най-често срещана неоплазма, изисква адекватно клинично стадиране. Най-честата локализация на метастатичен процес при пациентите с КРК е черният дроб. Навременното откриване на чернодробната местастатична болест (ЧМБ) е в основата на правилното лечение, прогнозата и преживяемостта на пациентите с КРК (1).

Скъпоструващите изобразяващи методи като позитронна емисионна томография (ПЕТ), магнитно резонансно изобразяване (МРИ) и компютърна томография (КТ) са основно средство за откриването на чернодробни метастази. Затова, в икономически аспект, е необходимо създаването на оптимален подбор на методи за диагностицирането им (2).

Цел

Целта на настоящето проучване е да предоставим оптимални методи за клинично стадиране на ЧМБ при КРК.

Материали и методи

За 10 години (2002-2012), в университетска болница „Лозенец“ са оперирани 226 пациента с КРК, от които 50 са с чернодробни метастази. Всички болни, включени в проучването, са стадирани предоперативно с образни, лабораторни и клинични методи. За целта на проучването бяха направени анализи с IBM SPSS Statistics 19 и бяха използвани Chi-Square тест и дескриптивен статистически анализ с ниво на значимост, при което се отхвърля нулевата хипотеза (р<0.05).

Резултати: За целта на настоящето проучване участниците бяха разделени на ЧМБ (Н+) и пациенти без метастатичен процес (H0).

Не се наблюдават съществени различия между двете групи. Основната задача на това ретроспективно проучване е да анализираме методите, използвани за диагностика на ЧМБ и да ги сравним с прилаганите методи при останалите пациенти с КРК.

Нашият алгоритъм на използване на методи за диагностика на ЧМБ следва две основни правила - максимална финансова ефективност и минимални увреждания за пациентите.

Диагностичният алгоритъм започва с обстоен клиничен преглед, последван от ехографско изледване (чернодробна ехография), като в 80-90% от случаите се изследват рутинно туморни маркери.

Многократното увеличение на туморните маркери е сигнал за възможно метастатично дисеминиране на процеса (3). Едва след анализа на тези показатели, при съмнение за ЧМБ, се провеждат по-специализирани изледвания като КТ и МРИ, особено при неясна локализация на метастатичния процес или малки лезии, трудно диагностицируеми с чернодробната ехография (4). Всички описани методи са част от добрата диагностична практика в онкологията (5).

Над 20% от пациентите са с ЧМБ, като 10.2% - с единични метастази, 2.7% - с множествени в един лоб, а 9.3% - с множествени дисеминирани метастази. Поведението спрямо тях е предимно радикално, като 81.5% са претърпяли последваща радикална чернодробна резекция или аблационни процедури, като алтернативни терапевтични методи с доказана ефективност (6).

Прави впечатление, че по-често туморните процеси в десния колон метастазират по посока на черния дроб, сравнено с тези без чернодробни метастази, което съвпада с данните от световната литература (7).

Чернодробната ултразвукова диагностика за стадиране на пациенти с КРК и диагностициране на ЧМБ е оптимален избор като метод с добра чувствителност и специфичност. Съществен недостатък е невъзможността за диагностика на малки лезии (4).

За изясняване на Н-статуса, като първи избор, ние препоръчваме използването на чернодробна ехография, туморни маркери и обстоен клиничен преглед. При съмнение преминаваме към използването на КТ. МРИ и ПЕТ - доказани методи с висока точност и специфичност, но поради високата им цена не са рутинно приложими в българските условия за диагностика на ЧМБ (8).

Изводи

Адекватното клинично стадиране на ЧМБ е в основата на добрата онкологична и хирургична практика (2). Навременното и екзактно стадиране подпомага оперативното планиране и избора на хирургична тактика при всеки пациент (9).

Чернодробната ехография, лабораторни изследвания и клинична оценка са методи на първи избор за диагностика на ЧМБ. При пациентите с КРК и съмнение за наличие на ЧМБ, е удачно да се премине към втора линия методи за оценка на H-статуса, като скенер и МРИ.

Въпреки добрата информация и ефективност на нуклеарната диагностика, тя е неприложима в условия на ограничени финансови възможности, поради високата си цена. Оптималното стадиране и диагностика на ЧМБ е от изключително значение за подобряването на качеството на живот и прогнозата при болни с КРК (10).

Използвани източници:

1. August D., Ottow R., Sugarbaker P. Clinical perspective of human colorectal cancer metastasis. Cancer and Metastasis Reviews 1984; 3, (4): 303-324

2. Томов Д., Кобаков Г. Икономически анализи при диагностиката и лечението на чернодробните метастази от колоректален рак. Чернодробни метастази от колоректален рак, 2006, 135-137

3. Haas R., Wicherts R., Flores E. et al. Tumor marker evolution: Comparison with imaging for assessment of response to chemotherapy in patients with colorectal liver metastases. Annals of Surgical Oncology. 2010; 18 (4): 1010-1023

4. Ignee А., Jedrejczyk М., Schuessler G. Quantitative contrast enhanced ultrasound of the liver for time intensity curves - Reliability and potential sources of errors. European Journal of Radiology. 2010; 73(1):153-158

5. American Join Cancer Commiteе 7th edition. Springer 2010, p.143-159

6. Thomassen I., Gestel Y., Lemmens V. et al. Incidence, prognosis, and treatment options for patients with synchronous peritoneal carcinomatosis and liver metastases from colorectal origin. Diseases of the Colon & Rectum. 2013:56 (12 ):1373-80.

7. Martin R., Paty P., Fong Y. et al. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis. Journal of the American College of Surgeons. 2003 ; 197 (2) : 233-241

8. Lejeune C., Conroy T. et al. Use of a decision analysis model to assess the cost-effectiveness of 18F-FDG PET in the management of metachronous liver metastases of colorectal cancer. J Nucl Med . 2005 ; 46 (12) : 2020-2028

9. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer Statistics, 2008. Cancer Journal for Clinicians. 2008; 58(2): 71-96

10. Compton C., Greene F. The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. Cancer Journal for Clinicians, 2008; 54(6): 295-308