Преценка на нуждата от антибиотична терапия при изостряне на ХОББ



01/11/2013

Използването на бърз тест за определяне на С-реактивен протеин в серума от общопрактикуващите лекари води до ограничаване на прилагането на антибиотици при пациентите с остра екзацербация на хроничната обструктивна белодробна болест (ОЕХОББ), показаха резултатите от проучването Happy Audit*, публикувани в списание Therapeutic Advances in Respiratory Disease (1).

Ефектът на антибиотиците (АБ) при пациентите с ОЕХОББ** е ограничен до епизодите на остро влошаване на дихателните симптоми, които са отключени от бактериална инфекция.

Към момента няма диагностичен тест, подходящ за общопрактикуващите лекари (ОПЛ), който да разграничи бактериалните, вирусните или други ОЕХОББ (като контакт със замърсители на околната среда, тютюнопушене) и често причините за настъпилото остро влошаване остават неуточнени, което може да доведе до повишено предписване на антибиотици.

Международните указания (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD, Глобална инициатива за ХОББ 2011) препоръчват антибактериална терапия да бъде назначавана на пациентите с ХОББ, при които са налице два или повече критерия на Anthonisen***.

Пациентите с умерени и тежки ОЕХОББ трябва да се лекуват с антибиотици, особено ако имат обилна гнойна експекторация или фебрилитет. Изборът на средство за бактериална ерадикация трябва да се базира на наличието на гнойни храчки, вида на използваните преди това антибиотици и данните за бактериална резистентност (2).

Проучването Happy Audit е крос-секционно и е проведено от ОПЛ през зимните месеци на 2008 година в Дания, Испания, Швеция, Литва, Русия и Аржентина, като са били регистрирали всички пациенти с инфекции на респираторния тракт за период от три седмици. Включени са били случаи със спирометрично поставена диагноза ХОББ.

Микробиологичното изследване не е било оценявано, тъй като не винаги е достъпно в звената на първичната помощ, а и според препоръките на GOLD, културелното изследване на храчка отнема много време (най-малко два дни) и често не дава достатъчно информация.

Болните са били преценявани според възраст, пол, брой на дните със симптоми, характер на оплакванията, рентгенография на гръден кош, определяне на С-реактивен протеин (CRP), предполагаема етиология и антибиотично лечение.

Лекарите са били инструктирани да не използват CRP като самостоятелен тест, а като допълнително изследване и да се въздържат от предписване на АБ при CRP 100 mg/l.

Прилаган е бърз тест за изследване на CRP в капилярна кръв (използван е NycoСard CRP analyzer). Той изисква около три минути за получаване на резултат.

Пациентите с ОЕХОББ са идентифицирани според влошаването на симптомите им повече от обичайните дневни вариации. Дефинирани са епизоди на остро влошаване тип I - при наличие на три дихателни симптома на Anthonisen, тип II - с два от тях и тип III - само с един симптом.

Участвали са 617 ОПЛ, които са регистрирали 1 233 пациенти с ОЕХОББ. Средната възраст на болните е била 64.5+/-16 години, 722 (58.6%) мъже. Рентгеново изследване на гръден кош е било проведено при 241 пациенти (19.5%), основно в Русия.

Концентрацията на CRP е изследвана само при 7.5% от пациентите - основно в Дания (65.6%) и Швеция (39.4%). Средната продължителност на симптомите е била 6.3+/-9 дни. 311 изследвани (25.2%) са били с тип I, 478 (38.8%) с тип II и 371 (30.1%) с тип III екзацербация.

Бактериална етиология е подозирана при 883 (71.6%) от пациентите. АБ са били предписани на 970 (78.7%) от болните с ОЕХОББ, по-често при тези с екзацербация тип I (94.2%), следвани от тип II (84.1%) и тип III (65.8%). Общо 73 пациенти са били без критерии на Anthonisen, но въпреки това 31 (42.5%) от тях са получили антибиотици.

Най-висок е бил процентът на предписване на АБ в Русия (92.9%), следван от Испания (81.1%) и Литва (80.6%), а най-нисък в Дания - 48.9%. Като цяло, най-предпочитаните АБ са били amoxicillin+clavulanate и флуорохинолони.

ОПЛ, които не са използвали CRP теста са предписвали повече АБ (p<0.001) - 80.6% в сравнение с прилагалите го (54.3%). Най-често докладваните от болните симптоми са били кашлица (75.9%), повишена експекторация (69.9%), диспнея (62.4%), пурулентен спутум (50.9%) и фебрилитет (28.6%).

Много по-често е била назначавана АБ терапия при пациентите с пурулентен спутум (93.6%) в сравнение с тези без този симптом (63.1%, p<0.001 за разликата). Същото се отнася и за болните с по-голямо количество спутум - 84.5% срещу 65.2% при тези без този признак (p<0.001).

Най-силният предиктивен фактор за предписване на АБ терапия е било наличието на пурулентен спутум (съотношение на вероятностите, OR 8.7). От друга страна, ОПЛ, които са използвали бързия CRP тест при взимане на решение за избора на терапия, са назначавали с 64% по-малко АБ (OR 0.34) от тези, които са преценявали само според клиничните критерии. Провеждането на CRP тест в подгрупата с пурулентен спутум е довело до намаление на употребата на АБ (OR 5.3).

Като цяло, ОПЛ, които са използвали CRP, са предписвали по-малко антибиотици, основно на пациентите с екзацербации тип II и III и не са назначавали АБ при болните без нито един критерий на Anthonisen.

Изводи от това проучване:

- При над 75% от пациентите с ОЕХОББ се предписват АБ, като процентът е значимо по-висок при случаите, които са с пурулентен спутум

- ОПЛ, които не използват бързия тест за измерване на CRP в серума, а само клиничните критерии, назначават по-често антибактериална терапия в сравнение с тези, които изследват допълнително нивото на този инфламаторен маркер (ЕП)

* Happy Audit - Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Anti-microbial Drugs in the Treatment of Respiratory Tract Infections има за цел да намали неподходящото свръхпредписване на АБ при пациентите с респираторни инфекции и оценява връзката между потенциалните предиктори за АБ лечение, както и значението на бързия тест за определяне на CRP

** Острите екзацербации на ХОББ (ОЕХОББ) са честа причина за посещение при ОПЛ. Приблизително 4% от общата популация в Европа се консултира с ОПЛ поне един път годишно за остро респираторно заболяване, като до 20% от тези случаи се дължат на ОЕХОББ.

ОЕХОББ се дефинират от GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) като всяко остро влошаване на дихателните симптоми, което надхвърля обичайните дневни вариации и води до промяна в приеманите лекарства или до хоспитализация. Това са остро настъпващи състояния, при които се налага назначаване на антибиотици и/или на перорални кортикостероиди.

*** Екзацербациите на ХОББ се разделят на три типа, според най-често използваната класификация на Anthonisen N. и сътр. (1987):

Тип I: наличие на три симптома - диспнея, увеличена експекторация, поява на гнойни храчки (най-тежката форма)

Тип II: наличие на два от симптомите

Тип III: поява на единичен симптом за период от най-малко два дни

Използвани източници:

1. Llor C., Bjerrum L., Munck A. et al. Predictors for antibiotic prescribing in patients with exacerbations of COPD in general practice. Ther Adv Resp Dis. 2013;7(3):131-137 http://tar.sagepub.com/content/7/3/131.abstract

2. Evensen A. Management of COPD exacerbations. Am Fam Physician 2010; 81: 607-613 www.aafp.org/afp/2010/0301/p607.pdf