Нов подход в лечението на сърдечносъдовите заболявания



01/11/2013

На годишната научна среща на Американската асоциация по сърдечна недостатъчност във Флорида, Jay Cohn, един от основателите на асоциацията и нейн първи президент, сподели своя опит от приложението на нов подход за оценка и лечение на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ), в основата на който стои индивидуализирането на грижите за пациента, с акцент върху степента на увреда на тагретните органи (артериите).

Традиционният скрининг, насочен към профилактика на заболяване, се фокусира върху определени рискови фактори, като например стойности на артериалното налягане (АН), LDL (липопротеин с ниска плътност) холестерол, кръвна глюкоза, степен на затлъстяване, фамилна анамнеза за ССЗ и други маркери, които са в статистическа зависимост с изявата на ССЗ, но същевременно могат да предскажат в много малка степен и неточно фенотипа на конкретното сърдечно заболяване.

Cohn ограничава произхода на ССЗ до пет фенотипа, които могат да бъдат разпознати рано в хода на заболяването и не са задължително свързани с наличието на рискови фактори. Обикновено хората проявяват характерните черти на един или друг от тези фенотипи, което определя основата на индивидуализирания подход.

В ръководения от него медицински център в Минеанаполис всеки пациент със ССЗ преминава през серия от стандартни неинвазивни тестове, които целят да разкрият един от пет-те фенотипа: ендотелна дисфункция, структурни и функционални нарушения на малките артерии или на големите кондуктивни съдове (аорта и големи артерии), атеросклеротична плака и камерна дисфункция със структурно ремоделиране.

По този начин фокусът се премества от рисковите фактори към истинския болестен процес - степента на засягане на таргетните органи и то конкретно на артериите. Така например, при установена дисфункция на малките съдове, д-р Cohn и неговите колеги назначават терапия с инхибитор на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС).

Ако болестният процес е засегнал големите съдове, целта е агресивно понижение на стойностите на АН, като може да се включи и статин. При установяване на плака, лечението със статин е задължително.

Основното е, че медикаментозната терапия не се ръководи от традиционните индикации и рискови фактори. Например, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) могат да бъдат използвани независимо от стойностите на АН и повечето от болните, на които се предписва статин, са с нормални стойности на LDL холестерола. Така описаната стратегия лекува заболяването, а не рисковия фактор.

Дискусиите по време на конгреса оценяват достойнствата на новия подход, но предлагат едновременно и допълващо се приложение на двете стратегии - стандартната и индивидуализираната.

Така например ограничаването на натриевия хлорид в диетата, редовните физически упражнения, поддържането на нормално телесно тегло и редовният контрол на стойностите на АН са популационно-базирани стратегии с голямо отражение върху здравното състояние на населението.

Едновременно с това има подгрупи пациенти, които изискват по-персонализиран подход. Някои хора никога няма да претърпят миокарден инфаркт или инсулт, въпреки наличието на множество рискови фактори. Други, без рискови фактори, преживяват сърдечносъдов инцидент.

В тези случаи „персонализираната“ медицина ще ни помогне да открием високорискови пациенти, които бихме пропуснали само с традиционната оценка на рискови фактори.

Според Cohn, описаните два подхода отразяват популационната медицина, която трябва да е грижа на обществените здравни служби и организации, и индивидуализираната медицина, която би трябвало да е в основата на подхода на лекаря при среща с всеки отделен пациент.

Наборът от изследвания, които той и неговият екип провежда, отнема около един час и включва:

- Измерване на еластичността на големите и малките артерии

- Определяне на АН в покой и при физическо усилие

- Изследване на ретината

- Съотношението албумин-креатинин в урината

- Измерване на дебелината на интима-медията на общата каротидна артерия

- Електрокардиограма

- Ехокардиографско изследване за определяне на размерите на сърдечните кухини, дебелината на стената и масата на миокарда

- Плазмена концентрация на натриуретичните пептиди

За всеки един от показателите резултатите се определят като нормални, гранични или променени със съответен точков еквивалент: 0, 1 или 2. Накрая точките се събират като максималният сбор е 20. Фенотипът се определя според типа на установените нарушения.

В скорошно проучване, колективът на Cohn изследва над 600 асимптомни участници със споменатите скринингови тестове (2). Авторите установяват, че приблизително по една трета са класифицирани като нискорискови (точков сбор 0, 1 или 2), с умерено висок риск (от 3 до 5 точки) или високорискови (>/=6 точки).

За хората, при които установеният риск е висок, се приема, че имат напреднала форма на заболяване, независимо от наличието или липсата на симптоматика или традиционни рискови фактори. След назначаване на терапия според определения фенотип, се наблюдава обратно развитие на наличното заболяване в рамките на девет до дванадесет месеца.

Нискорисковите пациенти (0 до 2 точки) показват ниска честота на сърдечносъдови събития в хода на шестгодишното проследяване.

При тези с умерен риск (3 до 5 точки) се наблюдава увеличаване на честотата на тези събития след четвъртата година.

При болните с висок риск (над 6 точки), неблагоприятни сърдечносъдови инциденти са налице от самото начало, а до шестата година честотата им доближава 50%. (ЯС)

Използвани източници:

1. HFSA/AHA Joint Session. Prevention of heart failure. Heart Failure Society of America 2013 Scientific Meeting; September 22, 2013; Orlando, FL www.hfsa.org

2. Duprez D., Florea N., Zhong W. et al. Vascular and cardiac functional and structural screening to identify risk of future morbid events: preliminary observations. J Am Soc Hypertens 2011;5:401-4099 www.ashjournal.com/article/S1933-1711(11)00151-3/abstract