Протокол за желязна суплементация при кърмачета, родени преди 33-та гестационна седмица



01/09/2013

Желязната (Fe) суплементация* при недоносените деца трябва да започне при сатурация на трансферина (SatTf) <50% и да е в доза 2 mg/kg/24часа (при SatTf 21-50%) или 4 mg/kg/24часа (при SatTf < 20%).

Суплементацията с Fe трябва да продължи до трайно стабилизиране на показателите на кръвната картина (хемоглобин - Hgb, хематокрит - Hct, mean corpuscular hemoglobin concentration - MCHC, mean corpuscular volume - MCV), проследявани амбулаторно, и липса на клинико-лабораторни данни за железен дефицит.

Параклиничният контрол трябва да включва:

- При изписването (към термин): кръвна картина, периферни ретикулоцити (Ret), серумно Fe, тотален желязо-свързващ капацитет - TIBC (калкулация на SatTf) и серумен феритин (Ferr)

- Амбулаторно проследяване: кръвна картина на 2, 4 и 6 месеца коригирана възраст

При персистиране на ниски хемоглобинови нива, въпреки адекватната ентерална желязна субституция, трябва да се изследват Ret, серумно Fe, TIBC (калкулация на SatTf). При липса на Fe дефицит и ниски хемоглобинови нива, трябва да се направи консулта-ция с детски хематолог.

Желязото (Fe) е есенциален микроелемент, участващ в много биологични процеси: кислороден транспорт, дишане, синтез на ДНК, регулация на клетъчния цикъл... (1,2). То е от особено значение за ранния растеж и функции на човешкия мозък (3).

Трансплацентарният транспорт на Fe нараства паралелно на гестационната възраст (г.в.), респективно на феталните нужди, като той е най-интензивен през последния триместър, а максимален - от 36-а до 40-а гестационна седмица (г.с.) (3).

При недоносените деца, поради силно вариабилния железен статус, е необходимо стриктно наблюдение преди назначаването на суплементация с Fe.

Фактори, предразполагащи децата с много ниско и с екстремно ниско тегло при раждане (very low and extremely low birth weight infants - VLBWI, ELBWI) към негативен же-лезен баланс, са: ниски фетални запаси, кръвозагуба от диагностични флеботомии, терапия с рекомбинантен човешки еритропоетин (rHuEPO), неадекватна желязна суплементация и бърз постнатален растеж (4).

От друга страна честите хемотрансфузии (ХТ), необходими за корекция на анемичните състояния при тази група новородени, водят до желязно претоварване поради физиоло-гичния недостиг на свързващите протеини и незрелостта на антиоксидантните системи (5, 6).

Последствия от пре- и постнаталния железен дефицит

Железният дефицит (iron deficiency) засяга много органи и системи.

Невиреене, гастроинтестинални нарушения, тиреоидна дисфункция, променен имунитет, температурна нестабилност са състояния при новородените с много ниско тегло, които се отдават на желения дефицит. Анемията е късен симптом и показва сигнифи-кантно желязно изчерпване (3).

Ранният железен дефицит засяга основно функциите на развиващия се мозък, като предилекционно се увреждат хипокампусът и стриатумът. Fe е кофактор в метаболизма на някои невротрансмитери, включително и на допамина, които имат ефект върху психо-моторната функция.

Освен това Fe е необходимо за миелиновата продукция в развиващия се мозък. Пренаталният железен дефицит може да доведе до дългосрочни когнитивни и моторни нару-шения, които не могат да се коригират с желязна суплементация (7, 8).

Железният дефицит при кърмачета се асоциира с краткосрочни и дългосрочни дефицити на нервното развитие (9), забавено съзряване на слуховия мозъчно-стволов отговор и отклонения в поведението (10, 11).

Желязно претоварване

Нарушенията на желязната обмяна могат да се изявяват и с желязно претоварване (iron overload). При липса на генетична предиспозиция (например конгенитална хемохроматоза) причините за това са изключително ятрогенни.

Посттрансфузионно желязно претоварване се среща при пациенти, изискващи чести кръвопреливания. Класически пример за такава кохорта са недоносените деца. Разрушаването на трансфузираните еритроцити води до натрупване на свободно Fe.

Свободното Fe има опасни ефекти. То отключва реакциите на оксидативния стрес, катализирайки образуването на високо реактивни цитотоксични хидроксилови радикали, които увреждат макромолекулните съставки на клетката, включително ДНК и протеините, и чрез това предизвикват клетъчна деструкция (12, 13, 14, 15).

Хората нямат физиологични механизми за екскреция на Fe. Когато плазменото Fe превиши Fe-свързващия капацитет на трансферина (Tf) и Ferr, излишъкът се депозира в паренхимните клетки на висцералните органи, ендокринните и нервната тъкани, причинявайки тъканни увреди и фиброза (16).

Това води до нарушено развитие, бронхопулмонална дисплазия, ретинопатия на недоносеността, забавен пубертет, захарен диабет, хепатална фиброза, сърдечна аритмия, невродегенеративни заболявания (3, 17, 18, 19).

Препоръки за желязна суплементация при недоносени деца

Тоталното телесно Fe на недоносените деца при изписването варира от 65 до 140 mg (4). Ентералните железни изисквания през първата година от живота могат да се определят от концентрациите на Hgb и Ferr при изписването от болничното заведение.

За да се осигурява липсващото (вследствие на прекъснатия трансплацентарен транспорт) Fe, то трябва да се назначава допълнително. Недоносените деца, които при изписването са с ниски феритинови нива, са със сигнификантна редукция на тоталното телесно Fe.

Въпреки че майчината кърма съдържа ниски абсолютни концентрации на Fe, до 50% от него се усвоява и е достатъчно през първите шест месеца при здравите доносени деца (14). При естествено хранените недоносени деца се назначава допълнително 2-4 mg/kg/24 часа елементарно Fe.

Изкуствено хранените е добре да получават обогатени с Fe адаптирани формули за недоносени, които са доказано по-ефикасни в профилактиката на железния дефицит, отколкото суплементация с железни препарати на фона на стандартни адаптирани фор-мули (20, 21).

При някои недоносени деца се документират високи феритинови нива (над 90-ти персентил), показващи желязно претоварване. В такива случаи е необходимо въздържане или редуциране на дозата на желязната суплементация, тъй като тяхното тотално телесно Fe може да се включи в генезата на високо реактивни радикали, респективно да толерира реакциите на оксидативния стрес (4).

Цел на нашето проучване: да се проследят показателите на желязната обмяна при недоносени новородени деца и да се изработи протокол за амбулаторно поведение за профилактика на железния дефицит в кърмаческа възраст.

Материал и методи: Изследвани са 102 недоносени деца, родени преди 33-та г.с., лекувани в Отделение по неонатология в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“, Плевен, за периода ноември 2009 - март 2012.

Проследявани показатели: серумни нива на Ferr, Fe, TIBC, които са изследвани при раждане и при навършване на 27, 30, 33, 36 и 39 седмици коригирана (гестационна при раждане плюс хронологична, постконцепцуална) възраст (с.к.в). Допълнително е кал-кулирана SatTf по формулата: SatTf (%) = (Fe/TIBC)x100.

Публикуваните в специализираната литература норми за Ferr са за нискорискови недоносени деца (4). Нормите на другите показатели на желязната обмяна са за доносени новородени на възраст един месец (25). Спазван е приетият в отделението рестриктивен трансфузионен протокол.

Резултати: Средните стойности на Ferr са значително над горна граница на нормата (267 mcg/l) в 30-та с.к.в. При пробите, изследвани в 33-та, 36-та и 39-та с.к.в., средните стойности остават по-високи, но има добре очертана тенденция към спад към термина.

Проследявайки Fe, правят впечатление по-ниските от публикуваните норми (21.1+/-3.4 mcmol/l) средни стойности при нашите пациенти за целия период на проучването.

Прилагайки предложената от Bechensteen et al. (26) гранична (cut off) стойност за железен дефицит под 9 mcmol/l, установихме, че значителна част от нашите проби са с такъв дефицит.

TIBC е в границите на нормата - 35-55 mcmol/l. Наблюдавахме ниски стойности на TIBC в 36-та с.к.в., което свидетелства за високо насищане на Tf с Fe. В същото време, както показахме по-горе, серумното Fe е ниско.

SatTf дава обобщена оценка за железния статус и не се повлиява от системна възпалителна реакция, както Ferr. Серумното Fe и SatTf дават информация за количеството на непосредствено достъпното за еритропоезата Fe.

Препоръчваните стойности на SatTf, според американската National Kidney Foundation, (16) са 20-50%. SatTf под 20% показва намалена достъпност на Fe и, в зависимост от клиничната картина, необходимост от желязната суплементация.

Обратно на това, SatTf над 55% насочва към възможно желязно претоварване.

В нашето проучване средните стойности на SatTf са с отчетлива тенденция за нарастване към термина, като част от случаите минават горната граница на нормата и навлизат в територията на желязното претоварване.

Разделихме включените в проучването недоносени деца на три групи:

- с железен дефицит (SatTf </= 20%) - 40%

- с нормален железен статус (SatTf 21-50%) - 40%

- с желязно претоварване (SatTf >/= 51%) - 20%

С нарастване на постнаталната възраст, железният дефицит става все по-рядка находка и се увеличава процентът на пробите с желязно претоварване, което ние свърз-ваме с вътреболничните усложнения, характерни за тази група новородени - инфекции и анемични състояния, изискващи коригиращи ХТ.

Към изписването, една трета от нашите пациенти са с желязно претоварване и на този етап за тях е опасно да приемат железни препарати.

Д-р Виктория Атанасова, д.м.

Отделение по неонатология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“, Плевен

Доц. д-р Христо Мумджиев, д.м.

Клиника по неонатология, МБАЛ „Проф. Ст. Киркович“, Ст. Загора

Доц. д-р Ваня Недкова, д.м.

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“, Плевен

Доц. д-р Мая Кръстева, д.м.

Неонатологично отделение, УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив

Проф. д-р Емилия Христова, д.м.

Факултет по обществено здраве, МУ- София

* При хранене с обогатени адаптирани формули трябва да се съобразява дозата на желязото с наличното в приеманото дневно количество храна

Използвани източници:

1. Beaumont C., Delaby C. Recycling iron in normal and pathological states. Semin Hematol 2009 Oct;46(4):328-38

2. Pacal L., Kankova K. New knowledge on iron metabolism and its disorders. Cas Lek Cesk 2004;143(1):9-14

3. Rao R., Georgieff M. Iron therapy for preterm infants. Clin Perinatol 2009 March;36(1):27-42

4. Siddappa A., Rao R., Long J. et al: The assessment of newborn iron stores at birth: a review of the literature and standards for ferritin concentrations. Neonatology 2007;92(2):73-82

5. Bain A., Blackburn S. Issues in transfusing preterm infants in the NICU. J Perinat Neonatal Nurs (United States) 2004 Apr-Jun;18(2):170-82

6. Dani C., Martelli E., Bertini G. et al. Effect of blood transfusions on oxidative stress in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F408-F411

7. De Deungria M., Rao R., Wobken J. et al. Perinatal iron deficiency decreases cytochrome c oxidase (CytOx) activity in selected regions of neonatal rat brain. Pediatr Res 2000 Aug;48(2):169-76

8. Young M., Pressman E., Foehr M. et al: Impact of maternal and neonatal iron status on placental transferrin receptor expression in pregnant adolescents. Placenta 2010 Nov;31(11):1010-1014

9. World Health Organization: Assessing the iron status of populations: report of a Joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level. Geneva, Switzerland 2004 Apr 6-8

10. Hay G., Refsum H., Whitelaw A. et al. Predictors of serum ferritin and serum soluble transferrin receptor in newborns and their associations with iron status during the first 2 y of life. Am J Clin Nutr 2007 July;86(1):64-73

11. Martins S., Logan S., Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 2, 2004

12. Кръстева М., Малинова М. Оксидативен стрес при недоносени новородени. Акуш и Гинекол 2012;3:35-41

13. Bonilla S., Prozialeck J., Malladi P. et al: Neonatal iron overload and tissue siderosis due to gestational alloimmune liver disease. J Hepatol 2012 Jun;56(6):1351-5

14. Fleming R., Ponka P. Iron overload in human disease. N Engl J Med 2012;366:348-59

15. Handbook of iron overload. Cambridge University Press 2010

16. Asare K. Anemia of critical illness. Pharmacotherapy. 2008;28(10):1267-1282

17. Dasher K., Worthington M. Iron: not too much and not too little. Practical Gastroenterology 2009 Feb;16-26

18. Hoffman R., Furie B., Benz E. et al: Hematology: basic principles and practice. 6th Ed. Saunders 2012

19. Papanikolaou G., Pantopoulos K. Iron metabolism and toxity. Toxicol Appl Pharmacol 2005;202:199-211

20. Buchanan G. Paucity of clinical trials in iron deficiency: Lessons learned from study of VLBW infants. Pediatrics 2013 Feb;131(2):e582-4

21. Lozoff B., Castillo M., Clark K., Smith J. Iron-fortified vs low-iron infant formula: developmental outcome at 10 years. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 Mar;166(3):208-15

22. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Kleinman R., editor. Pediatric nutrition handbook. 5. Chapel Hill, NC: American Academy of Pediatrics 2004;23-54

23. Nutrition Committee, Canadian Pediatric Society. Nutrition needs and feeding of premature infants. Can Med Assoc J 1995;152(11):1765-1785

24. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V. et al: Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN 2010 Jan;50(1):85-91

25. De Alarcon P., Werner E. Neonatal hematology. Cambridge University Press 2005

26. Bechensteen A., Haga P., Halvorsen S. et al. Effect of low and moderate doses of recombinant human erythropoietin on the haematological response in premature infants on a high protein and iron intake. Eur J Pediatr 1997;156:56-61