Клиничен случай: Панкреасна ензимна недостатъчност при рак на панкреаса



01/09/2013

Случаят е с пациентка на 56 години, с анамнеза за анорексия и ранно засищане при хранене, с давност на оплакванията от два месеца. Тя е със затлъстяване, като последните две седмици е отслабнала с около 5 kg. Страда от диабет тип 2, терапията на който не е променяна и е с непроменена физическа активност през този период (1).

Обективното изследване не установява патологични изменения, пълната кръвна картина и биохимичните изследвания са нормални. Компютърната томография (КАТ) на корем показва формация в панкреаса с размер три сантиметра и съмнение за ангажиране на горната мезентериална артерия.

Пациентката е насочена за консултация с гастроентеролог, който провежда ендоскопска ехография (endoscopic ultrasound - EUS) и назначава изследване на туморни маркери -CA 19-9 (cancer antigen 19-9) и карциноембрионален антиген (carcinoembryonic antigen). CA 19-9 е леко повишен, а получените при EUS тъканни проби са с данни за аденокарцином на панкреаса, без ангажиране на лимфни възли.

Резултатът от проведената позитронно-емисионна томография (PET) показва тумор в главата на панкреаса, който ангажира големите кръвоносни съдове и е преценен като локално авансирал и нерезектабилен.

Междувременно при консултацията с онколог, пациентката съобщава и за допълнителни, нови симптоми на стеаторея, подуване на корема и флатуленция. Продължава загубата на тегло, при петкратен хранителен режим (3 основни и 2 междинни хранения).

При проведения от диетолог тест за оценка на симптомите (абдоминален дискомфорт след хранене, повишено газообразуване, стеаторея, честота и вид на изпражненията, загуба на тегло) се установява, че пациентката е с панкреасна ензимна недостатъчност (pancreatic exocrine insufficiency - PEI).

Започнато е лечение с панкреатични ензими в доза, съобразена с режима на хранене. След триседмична терапия, болната съобщава за значително намаляване на тежестта и честотата на симптомите.

При последващите визити при диетолог дозата на ензимите е титрирана, пациентката е с минимални симптоми на PEI и е в състояние да бъде подложена на химиотерапия за лечение на основното заболяване.

Хирургично лечение

Хирургичната резекция е единственото лечение, даващо шанс за по-дългосрочна преживяемост при рак на панкреаса. Локализацията на тумора определя операбилността и техниката на операцията.

Повечето тумори обхващат главата на панкреаса и панкреатикодуоденектомията по Whipple е най-честата процедура. Тя включва отстраняването на главата на панкреаса, антрума и пилора на стомаха, дуоденума, жлъчния мехур и общия жлъчен канал.

Тоталната панкреатектомия се прилага при дифузен карцином, обхванал цялата жлеза или мултифокални тумори, а дисталната панкреатектомия - при локализиран в тялото или опашката на панкреаса тумор.

С регионална (радикална) панкреатектомия, която е по-обширна от процедурата наWhipple, се отстраняват тумори, разположени периампуларно или в главата на панкреаса.

Хирургичната намеса при рак на панкреаса често води до дефицит на секреция на храносмилателни ензими. Друга причина за PEI може да бъде резекция на стомаха, а перфориралите дивертикули, рак на колона, интестинална полипоза, колит, болест на Crohn могат да предизвикат синдром на късото черво (short bowel syndrome), който също се асоциира с PEI.

Панкреасна дисфункция

Локализираният в главата на панкреаса тумор може да доведе до обструкция на панкреасния канал и да се наруши секрецията на необходимите за правилно храносмилане панкреатични ензими и бикарбонат. Следователно, пациентите с локално авансирало заболяване, също може да имат PEI, причинена от самия тумор (обструкция на дуктуса или увреждане на паренхима).

Терапевтично поведение

Между 50 и 92% от пациентите изпитват в някаква степен симптоми на PEI по време на лечението на рака на панкреаса. Поддържането на теглото подобрява качеството на живот и преживяемостта и за целта се препоръчва модифициране на диетата - чест прием на малки количества храна и разпределяне на мастния прием, а при необходимост - панкреасна ензимна заместителна терапия (pancreatic enzyme replacement therapy - PERT).

PERT с продукти, съдържащи липаза, най-често от свински произход, е първа линия медикаментозна терапия при болните с PEI, асоциирана с панкреатично заболяване. Два от тези продукта - pancrelipase и pancreatin са главните ензими, образувани в свинския панкреас, като pancrelipase е с по-голяма експресия (2).

Въпреки че ензимните продукти с говежди произход могат да бъдат алтернатива на свинските, те се използват много рядко, тъй като липазната им активност е с около 75% по-ниска. В процес на проучвания са панкреасните екзокринни ензими, получени с генни технологии, и се очаква скоро те да започнат да изместват ензимите с животински произход.

Настоящите указания препоръчват прием на 25 000-50 000 единици свинска липаза на основно хранене и 20 000-25 000 единици на междинно хранене. Тези дози могат да бъдат увеличени до три пъти до постигане на задоволителен клиничен отговор.

Въпреки че продуктите са под ентеросолвентна форма, често се налага прием и на бикарбонати или киселиннопонижаващи средства, за предпочитане инхибитори на протонната помпа, за да се избегне киселинната им инактивация. Ако въпреки това не се постигне повлияване, трябва да се мисли за тънкочревен бактериален свръхрастеж.

Поради животинския произход на продуктите и риска за развитие на алергична реакция, включително анафилактичен шок, високорисковите пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

При пациенти с невъзможност за перорален прием (проблеми с гълтането на таблетки, капсули или гранули), може да влезе в съображение ентералното приложение на медикамента.

Ferrie и сътр. съобщават, че PERT може да бъде прилагана чрез гастрална сонда, а Shlieout и сътр. - че капсулите pancrelipase (Creon)* могат да бъдат смесвани с детска храна при pH <4.5 и прилагани чрез гастралната сонда без загуба на липазната активност.

Проведени в последните години клинични проучвания показват подобрение в различна степен на стеатореята и малнутрицията, и нисък риск за странични ефекти при пациентите с хроничен панкреатит, кистична фиброза и резекция на панкреаса.

Странични ефекти

Като цяло, PERT се смята за безопасна, като страничните ефекти са сравними с тези при плацебо. Най-често съобщаваните нежелани ефекти са главоболие, световъртеж, абдоминална болка и флатуленция.

Най-сериозното странично действие е фиброзиращата колонопатия, която е наблюдавана при пациенти с кистична фиброза от няколко месеца до няколко години след начало на високодозова PERT.

Затова, не се препоръчват високите дози ензими (>75 000 единици/хранене за възрастни и >25 000 единици/хранене за деца) и дози на липаза >2500 единици /kg/хранене (10 000 единици/kg/ден). (ЕП)

* Creon (pancrelipase) www.creon.com на Abbott е регистриран в България (www.bda.bg)

За допълнителна информация:

Eнзимна заместителна терапия при муковисцидоза. MD 2012, бр. 1, февруари www.spisaniemd.bg

Eкзокринна панкреасна инсуфициенция при децата. MD 2012, бр. 1, февруари

Панкреасна ензимна заместителна терапия след панкреатектомия. MD 2012, бр. 1, февруари

Хроничен панкреатит - диагноза и лечение. MD 2011, бр. 6, септември

Ензимната заместителна терапия е ефективна и безопасна при хроничен панкреатит. MD 2011, бр. 6, септември

Използвани източници:

1. Braddick J., Flaherty A. Management of pancreatic exocrine insufficiency. Oncology Nursing Forum. 2013;40(2):116-119 www.medscape.com/viewarticle/782772

2. Nakajima K., Oshida H., Muneyuki T., Kakei M. Pancrelipase: an evidence-based review of its use for treating pancreatic exocrine insufficiency. Core Evid. 2012; 7: 77-91 www.dovepress.com/pancrelipase-an-evidence-based-review-of-its-use-for-treating-pancreat-peer-reviewed-article-CE