Ранните реанимационни мерки подобряват клиничния изход при сепсис



01/07/2013

Пакет от ранни реанимационни мероприятия, приложени в първите шест часа след изявата на симптомите (6-hour resuscitation bundle - RB), при пациентите със сепсис и септичен шок, са асоциирани със значително намаление на смъртността и скъсяване на болничния престой, показаха резултатите от проекта GENESIS*, публикувани в Journal of Intensive Care Medicine (1).

Сепсисът е патологично състояние, започващо с проникването в организма на патоген, което инициира комплексно взаимодействие между проинфламаторни, антиинфламаторни медиатори и медиатори на апоптозата.

С прогресиране на заболяването, може да настъпи органна дисфункция поради циркулаторна недостатъчност в резултат на хиповолемия, исхемия и дисфункция на миокарда, увеличени метаболитни потребности и вазорегулаторни перфузионни аномалии. Тези хемодинамични нарушения водят до нарушен баланс между доставката и нуждите от кислород, поради което се стига до глобална тъканна хипоксия и шок.

Понижената доставка на кислород се съпровожда с компенсаторно увеличение на екстракцията му от тъканите. При надвишаване на компенсаторните възможности настъпва анаеробен метаболизъм с повишение на концентрацията на лактат. При осъществяване на адекватна ресусцитация тази хиподинамична фаза преминава в хипердинамична фаза, с нормализиране на стойностите на лактата (компенсиран сепсис).

Сепсисът и септичният шок водят до висока смъртност - съответно 20 и 45%. Това налага ранно диагностициране и провеждане на бързи и адекватни терапевтични интервенции.

През 2001 година е въведена стратегия, наречена ранна целенасочена терапия (early goal-directed therapy - EGDT), която е довела до намаление на смъртността от сепсис с 16%, в сравнение с приложението на стандартни грижи. Комбинирането на EGDT с други, базирани на доказателства, стратегии за ранно лечение на сепсис е довело до създаването на 6-часовия ресусцитационен пакет (RB).

Елементите на RB са:

1. Съмнение за инфекция - потвърден или подозиран източник с >/=2 критерия за системен възпалителен отговор с персистираща хипотензия (систолно артериално налягане (АН) <90 mmHg или средно АН /=4 mmol/l, приложение на вазопресори или органна дисфункция

2. Изследване на стойностите на серумния лактат

3. Взимане на хемокултура преди започването на антибиотична терапия

4. Широкоспектърни антибиотици, приложени още в началото на клиничната изява, в рамките на три часа след явяване в спешното отделение или в рамките на един час при директен прием в интензивно отделение

5. В случаите с хипотензия и лактат >/= 4mmol/l:

- инфузия на кристалоиден разтвор в първоначална доза от поне 20 ml/kg

- приложение на вазопресори при хипотония, която не отговаря на вливането на течности, с цел да се поддържа средно АН >65 mmHg

6. В случаите с персистираща хипотония въпреки вливането на течности (септичен шок) и/или лактат >/=4 mmol/l:

- постигане на централно венозно налягане (ЦВН) >/=8 mmHg

- постигане на сатурация на килорода в централната венозна кръв>/=70%

Данните от по-рано проведени едноцентрови изпитвания демонстрираха предимството на RB по отношение на подобрение на клиничния изход при сепсис и септичен шок.

Настоящето мултицентърно проучване има за цел да оцени ефекта върху заболеваемостта и болничната смъртност на стратегията за ранни интервенции при тези пациенти (GENESIS).

Елементите на GENESIS включват: оценка на честотата на сепсис и обусловената от него смъртност, идентифициране на високорисковите пациенти, навременна интервениця с приложение на RB, oценка на клиничния изход.

Авторите са приложили две стратегии за оценка на лечението. Първата е обсервационно сравнение между лекувани в миналото болни и пациенти, лекувани според стратегията GENESIS, след въвеждането й в общо осем американски болници.

Вторият подход включва сравнение между пациенти, при които са приложени всички компоненти на RB, и случаи, при които не са приложени всички компоненти. Тя е осъществена в една болница от първичната помощ и в две специализирани болници след въвеждането на GENESIS.

От гореописаните четири подгрупи са обособени: контролна група - случаи, лекувани преди въвеждането на GENESIS (n=952), и такива, при които RB не е постигнат след въвеждането на стратегията (n=602); терапевтична група (хора, лекувани след въвеждането на GENESIS (n=4109), и тези с постигнат RB (n=692).

Критериите за включване в проучването са: диагностициран сепсис, лактат >/=4 mmol/l, приложение на вазопресори или органна дисфункция. Критериите за изключване са: възраст <18 години, шок с друга етиология или съпътстващи заболявания, които компрометират терапията.

Изходни характеристики и органна функция. Пациентите от терапевтичната група са били значително по-възрастни (с 2.8 години), с преобладаване на женския пол, със сигнификантно по-висока телесна температура (0.15 градуса, p<0.001). И при двете групи белият дроб е бил най-честият източник на инфекция, последван от отделителната и гастроинтестиналната система, катетър-асоцииран сепсис и други източници.

При участниците от терапевтичната група изходните стойности на серумния бикарбонат и на кислородната сатурация във венозната кръв са били по-високи, а на лактата - по-ниски, отколкото тези при контролната група.

Не е наблюдавана сигнификантна разлика между двете групи по отношение на броя на пациентите, явяващи се с изходна хипотензия (систолно АН <90 mmHg или средно АН /=4 mmol/l. Показателите за органна дисфункция - APACHE-II и SOFA** - са били по-високи при терапевтичната група в сравнение с контролната (съответно с 11.2 и 12.9%).

Показатели на 6-ия и 24-ия час. На 6-ия час в терапевтичната група (група 1) стойностите на систолното АН, кислородната сатурация във венозната кръв, диурезата и клирънсът на лактата са били значително по-високи, а нивата на лактата - по-ниски, в сравнение с контролната (група 2). Не е регистрирана разлика в стойностите на средното АН или на ЦВН между двете групи.

На 24-ия час при група 1 са регистрирани по-ниски стойности на сърдечната честота (с 11.7 удара/минута, р<0.001), по-високи стойности на средното АН (с 8 mmHg, р<0.001), по-нисък индекс за шока (с 0.10 единици, р=0.002), с 0.7 mmol/l по-високи нива на бикарбонат и с 0.75 mmol/l (р=0.44) по-ниски стойности на лактат (р<0.001) и с 26% по-висок клирънс на лактата (р=0.003).

Органна функция през първите 24 часа. Наблюдавано е значително намаление на скора APACHE-II при група 2 - с 15.7%, спрямо увеличение на този показател с 11.7% при група 1 след 24-ия час (р<0.001). Сходни са и промените в скора SOFA - намаление с 15.4% при група 2 и нарастване с 18.6% при група 1 след 24 часа (р<0.001). Абсолютното подобрение на органната дисфункция на 24-ия час при група 2, съпоставена с група 1, е било с 27.4% (APACHE-II) и с 34% (SOFA).

Смъртност. Установено е сигнификантно понижение на абсолютния риск с 14% и на относителния риск - с 32.7% за болнична смъртност между групи 1 и 2 (съответно 42.8 срещу 28.8%). Понижението на смъртността, обусловено от приложението на RB, не зависи нито от стойностите на АН, нито от нивата на лактата.

Наблюдавано е и скъсяване с 5.1 ден на болничния престой (20.7 спрямо 15.6, p<0.001) при терапевтичната, в сравнение с контролната група.

Предложеният терапевтичен алгоритъм не е сложен за изпълнение и не изисква използването на специални ресурси, поради което е приложим във всяка една болница от първичната помощ, смятат неговите създатели.

Според тях, използването на предложения протокол е превантивна медицина в действие, защото доказано води до предотвратяване на прогресията на заболяването до степен, при която то става прекалено усложнено за реанимация (нужда от апаратна вентилация и хемодиализа) и животозастрашаващо за пациента.

Ранната интервенция може да спаси един пациенти с тежък сепсис или септичен шок. (ЗВ)

* GENESIS Project - GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies

** APACHE - II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) скорът се изчислява на базата на 12 измервания на физиологичните показатели - телесна температура, артериално налягане, сърдечна честота, определени през първите 24 часа след хоспитализацията, както и на базата на информация за предшестващи заболявания. Стойността на показателя е от 0 до 71, като колкото по-голяма е тя, толкова по-тежко е нарушението на органната функция.

Скалата SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) включва шест отделни органи или системи (дихателна система, коагулация, бъбреци, черен дроб, сърдечносъдова система и ЦНС), като нарушението в тяхната функция се оценява по тежест с точки от 0 до 4. Колкото по-голям е сборът, толкова по-изразена е мултиорганната дисфункция.

Използван източник:

1. Canon C., Holthaus C., Zubrouw M. The GENESIS Project (GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies): A Multicenter Quality Improvement Collaborative. J Intensive Care Med 2012:doi:10.1177/0885066612453025 http://emcrit.org/wp-content/uploads/2010/10/GENESIS-Project.pdf