Планирано раждане у дома – повече рискове отколкото ползи



01/07/2013

В развитите страни у дома избират да родят около 1% от жените, като немалка част от тях впоследствие завършват процеса в болнично заведение, според становище на American Academy of Pediatrics (AAP), публикувано в списание Pediatrics (1).

Към момента в България липсват законови основи, които да гарантират безопасно раждане в домашни условия, както и изградена система за навременен и спешен транспорт до болница. Опитът от други страни показва, че ако транспортирането до стационарно здравно заведение е по-продължително от 20 минути, съществува значителен риск за всяко новородено, което се нуждае от квалифицирана медицинска помощ.

Данни за САЩ сочат, че при планирано раждане у дома, новородените по-често имат нисък Apgar* скор и неонатални гърчове, а неонаталната смъртност е 2-3 пъти по-висока, в сравнение с тази в болнични условия.

Създадени са и критерии на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) за подбор на бременни, които могат да бъдат подходящи за планирано домашно раждане:

1. Подбор на бременните:

- без предшестващо бременността заболяване

- без заболяване, развито по време на бременността

- едноплодна бременност

- главично предлежание

- бременност между 37 и 41 г.с.

- спонтанно започнало раждане или индуцирано раждане в амбулаторни условия

2. Организация:

- наличие на сертифицирана акушерка или лекар, които практикуват в регулирана здравна система

- наличие на поне един подходящо обучен специалист, който да поеме грижите за новороденото

- бърз достъп до консултация

- предвиден сигурен и бърз транспорт до най-близката болница

При подготовката на планирано домашно раждане е необходима консултация с педиатър. Според приетите в САЩ стандарти на ААP и ACOG, първоначалните грижи и реанимация на новороденото може да се извършат само от регистрирана в съсловната организация акушерка.

Тя трябва да информира бременната, че след раждането може да се наложи превеждане на новороденото в болница, поради възникнали неочаквани усложнения.

В развитите страни, 10-40% от новородените след планирано раждане в домашни условия се превеждат в болнични здравни заведения.

Новороденото в домашни условия се намира в обстановка на повишен риск, тъй като в извънболнични условия е трудно да се спазват общоприетите стандарти и протоколи за поведение.

Оценка и реанимация на новороденото в домашни условия

Макар и рядко, има ситуации, в които непосредствено след раждането майката и бебето се нуждаят от спешни грижи. Поради това, всяко раждане в домашни условия трябва да се извършва от минимум двама подходящо обучени специалисти, от които поне единият да е квалифициран в оказване на първична помощ на новороденото.

Грижите за новороденото непосредствено след раждането трябва да са според общоприетите стандарти (оценка по Apgar, затопляне). Новородени, при които се налага продължителна реанимация (обдишване с позитивно налягане за период >30-60 sec, продължителна цианоза, респираторен дистрес синдром), трябва да бъдат преведени в болнично заведение за по-нататъшно наблюдение и оценка.

Грижи за новороденото

- грижи през първите 4-8 часа: Новороденото трябва да е поставено на топло място по време на извършването на физикалната оценка за гестационна възраст и интраутеринно развитие (тегло, дължина и обиколка на главата), температура, сърдечна и дихателна честота, периферна циркулация, дишане, съзнание и тонус, които се извършват на всеки 30 min през първите два часа. Новородени преди 37 г.с. трябва да бъдат транспортирани до болнично заведение.

- мониториране за заболяване, причинено от група В стрептококи: Бременните жени трябва да преминат скрининг за стрептококи група В през 35-37 г.с. Тези, които са с данни за колонизация, трябва да получат поне четири часа преди раждането интравенозна доза penicillin, ampicillin или cefazolin. При наличие на хорионамниотит или при недобро състояние на новороденото, то трябва да се транспортира до болнично заведение.

- скрининг за кръвна глюкоза: Новородени, които са малки или големи за гестационната си възраст, или чиито майки са със захарен диабет, трябва да се раждат в болнични условия, поради повишен риск за хипогликемия или други неонатални усложнения. При наличие на хипогликемия въпреки адекватното хранене, бебето трябва да се преведе в болнично здравно заведение.

- очна профилактика: Новородените трябва да получат профилактика срещу неонатална гонококова офталмия.

- витамин К: Новородените трябва да получат еднократна парентерална доза Vit К за превенция на Vit K зависима хеморагична болест на новороденото. Тази доза трябва да се приложи скоро след раждането и не по-късно от първото кърмене.

- ваксиниране срещу хепатит В: При всички новородени със стабилно здравно състояние и тегло >2 kg се извършва ранна имунизация за хепатит В (бел. ред. Тази ваксинация е включена в Имунизационния календар на България от 1992 година насам и се провежда през първите 24 часа след раждането).

- оценка на храненето: Необходимо е да се оцени режимъм на кърмене през първите дни след раждането (на какъв интервал и каква е продължителността на всяко кърмене).

- скрининг за хипербилирубинемия: При новородени от майки, които са резус отрицателни (Rh-), e необходимо да се изпрати кръв от пъпната връв за извършване на директен тест на Coombs**.

При нулева кръвна група на майката може да се извърши изследване на кръвната група на новороденото и директен тест на Coombs; това не е необходимо, ако новороденото се намира под адекватно наблюдение и се прави периодична оценка на риска.

Всички новородени трябва да се оценят за риск за хипербилирубинемия и да бъдат подложени на скрининг между 24-я и 48-я час след раждането. В зависимост от резултатите се определя рискът за тежка хипербилирубинемия и необходимостта от допълнителни изследвания.

- общ скрининг на новороденото: Всички новородени трябва да преминат скрининг за заболявания и състояния, според приетите стандарти.

- оценка на слуха: Всички новородени в извънболнични условия трябва да преминат скрининг на слуха до първия месец след раждането.

Персоналът, участвал в планирано домашно раждане, трябва да осигури подробна документация за новороденото, която да включва: описание на пренаталните грижи, протичане на раждането, непосредствено състояние след раждането, приложени медикаменти.

Всички новородени трябва да бъдат прегледани от педиатър до 24-я час след раждането, а след това - до 48-я час след първоначалния преглед. Ранното проследяване включва физикален преглед, тегло, степен на хидратация, наличие на хипербилирубинемия, преглед на всички назначени лабораторни изследвания. (ИТ)

* Apgar скор е сбор от точки за оценка на здравното състояние на новороденото на първата и на петата минута сред раждането. Оценка по Apgar =/>7 се приема за добро здравно състояние на новороденото (максимални стойности 10). Системата е разработена от анестезиоложката Virginia Apgar през 1952 г.

10 години след публикуването на скора на Apgar в САЩ е измислен и бакроним за бързото му запомняне: Appearance (skin color), Pulse (heart rate), Grimace (reflex irritability), Activity (muscle tone), и Respiration (цвят на кожата, сърдечна честота, рефлекси, мускулен тонус, дишане).

Друга мнемонична фраза за теста е “How Ready Is This Child”, която обобщава критериите като: Heart rate (сърдечна честота), Respiratory effort (дишане), Irritability (рефлекси), Tone (мускулен тонус), и Color (цвят на кожата).

** Тестът на Coombs (проба на Кумбс) се използва за откриване на антиеритроцитни антитела. Съществуват индиректен и директен тест на Кумбс. Чрез индиректния тест на Кумбс се доказват свободни антитела в серума. Най-често намира приложение при изследване на кръвта за съвместимост преди кръвопреливане.

Чрез директен тест на Кумбс се доказват антитела, заловени за еритроцитите, използва се най-често за доказване на антитела при Rh-несъвместимост.

Използван източник:

1. Committee on fetus and newborn. American Academy of Pediatrics: Planned home birth. Pediatrics, 2013; DOI: 10.1542/peds.2013-0575

pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/04/24/peds.2013-0575.full.pdf+html