Нови европейски указания за поведение при артериална хипертония



01/07/2013

Таргетна стойност <140 mmHg за систолното артериално налягане (САН) за всички пациенти с артериална хипертония (АХ) се препоръчва в новото ръководство на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество (ESH/ESC)*, представено на тазгодишната среща на ESC в Милано, Италия, и публикувано в списание European Heart Journal (1).

Този по-консервативен подход се прехвърля и към медикаментозната терапия, където решението за терапевтичната стратегия е оставено в ръцете на лекуващия лекар, който следва да прецени общия сърдечносъдов риск на пациента.

Изключение от общото правило (АН<140/90 mmHg) трябва да се прави при специфични популации като пациенти със захарен диабет (ЗД) или възрастни хора.

При хипертониците със ЗД се препоръчва постигане на таргетно ниво на диастолното артериално налягане (ДАН) <85 mmHg.

При пациенти под 80 години, прицелното ниво на САН е от 140 до 150 mmHg, но лекарите могат да преценят, че е подходящо постигането и на по-ниска стойност - до 140 mmHg, ако конкретният пациент е в добро здравно и физическо състояние.

Ново в ръководството от 2013 година е подчертаването на ролята на амбулаторното мониториране на АН и изобщо на измерването на АН извън лекарските кабинети, тъй като тези стойности на АН показват по-тясна връзка с увреждането на прицелните органи и с неблагоприятните сърдечносъдови събития в сравнение с АН, измерено в медицинска среда.

Оценка на общия сърдечносъдов риск

Определянето на общия сърдечносъдов риск е една от основните задачи пред лекуващия лекар. На базата на този риск може да се назначи най-подходящата терапевтична стратегия във всеки конкретен случай.

За целта е необходимо да определим степента на АХ и наличието на други рискови фактори (РФ), асимптомна увреда на таргетни органи (ТО), клинично изявено сърдечносъдово заболяване (ССЗ) или хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и също така на захарен диабет (ЗД).

Към рисковите фактори (РФ) се отнасят:

- Мъжки пол

- Възраст (мъже >/=55 години; жени >/=65 години)

- Тютюнопушене

- Дислипидемия: общ холестерол (ОХ) >4.9 mmol/l и/или LDL (липопротеини с ниска плътност) холестерол >3 mmol/l и/или HDL (липопротеини с висока плътност) холестерол при мъжете <1 mmol/l, при жените 1.7 mmol/l

- Кръвна глюкоза на гладно 5.6-6.9 mmol/l

- Нарушен глюкозен толеранс (глюкозотолерантен тест)

- Затлъстяване - индекс на телесна маса (ИТМ) >/=30 kg/m2

- Абдоминално затлъстяване - обиколка на талията при мъжете >/=102 cm, при жените >/=88 cm

- Фамилна анамнеза за преждевременно ССЗ - при мъжете <55 години, при жените <65 години

За асимптомна увреда на ТО говорим, когато:

- Пулсово АН >/=60 mmHg

- Електрокардиографски (ЕКГ) белези на левокамерна (ЛК) хипертрофия: индекс на Sokolow-Lyon >35 mm; R зъбец в отвеждане aVL >11 mm; индекс на Cornell >244 mV x ms

- Ехокардиографски белези на ЛК хипертрофия: индекс на ЛК маса при мъжете >115 g/m2, при жените >95 g/m2

- Дебелина интима-медия (ИМД) на каротидните артерии >0.9 mm или наличие на плака

- Каротидно-феморална скорост на пулсовата вълна (PWV) >10 m/s

- Индекс глезен-мишница (ABI) <0.9

- ХБЗ със скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 30-60 ml/min/1.73 m2

- Микроалбуминурия (30-300 mg/24 часа) или съотношение албумин-креатинин 3.4-34 mg/mmol

Приема се наличие на ЗД, когато:

- Кръвната глюкоза на гладно >/=7 mmol/l при двукратно измерване

- Гликираният хемоглобин (HbA1c) >7%

- Кръвната глюкоза след натоварване >/=11.1 mmol/l

За установено ССЗ или ХБЗ говорим при наличие на:

- Мозъчносъдово заболяване - исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, транзиторна исхемична атака (ТИА, преходно нарушение в мозъчното кръвообращение - ПНК)

- Исхемична болест на сърцето (ИБС) - миокарден инфаркт, стенокардия, миокардна реваскуларизация

- Сърдечна недостатъчност (СН), включително СН при запазена фракция на изтласкване (ФИ)

- Симптомна периферна артериална болест (ПАБ)

- ХБЗ при eGFR 300 mg/24 часа)

- Напреднала ретинопатия - кръвоизливи или ексудати, оток на папилата

Препоръки за оценка на общия сърдечносъдов риск:

- За асимптомни пациенти с АХ, но без наличие на ССЗ, ХБЗ и ЗД се препоръчва оценка на общия сърдечносъдов риск с помощта на модела SCORE** (IВ***)

- Уместно е търсене на увреда на ТО, особено в случаите на умерено висок сърдечносъдов риск (IIаВ)

- Терапевтичната стратегия трябва да се определи на базата на изходната оценка на общия сърдечносъдов риск (IВ)

Диагностична оценка

Препоръчва се щателна анамнеза и физикално изследване при всички болни с АХ, за да се потвърди диагнозата, да се установят причини за вторична АХ, да се установят рисковите фактори, наличието на увреда на ТО и други ССЗ (IС). Фамилна анамнеза също се изисква; тя показва предразположението към АХ и ССЗ (IВ).

Измерване на АН в лекарски кабинет трябва да се прави както при скрининг, така и за диагностициране на АХ (IВ). За последното са необходими поне две измервания на АН по време на прегледа при поне две отделни посещения на пациента (IС). При всички хипертоници се препоръчва палпация на пулса в покой за определяне на СЧ и изключване на аритмия, основно на предсърдно мъждене (ПМ) (IВ).

Измерването на АН извън медицинска среда е уместно за потвърждаване на диагнозата АХ, идентифициране на типа АХ, установяване на хипотензивни епизоди и по-прецизно предсказване на сърдечносъдовия риск - в новите указания се предлага модел за стратифициране на риска извън лекарския кабинет (IIаВ).

За измерване на АН извън кабинета на лекаря може да се използват амбулаторно мониториране на АН (АМАН) - Холтер АН или домашно мониториране на АН (ДМАН) - от самия пациент или негови близки в зависимост от индикациите, достъпността, възможностите на пациента, цената на изследването и личните (на болния) предпочитания (IIbC).

Клиничните показания на измерването на АН извън лекарския кабинет с диагностична цел включват:

- Съмнение за хипертония, причинена от „ефекта на бялата престилка“ (изолирано високо АН в лекарския кабинет) - АХ I степен или високо АН, измерено от лекар или от медицинска сестра с бяла престилка, при хора без увреда на ТО и при нисък общ сърдечносъдов риск

- Съмнение за маскирана АХ (високо амбулаторно или домашно АН с нормално АН в лекарския кабинет) - високо нормално АН или нормално АН в лекарския кабинет при лица с увреда на ТО или с висок общ сърдечносъдов риск

- Идентифициране на ефекта на бялата престилка върху АН при хипертоници

- Значителна вариабилност в стойностите на АН, измерени в лекарския кабинет в рамките на едно или различни посещения

- Автономна, постурална, постпрандиална или лекарствено-индуцирана хипотония

- Повишено АН в лекарския кабинет или съмнение за пре-еклампсия при бременни

- Потвърждаване на резистентна АХ

Специфични показания за провеждане на АМАН:

- Изразено несъотвествие между АН в лекарския кабинет и домашното АН

- Оценка на нощния спад на АН (dipping статус)

- Съмнение за нощна хипертония или липса на dipping, например при наличие на сънна апнея, ХБЗ или захарен диабет тип 2 (ДТ2)

- Оценка на вариабилността на АН

За търсене на асимпомно увреждане на ТО, ССЗ и ХБЗ се препоръчват следните мерки:

- ЕКГ при всички пациенти с АХ за установяване на ЛК хипертрофия, дилатация на лявото предсърдие, аритмия или съпътстващо сърдечно заболяване (IВ)

- При анамнеза или обективни данни за ритъмно-проводни нарушения се препоръчва Холтер ЕКГ мониториране, а при съмнение за аритмия, провокирана от натоварване - стрес ЕКГ тест (IIаС)

- Трябва да се обсъди ехокардиография за прецизиране на сърдечносъдовия риск и потвърждаване на ЕКГ диагнозата за ЛК хипертрофия, дилатация на ляво предсърдие или при съмнение за съпътстващо сърдечно заболяване (IIаВ)

- Ако анамнезата предполага наличие на миокардна исхемия, трябва да се проведе стрес ЕКГ тест; при положителни или не-категорични данни от последния се преминава към образен стрес тест (стрес ехокардиография, стрес сърдечен магнитен резонанс или нуклеарна сцинтиграфия) (IС)

- Ултразвуково изследване на каротидните артерии за установяване на съдова хипертрофия или асимптомна атеросклероза, особено в по-напреднала възраст (IIаВ)

- Каротидно-феморална PWV (pulse wave velocity, скорост на пулсовата вълна) за оценка на артериална ригидност (IIаВ)

- ABI за установяване на ПАБ (IIаВ)

- Измерване на серумния креатинин и изчисление на eGFR се препоръчва при всички хипертоници (IВ)

- Необходимо е също така и изследване за белтък в урината с качествен тест (dipstick) (IВ)

- Изследване за микроалбуминурия и определяне на съотношението с креатининовата екскреция също е с клас на индикация IВ

- Уместно е провеждане на фундоскопия при трудна за контролиране или резистентна АХ за установяване на кръвоизливи, ексудати или оток на папилата (IIаС)

- Изследване на ретината не се препоръчва при лека до умерено тежка АХ без наличие на ДТ2, освен при млади пациенти (III)

- При хипертоници с когнитивни нарушения може да се обсъди провеждане на магнитно резонансно изобразяване или скенер за оценка на тихи мозъчни инсулти, лакунарни инфаркти, микрокръвоизливи или увреждане на бялата тъкан (IIbC)

Лечение

За назначаване на терапия важат следните правила:

- Медикаментозно лечение трябва да се започне едновременно с промяна в начина на живот или до няколко седмици по-късно в случаите с АХ II или III степен, независимо от нивото на сърдечносъдовия риск (IА)

- Фармакологична терапия се препоръчва също така и за пациенти с АХ I степен при наличие на увреда на ТО, ЗД, ССЗ или ХБЗ (IВ)

- При нисък до умерено висок сърдечносъдов риск и АХ I степен също трябва да се обсъди включване на антихипертензивен медикамент, когато АН е повишено на няколко отделни визити или амбулаторното АН е увеличено, въпреки достатъчно дълъг период на приложение на промените в начина на живот (IIаВ)

- При хипертониците в напреднала възраст медикаментозно лечение се започва при стойност за САН >/=160 mmHg (IА)

- Може да се обсъди фармакологична терапия в напреднала възраст, когато САН е в границите 140-159 mmHg, при условие че лечението е добре поносимо (IIbC)

- Не се препоръчва изписване на антихипертензивни медикаменти при високо-нормално АН (IIIА)

- При млади хора, с изолирано повишение на брахиалното САН, антихипертензивна терапия не е показана; те трябва да се проследяват стриктно и да променят начина си на живот към по-здравословен (IIIА)

Какви са тагретните стойности за АН:

- Постигане на САН <140 mmHg се препоръчва при пациенти с нисък до умерено висок сърдечносъдов риск (IВ) и при диабетици (IА) и е уместна прицелна стойност при болните с предшестващ инсулт или ТИА, с ИБС и с диабетно или не-диабетно ХБЗ (IIаВ)

- За хипертониците в напреднала възраст, но под 80 години, със САН >/=160 mmHg съществуват убедителни доказателства за ползи при редукция на САН между 150 и 140 mmHg (IА)

- В последната група и при запазена физическо състояние може да се опита понижение на АН <140 mmHg (IIbC)

- При хора >80 години със САН >/=160 mmHg, прицелната стойност за САН трябва да е между 150 и 140 mmHg, при условие че пациентите са в добро физическо и психично състояние (IВ)

- Постигане на ДАН <90 mmHg се препоръчва за всички хипертоници, с изключение на диабетиците, при които прицелната стойност е <85 mmHg (IА)

Промяната в начина на живот трябва да включва:

- Ограничение на приема на сол до 5-6 g дневно (IА)

- Умерен прием на алкохол не повече от 20-30 g алкохол (2-3 алкохолни единици) дневно за мъжете и 10-20 g (1-2 алкохолни единици) дневно за жените (IА)

- Повишена консумация на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти (IА)

- Понижение на телесното тегло до ИТМ 25 kg/m2 и обиколка на талията <102 cm за мъжете и <88 cm за жените (IА)

- Редовни физически упражнения - поне 30 min физическа активност с умерена динамика пет до седем дни седмично (IА)

- Всички пушачи трябва да бъдат посъветвани и подкрепени да се откажат от тютюнопушенето (IА)

Съществуват пет основни класа антихипертензивни медикаменти: диуретици, бета-блокери (ВВ), блокери на калциевите канали (ССВ), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB). Те всички са подходящи за иницииране и поддържане на антихипертензивно лечение, както като монотерапия, така и комбинирани един с друг (IА).

Някои медикаменти трябва да бъдат предпочитани при специфични състояния, поради доказателства от клиничните проучвания за по-голяма ефективност при определена увреда на ТО (IIаС).

Назначаване на антихипертензивна терапия с комбинация от два медикамента може да бъде обсъдено при болни с изразено повишение на изходните стойности на АН или с висок сърдечносъдов риск (IIbС). Не се препоръчва комбиниране на два инхибитора на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) - ACEi, ARB или директен ренинов инхибитор (IIIА).

Останалите антихипертензивни комбинации вероятно са благоприятни в резултат основно на степента на редукция на АН, която постигат. Все пак предпочитание трябва да се отдава на тези комбинации, които са доказали своята ефикасност и безопасност в клинични проучвания (IIаС).

Комбинирането на два антихипертензивни медикамента във фиксирани дози в една таблетка е за предпочитане, тъй като намалението на броя на приеманите таблетки дневно води до увеличение на комплайънса, който по принцип е нисък при пациентите с АХ (IIbB). (ЯС)

* European Society of Hypertension (ESH)

European Society of Cardiology (ESC)

** SCORE - Systemic Coronary Risk Evaluation (http://heartscore.org)

*** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management

of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf