Измерване на високочувствителен тропонин при острите сърдечни състояния



01/07/2013

Високочувствителният сърдечен тропонин (hs-cTn) увеличава чувствителността и ускорява процеса на установяване на остра миокардна некроза, според доклад на работната група за остри сърдечни състояния към Европейското кардиологично дружество, публикуван в European Heart Journal (1).

За да се избегне фалшиво положителна диагноза остър миокарден инфаркт (ОМИ, AMI - acute myocardial infarction), е необходимо да бъдат изпълнени и допълнителни условия: да се установи динамика в стойностите на Hs-cTn на фона на съответстваща клиника и/или ЕКГ динамика.

Роля на hs-cTn за ранна диагноза на ОМИ

С въвеждането на високочувствителни (hs - highsensitivity) методи на изследване става възможно определяне на концентрацията на сърдечен тропонин (cTn - cardiac troponin) при много хора без изявено сърдечно заболяване, както и определянето на малки вариации в стойностите на cTn във времето.

Основната отличителна черта на hs-cTn анализа, в сравнение с класическия cTn анализ, е не толкова неговата по-висока чувствителност като цяло, а по-скоро възможността на теста да долавя повишение на концентрацията на cTn на по-ранен етап във времето, подобрявайки ранната диагноза на ОМИ.

Важно е да се отбележи, че на фона на често наблюдаваните доловими и леко повишени нива на hs-cTn сред общата популация и особено при пациентите със сърдечносъдови заболявания (ССЗ), повишената концентрация на hs-cTn сама по себе си не е достатъчна, за да се постави диагнозата ОМИ.

Състояния, различни от ОМИ, с повишение на hs-cTn

Повишение на hs-cTn в стойности над 99-ия персентил на горната граница на нормата (ГГН) са чести при болни със структурни сърдечни заболявания, включително стабилна форма на ангина пекторис (САП), левокамерна (ЛК) хипертрофия и сърдечна недостатъчност (СН), както и при бъбречна недостатъчност (БН).

Следователно увеличените стойности на hs-cTn трябва да се интерпретират в контекста на определена клинична ситуация. Независимо от конкретната причина, обаче, нарастването на hs-cTn показва неблагоприятна прогноза.

Особености при диагнозата на ОМИ чрез използване на hs-cTn

В повечето проведени до момента проучвания диагностицирането на ОМИ се основава на по-малко чуствителни тестове в сравнение с hs-cTn, които, обаче, са с по-висока специфичност за наличието на остра миокардна некроза.

С увеличаване на чуствителността на диагностичните тестове, част от пациентите с диагноза нестабилна ангина пекторис (НАП) ще преминат към диагностичната категория ОМИ.

Освен това болни с исхемична болест на сърцето (ИБС) и повишени стойности на hs-cTn често се диагностицират като случаи с ОМИ, дори и когато плазмената концентрация на hs-cTn при тях не търпи съществена динамика.

Клинично значима динамика в стойностите на hs-cTn

Установяването на динамични промени в стойностите на hs-cTn е от ключово значение при оценката на пациенти с гръдна болка. Търсенето на промяна в плазмените концентрации увеличава специфичността за установяване на активна миокардна увреда с некроза, разбира се за сметка на намаляване на чувствителността.

Препоръчва се промяна с 20% на повишените стойности на hs-cTn да се приема като индикатор за допълнителна миокардна некроза. Ако изходните стойности на hs-cTn са нормални или само леко повишени, промяната трябва да е значително по-голяма, за да има клинично значение.

Интервали на изследване на hs-cTn

Необходими са поне две измервания на hs-cTn, за да се потвърди наличието на динамика в плазмените концентрации - едно от условията за поставяне на диагнозата ОМИ.

Според скорошното ръководство за поведение при остър коронарен синдром, тропонин се изследва при представянето на пациента и три часа по-късно, когато се използват високочувствителни методи.

Поради ограничения доказателствен материал за диагностичната стойност на новите методи за изследване на hs-cTn, при наличие на висока клинична вероятност за ОМИ се препоръчва допълнително измерване на hs-cTn на шестия час от представянето, при условие че стойностите на третия час не са били променени.

Когато изходните стойности на hs-cTn са значително повишени, нарастването с допълнителни 20% показва наличие на динамика и говори за активна миокардна некроза.

Ако изходните концентрации на hs-cTn са нормални или близки до ГГН, тогава увеличението на третия час трябва да е с поне 50% или като абсолютна стойност >7 ng/l, за коректна диагноза ОМИ.

При хора в напреднала възраст или болни с диабет тип 2 често се наблюдават изходно повишени тропонинови стойности. Затова някои скорошни публикации предлагат използването на по-висока разделителна стойност за hs-cTn в диагностичния алгоритъм на ОМИ при пациенти над 70 години (>3 пъти ГГН).

Независимо от използваната разделителна стойност, обаче, основният критерий за наличието на остра миокардна некроза остава доказването на динамика (покачване и/или спадане) на плазмените нива на hs-cTn.

Изводи за клиничната практика:

- Диагнозата остра миокардна некроза изисква значителна промяна в стойностите на hs-cTn при серийно изследване. При изходно нормални (или близки до нормалните) стойности, промяната в динамика трябва да бъде значителна, а при изходно повишени концентрации на hs-cTn, минималното необходимо покачване е >20%

- Допълнително изследване на други ранни маркери за миокардна некроза, като миоглобин или МВ фракция на креатинин фосфокиназата, вече не е необходимо

- Кръвните проби, при съмнение за ОМИ, се правят при приемането и три часа по-късно. На шестия час е уместно отново да се изследва hs-cTn, ако стойностите на третия час са непроменени и при висока клинична вероятност за ОМИ

- Сърдечният тропонин представлява маркер за миокардна некроза, а не специфичен маркер за ОМИ. Диагнозата ОМИ се поставя единствено при нарастване и/или спадане в концентрациите на cTn в съчетание с характерни клинични симптоми и/или ЕКГ промени, съответстващи на исхемия, и/или образно изследване, показващо остра миокардна исхемия

- Стабилните или с незначителна вариабилност стойности на hs-cTn са по-скоро белег на хронично структурно сърдечно заболяване

(ЯС)

Използван източник:

1. Thygesen K., Mair J., Giannitsis E. et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. 2012; 33 (18):2252-2257 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/06/21/eurheartj.ehs154