ГЕРБ при децата – препоръки за диагноза и лечение



01/07/2013

Нови препоръки, разработени съвместно от Европейското и Американското дружества по детска гастроентерология, хепатология и хранене, за диагностично и терапевтично поведение при деца с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), бяха публикувани в списание Pediatrics (1).

Основни акценти от препоръките

- Много важно е разпознаването на физиологичния гастроезофеален рефлукс (ГЕР), при който диагностичните изследвания трябва да са минимални, а терапията включва предимно промени в стила на живот (например, при кърмачетата на естествено хранене - промяна в диетата на техните майки; при по-големите деца - избягване на пикантни храни). При ГЕР не се препоръчва да се прилага медикаментозно лечение.

- Педиатрите трябва да могат да идентифицират децата с рецидивиращи регургитации и тревожни симптоми на ГЕРБ. Новите препоръки подчертават ролята на загубата на тегло като ключов симптом, който трябва да определя терапевтичното поведение

- Промените в стила на живот са терапията на първа линия, докато при тежко изразени симптоми или при наличие на обусловени от ГЕРБ усложнения, са показани по-инвазивни терапевтични мерки

- При по-големите деца с оплаквания от киселини може да има полза от провеждането на емпирично лечение с инхибитори на протонната помпа (PPI), въпреки че липсват достатъчно убедителни данни от клинични проучвания за ефикасността на този подход. Основен проблем е опасността от предозиране или от неправилно приложение на PPI.

- Много важно е внимателното проследяване на пациентите, при които се провежда емпирично лечение на ГЕРБ, за наличието на позитивен терапевтичен ефект, тъй като има много други клинични състояния със сходни симптоми

ГЕР се среща при около две трети от здравите кърмачета и е водещият проблем при една четвърт от прегледите при педиатър на шестмесечните бебета. ГЕР, дефиниран като преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода, се различава от гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), включваща тежко изразена симптоматика или усложнения, обусловени от ГЕР.

Гастроезофагеалният рефлукс се приема за нормален физиологичен процес, срещащ се по няколко пъти на ден при здравите кърмачета, деца и възрастни. ГЕР обикновено е асоцииран с транзиторни релаксации на долния езофагеален сфинктер, независими от процеса на гълтане, които позволяват стомашно съдържимо да премине обратно в хранопровода. Това състояние често е безсимптомно и не води до усложнения.

Регургитациите са най-често срещаният симптом на ГЕР и за такива се съобщава при около 50% oт всички кърмачета. Както при кърмачетата, така и при децата, рефлуксът може да бъде асоцииран с повръщане.

Симтпомите или състоянията, асоциирани с ГЕРБ, се класифицират от препоръките като:

- езофагеални (повръщане, ненаддаване на тегло, дисфагия, коремна или субстернална/ретростернална болка и езофагит)

- екстраезофагеални (респираторни симптоми, включващи хриптене, кашлица и ларингит, както и бронхиална обструкция при кърмачетата)

- по-нататъшното характеризиране на болестта се базира на установяването на увреждане на мукозата на хранопровода при горната ендоскопия

Данните от проведени през 90-те години на минали век проучвания сочат, че ГЕРБ може да влоши протичането на бронхиалната астма. Според съвременни публикации, обаче, влиянието на ГЕРБ върху контрола на астмата е много по-малко, отколкото се е смятало.

Други екстраезофагеални прояви на ГЕРБ включват ерозии на зъбите, фарингит, синуит и рецидивиращ среден отит. Описанието на ГЕРБ може да бъде на базата на клиничните симптоми или на находката от ендоскопията.

ГЕРБ-асоциираните езофагеални увреждания и усложнения, установени при ендоскопското изследване, включват рефлукс, езофагит, по-рядко пептична стриктура и най-рядко хранопровод на Barrett и аденокарцином.

Някои педиатрични популации са с повишен риск за развитие на ГЕРБ - деца с неврологични увреждания, със затлъстяване, хиатусна херния, ахалазия, хронични респираторни заболявания, недоносени новородени. При тези пациенти по-често се наблюдава тежко изразена, хронична ГЕРБ, с висока честота на усложнения.

Клинични особености на ГЕРБ

Клиничните прояви на ГЕРБ при кърмачетата и децата зависят от възрастта на пациента

Рефлуксът е често срещан при недоносените новородени, но обикновено е некиселинен и се подобрява със съзряването. Често срещаните симптоми на ГЕРБ при кърмачетата включват регургитации или повръщане, асоциирани с раздразнителност, анорексия, ненаддаване на тегло или отказ от храна, вероятно болка при преглъщане и извиване на гърба по време на хранене.

Поставяне на диагнозата ГЕРБ единствено на базата на клиничните прояви може да бъде трудно през първата година от живота, тъй като симптомите на болестта при кърмачетата невинаги се повлияват от антиацидната терапия.

ГЕРБ при тази възрастова група може да бъде асоциирана с екстраезофагеални симптоми - кашлица, задавяне, бронхиална обструкция, прояви от страна на горните дихателни пътища.

Честотата на ГЕРБ е по-ниска при естествено хранените, отколкото при изкуствено хранените кърмачета. Смята се, че пиковата честота на ГЕРБ (50%) е на четиримесечна възраст, като след това тя намалява и засяга само 5 до 10% oт кърмачетата на 12 месеца.

Често срещаните прояви на ГЕРБ при децата на възраст една до пет години включват регургитация, повръщане, коремна болка, анорексия и отказ от храна. Не е задължително ГЕРБ да доведе до нарушаване на растежа, но децата с клинично значима ГЕРБ или с ендоскопски диагностициран езофагит могат да развият отвращение към храната, вероятно поради асоциирането на храненето с болка.

Това отвращение, комбинирано със затрудненото хранене и повтарящите се епизоди на регургитация, както и загубата на хранителни вещества в резултат на повръщането, могат да доведат до ненаддаване на тегло и дори до малнутриция.

При по-големите деца и при подрастващите клиничната изява на ГЕРБ е сходна с тази при възрастните - киселини, епигастрална болка, гръдна болка, дисфагия. Екстраезофагеалните симптоми могат да включват нощна кашлица, бронхиална обструкция, рецидивираща пнемония, възпалено гърло, дрезгавост, хроничен синуит, ларингит, ерозии на зъбите.

При децата с ГЕРБ и с дентални ерозии, прогресиращото разрушаване на зъбите може да бъде индикатор, че терапията на ГЕРБ не е ефективна и обратно, спирането на разрушаването на зъбите сочи, че лечението на ГЕРБ е адекватно.

Диагностични изследвания

При повечето деца снемането на анамнеза и физикалният преглед при липсата на тревожни симптоми са достатъчни за диагностицирането на ГЕР и за започване на терапия - в такива случаи провеждането на диагностични изследвания не е необходимо.

Достоверността на симптоматиката за клиничното поставяне на диагнозата ГЕРБ е голяма при подрастващите, често явяващи се с парене зад гръдната кост, което е типично за възрастните.

Снемането на анамнеза и провеждането на клиничен преглед са важни за изключването на други, тревожни признаци и симптоми - повръщане на жлъчни материи, кървене от гастроинтестиналния тракт, фебрилитет, летаргия, хепатоспленомегалия, бомбирана фонтанела, микро/макроцефалия, гърчове, съмнение за метаболитно заболяване.

Все още липсва конкретен симптом или група от симптоми, които могат да се използват за достоверното диагностициране на езофагита или на други усложнения на ГЕРБ при децата или пък да предсказват риска за тези компликации. Въпреки това, са разработени и одобрени въпросници, които могат да са от полза при детекцията и оценката на ГЕРБ при децата от всички възрасти.

Не съществува един-единствен тест („златен стандарт“), който може да потвърди или да изключи диагнозата ГЕРБ. Изследванията трябва да се прилагат последователно и целенасочено, за да документират наличието на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, да диагностицират усложненията, да установят каузалната връзка между рефлукса и симптомите, да оценят ефикасността на лечението и да изключат наличието на други състояния.

Авторите на препоръките отбелязват, че „нито един симптом или група симптоми не могат да бъдат използвани за сигурно поставяне на диагнозата езофагит или други усложнения на ГЕРБ при децата или да предскажат кои пациенти с най-голяма вероятност ще отговорят на терапията. Няма едно-единствено изследване, което може да потвърди или отхвърли диагнозата“.

Най-често използваните диагностични средства при оценката на децата със симптоми на ГЕРБ са рентгеноконтрастно изследване на горния гастроинтестинален тракт (ГИТ), монитoриране на езофагеалните pH и/или импеданс и горна ендоскопия с езофагеална биопсия.

Рентгеноконтрастно изследване на ГИТ е от полза за изобразяване на анатомията и за документиране на нарушения на мотилитета. То, обаче, не се препоръчва като средство на първа линия при диагностичната оценка на ГЕРБ.

Мониторирането на езофагеалнитe pH и импеданс е средство за количествено определяне на ГЕР. Горната ендоскопия с биопсия е основният метод за изследване на езофагеалната мукоза и за изключване на други състояния, които могат да причинят подобни на ГЕРБ симптоми.

Продължителното мониториране на интралуменалното езофагеално рН се използва за количествено определяне на честотата и продължителността на езофагеалната експозиция на киселина за даден период от време. Дефиницията за експозиция на хранопровода на киселина е установяването на pH <4 - стойност, при която възрастните обикновено се оплакват от киселини.

Езофагеалната рН-метрия регистрира общия брой на епизодите на рефлукс, установени по време на мониторирането, тяхната продължителност и индекса на рефлукс, който се изчислява като процента от време, през което езофагеалното pH е <4.

Въпреки че този диагностичен метод е от полза за установяване на връзката между изявата на симптомите и епизодите на киселинен рефлукс, както и за проследяване на ефекта на антиацидната терапия, се натрупват все повече данни за лошата възпроизводимост на резултатите и припокриването на данните от изследването между физиологичния ГЕР и патологичната ГЕРБ.

Затова езофагеалното pH мониториране губи своята стойност като диагностично средство на първи избор на ГЕРБ при децата.

Множественият интралуменен импеданс (multiple intraluminal impedance - MII) е нова технология за проследяване на движението както на киселини, така и на течности с некиселинен състав, на твърди вещества и на въздух в хранопровода, която дава по-детайлна характеристика на настъпващите в хранопровода събития, отколкото рН-метрията.

MII може да се използва за измерване на обема, скоростта и дължината на антероградно и на ретроградно придвижване на субстанциите в хранопровода. Комбинираното pH/MII изследване се превръща в средство на избор за детекция на връзката между изявата на симптомите и епизодите на киселинен и некиселинен рефлукс.

През последните години MII се използва за установяване на асоциацията между ГЕР и ГЕРБ и апнеята, кашлицата и поведенческите проблеми. Според последните препоръки, електродите за MII и за pH могат и трябва да бъдат поставяни заедно на един катетър.

Гастроезофагеална сцинтиграфия. Гастроезофагеалната сцинтиграфия за рефлукс, с белязани с 99mTc течности или твърди вещества, оценява наличието на постпрандиален рефлукс и може да предостави количествена оценка на изпразването на стомаха, но липсата на стандартизирани техники и на нормални стойности за отделните възрасти ограничават приложението й.

Ендоскопия и езофагеална биопсия. Лекарите трябва винаги да се стремят да използват консервативни методи за диагностициране и лечение на ГЕРБ, преди да преминат към приложението на инвазивни тестове.

Винаги трябва да се определя съотношението между потенциалните ползи от провеждането на ендоскопия при децата и минималните, но не и напълно пренебрежими рискове, асоциирани с процедурата и със седацията.

Ендоскопията позволява директно визуализиране на езофагеалната мукоза и оценка на наличието и на тежестта на нейното увреждане от рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Езофагеалните биопсии дават възможност за оценка на микроскопската анатомия.

Горната ендоскопия с езофагеална биопсия е от полза за оценка на възпалението на езофагеалната мукоза, обусловено от ГЕРБ, и за изключване на други заболявания, чиито симптоми могат да имитират тези на ГЕРБ (например еозинофилния езофагит). Според съвременните данни, около 25% от кърмачетата на възраст под една година са с хистологични данни за езофагеално възпаление.

Изследването е показано при пациентите с ГЕРБ, които не отговарят на фармакологичната терапия или като част от първоначалната оценка при наличието на симптоми като ненаддаване на тегло, необяснима анемия, окултна кръвозагуба с изпражненията, рецидивираща пневмония, хематемеза.

Ерозивният езофагит е по-рядко срещана находка при кърмачетата и децата с ГЕРБ, отколкото при възрастните със същото заболяване, но нормалният макроскопски вид на езофагеалната мукоза не изключва наличието на хистологични данни за рефлукс езофагит.

Поради лошата корелация между ендоскопската находка и хистологичните изменения, извършването на езофагеални биопсии по време на ендоскопията се препоръчва при оценката на ГЕРБ при децата.

Терапия

В новите указания са описани няколко терапевтични алтернативи за децата с ГЕР и с ГЕРБ. Особено внимание се обръща на промените в стила на живот, тъй като те могат да сведат до минимум изявата на симптоматиката.

Промени в стила на живот. При кърмачетата и децата тези промени включват комбинация от промени в храненето и позиционна терапия. Модифициране на диетата на кърмещата майка, промяна на вида на приеманото адаптирано мляко, понижение на обема и увеличение на броя на храненията могат да бъдат ефективни стратегии за повлияване на ГЕРБ при голяма част от пациентите.

В препоръките се обръща специално внимание на факта, че симптомите на алергията към белтъка на кравето мляко могат да имитират тези на ГЕРБ при кърмачетата. Поради тази причина, при наличието на симптоми на ГЕРБ, се препоръчва пробното провеждане (за 2-4 седмици) на елиминационна диета на кърмещата майка с ограничаване на приема на мляко и яйца или приложението на екстензивен хидролизат, или базирана на аминокиселини формула при децата на изкуствено хранене.

Важно е да се отбележи, че тази препоръка е приложима само за кърмачетата с усложнения на ГЕРБ, но не и за така наречените happy spitters (щастливо плюещи) бебета.

В едно проучване с изкуствено хранени кърмачета, симптомите на ГЕРБ са преминали при 24% oт тях след двуседмичен пробен период на промяна на храненето с базирана на протеинов хидролизат формула, сгъстена с оризова каша, в комбинация с избягване на прехранването, на седнало и на легнало положение и на експозиция на тютюнев дим.

Промени в храненето могат да се препоръчат и при естествено хранените кърмачета, тъй като е добре известно, че малки количества от белтъка на кравето мляко, приети от майката, попадат в кърмата.

Сгъстяването на храната, обаче, е асоциирано с повишен риск за некротизиращ ентероколит при бебетата, родени преди 37 гестационна седмица, които са хоспитализирани или които са изписани от болницата през последните 30 дни.

Чрез сгъстяване на храната се намалява честотата на наблюдаваните регургитации и свързаното с тях резидивиращо повръщане, но не и броят на епизодите на рефлукс. Липсва достатъчно информация за ефекта от сгъстяването на храната върху естествената еволюция на рефлукса или за потенциалната алергенност на използваните средства. Трябва да се има предвид и възможността за повишен енергиен прием при използване на оризово брашно за сгъстяване на храната.

Специалните антирегургитационни (AR) формули съдържат сгъстител - преработени ориз, царевично нишесте, клей от рожкови* и други продукти, като не са асоциирани с повишен енергиен прием, когато се консумират в нормални количества.

Друга промяна, асоциирана с позитивен ефект при кърмачетата с ГЕРБ, е държането им в напълно изправено положение или дори поставянето им по корем.

Данните от няколко наскоро проведени проучвания, използващи мониториране както на рН, така и на импеданса, потвърдиха резултатите от по-рано проведени изследвания, че честотата на ГЕР намалява значително когато детето е легнало по корем, отколкото когато то лежи по гръб.

Но рискът за внезапна смърт на кърмачето (sudden infant death syndrome - SIDS), асоцииран с легналото по корем положение, превишава евентуалните ползи от тази позиция при терапията на ГЕРБ, поради което детето може да се поставя по корем само ако е будно и под директно наблюдение. Тази позиция е от полза и при децата >1 година, тъй като при тях рискът за SIDS намалява значително.

Полуседналото положение, особено в столче за кола, може да влоши ГЕР и трябва да се избягва, когато това е възможно, и особено след хранене.

Препоръките за промени в стила на живот при по-големите деца и при подрастващите с ГЕРБ са сходни с тези при възрастните - намаление на телесната маса при пациентите с наднормено тегло, спиране на излагането на тютюнев дим, избягване на приема на алкохол, на консумацията на шоколад и пикантни храни.

В препоръките се отбелязва също така, че данните от три независими проучвания са показали, че дъвченето на дъвка без захар след хранене води до понижение на честотата на епизодите на рефлукс.

Фармакотерапевтични средства, прилагани при ГЕРБ

Двата основни класа медикаменти, които се прилагат при лечението на ГЕРБ, са средства, потискащи стомашната секреция, и прокинетици, като се натрупват все повече данни, че първите са по-ефективни от вторите.

Много е важно, обаче, да се избягва свръхупотребата на потискащите стомашната секреция медикаменти, в частност на инхибитори на протонната помпа (proton pump inhibitors - PPI), като се спазват препоръките за предписване на тези медикаменти.

Средства, потискащи стомашната секреция

Основните класове потискащи стомашната секреция медикаменти са антиацидни средства, хистамин-2 рецепторни антагонисти (histamine-2 receptor antagonists - H2RA) и PPI.

Принципите за използване на тези лекарствени препарати при терапията на децата с ГЕРБ са същите, както при възрастните, но с тази разлика, че дозата се определя от теглото на пациента и лекарят трябва да изпише удобна за прием лекарствена форма (лесна за взимане от кърмачетата и малките деца).

Антиацидните средства се използват за директно буфериране на стомашната киселина в хранопровода или стомаха, като допирнасят за намаление на оплакванията от киселини и позволяват оздравяване на мукозата при езофагит.

Въпреки че приложението на антиацидни средства се приема като безобиден подход при терапията на ГЕРБ при децата, е важно да се знае, че тяхната употреба носи определени рискове. Съдържащите алуминий препарати могат да доведат до алуминиева токсичност.

Млечно-алкалният синдром**, включващ триадата хиперкалциемия, алкалоза и бъбречна недостатъчност, е описан при деца, получаващи калций-съдържащи препарати.

Според новите препоръки, хроничната антиацидна терапия не се препоръчва за лечение на ГЕРБ при децата. Освен това, ефикасността и безопасността на протектиращите стомашната лигавица средства, като sucralfate, не са достатъчно добре проучени при децата, затова нито един от тези препарати не може да бъде препоръчан за приложение при педиатричната популация.

H2RA потискат киселинната секреция чрез инхибиране на хистамин-2 рецепторите на стомашните париетални клетки. Според експертите, съществува малка клинична разлика между отделните представители на H2RA.

Данните от рандомизирани, плацебо-контролирани клинични проучвания показаха, че cimetidine и nizatidine са по-ефективни от плацебо при лечението на ерозивния езофагит при децата.

Резултатите от фармакокинетични изследвания при ученици сочат, че стомашното pH започва да се увеличава в рамките на 30 минути след приема на H2RA и достига пикова плазмена концентрация след 2.5 часа. Потискащият киселинната секреция ефект на H2RA продължава около шест часа, така че тази група медикаменти са ефективни, ако се прилагат два до три пъти на ден.

Лечението с H2RA, обаче, е свързано с някои ограничения. Възможно е бързото развитие на тахифилаксия в рамките на шест седмици след започване на терапията, което ограничава дългосрочната им употреба. Освен това, H2RA са по-малко ефективни от PPI за облекчаване на симптомите и на честотата на излекуване на ерозивния езофагит.

Тези недостатъци на терапията са демонстрирани предимно при възрастните, но се смята, че те се срещат и при децата. Също така е важно да се знае, че cimetidine е асоцииран с повишен риск за чернодробни заболявания и за гинекомастия и, че тези странични ефекти могат да се наблюдават при приема и на други H2RA.

PPI имат най-силен потискащ ефект върху киселинната секреция на стомаха и са по-ефективни от H2RA. PPI понижават стомашната секреция чрез инхибиране на H+/K+ аденозинтрифосфатаза в каналикулите на париеталните клетки.

Този клас медикаменти имат уникалната способност да потискат стимулираната от хранене киселинна секреция и могат да поддържат стомашното pH >4 за по-дълъг период от време, отколкото H2RA. Tези свойства допринасят за по-висока честота на оздравяване на ерозивния еозифагит и за ускоряване на процеса, в сравнение с лечение с H2RA.

За разлика от H2RA, потискащата стомашната киселинност способност на PPI не се понижава при хронична употреба. Времето на дозиране на PPI е важно за постигането на максимална ефикасност - те трябва да се приемат 30 минути преди хранене.

Лекарите трябва също така да знаят, че метаболизмът на PPI при децата се различава от този при възрастните, с тенденция времето на полуживот на медикаментите да бъде по-кратко, което налага приложението на по-висока доза на килограм тегло, за да се постигнат терапевтични плазмени концентрации.

Ефективните дози на PPI при децата варират в широки граници. Например, резултатите от отворено проучване с оmeprazole при децата показаха, че ефективната доза варира от 0.7 до 3.3 mg/kg/ден, като тя е определена на базата на подобрението на клиничните симптоми и на резултатите от мониторирането на езофагеалното pH.

Lansoprazole, приложен в дози от 0.7 до 3 mg/kg/ден, е довел до позитивно повлияване на проявите на ГЕРБ и до излекуване на всички случаи на ерозивен езофагит при деца с ГЕРБ на възраст между една и 12 години.

Данните от клинични проучвания подкрепят ефикасността на терапията с PPI при тежък езофагит и при езофагит, рефрактерен на лечението с H2RA, при децата.

Както и при възрастните, PPI се приемат като безопасна и добре толерирана терапевтична алтернатива с малко странични ефекти. По отношение на дългосрочната им употреба, има данни от клинични изпитвания за приложението им за период до 11 години при малък брой деца.

През последните години американската FDA одобри редица PPI за приложение при децата - omeprazole, lansoprazolе и esomeprazole за пациенти на възраст >/=1 година и rabeprazole за болни >/=12 години.

Прекомерната или неправилната употреба на PPI при децата трябва да се избягва. Главоболие, диария, констипация и гадене са описани при до 14% от по-големите деца и възрастните, получавали PPI. Въпреки че се приема като доброкачествена хистологична промяна, хиперплазията на ентерохромафинните клетки е демонстрирана при до 50% oт децата, приемали PPI за повече от 2.5 години.

Натрупват се и все повече данни, че потискането на киселинната секреция (с H2RA или с PPI), може да бъде рисков фактор за придобита в обществото пневмония, гастроентерит, кандидемия и некротизиращ ентероколит при недоносените новородени.

Прокинетичните средства подобряват контрактилитета на хранопровода, увеличават налягането на долния езофагеален сфинктер и ускоряват изпразването на стомаха. До настоящия момент, опитите за разработване на прокинетични средства, чиито полезни ефекти превишават страничните им действия, са неуспешни.

Дори и metoclopramide, най-често използваният от наличните прокинетични медикаменти, наскоро получи „black box“ предупреждение за страничните му ефекти. За нежелани явления се съобщава при 11 до 34% oт пациентите, лекувани с metoclopramide, включително замайване, неспокойствие и екстрапирамидни реакции.

Данните от мета-анализ на седем рандомизирани контролирани проучвания с metoclopramide при пациенти на възраст <2 години с ГЕРБ потвърждават позитивното повлияване на симптомите на заболяването, но за сметка на сериозни нежелани ефекти.

В препоръките се отбелязва, че няма достатъчно доказателства, подкрепящи рутинната употреба на прокинетични средства при терапията на ГЕРБ при кърмачетата и по-големите деца.

Хирургично лечение на ГЕРБ при децата

Няколко хирургични процедури могат да се използват за лечение на ГЕРБ при децата, след неуспех на медикаментозната терапия.

Фундопликацията, при която стомашният фундус се „обвива“ около дисталната част на хранопровода, е най-често прилаганата интервенция и е асоциирана с увеличаване на налягането на долния езофагеален сфинктер; понижаване на броя на транзиторните релаксации на долния езофагеален сфинктер; удължаване на интраабдоминалната част на хранопровода.

Тоталната езофагогастрална дисоциация е друга оперативна процедура, която рядко се прилага след неуспех на фундопликацията. И двете операции са свързани със значителна заболеваемост и не понижават риска за директна аспирация на орално съдържимо.

Много важна за резултата от лечението е внимателната селекция на пациентите. Хирургичното лечение е показано при деца, при които не е постигнат ефект от фармакологичната терапия, както и при тези с повишен риск за аспирация на стомашно съдържимо.

При повечето пациенти, ако антиацидната терапия с PPI е неефективна, диагнозата ГЕРБ трябва да се преразгледа, тъй като фундопликацията може да не доведе до оптимални клинични резултати.

Преди извършването на хиругична интервенция е необходимо да се изключи наличието на състояния като циклично повръщане, гастропареза, еозинофилен езофагит, тъй като причинените от тях симптоми обикновено рецидивират и след операцията.

Aко се планира извършването на антирефлуксна операция, е много важно да се предостави адекватна информация на родителите преди процедурата, така че те достатъчно добре да разбират потенциалните усложнения, включително и вероятността за рецидив на симптомите. (ЗВ)

* Специалното антирегургитационно (AR) адаптирано мляко, което се продава в България, е Фризовом (Frisovom) на фирма Friesland (Фризланд). То намалява при кърмачетата на изкуствено хранене честотата на рецидивиращите повръщания, дължащи се на ГЕР

** milk-alkali syndrome или Burnett’s syndrome

Използван източник:

1. Lightdale J., Gremse D. et al. Gastroesophageal reflux: Management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013; 131 http://click.jwatch.org/cts/click?q=227%3B67829108%3BBBZHTl5GhTLzcgbTPnIXLiY0eGvHddJWzES5A7dPQTs%3D