За и против Цезаровото сечение по желание



01/05/2013

Цезарово сечение (ЦС) по желание на бременната не се препоръчва при жени, които желаят да имат повече от едно дете, поради по-висок риск за placenta previae, placenta accreta и цезарова хистеректомия, в сравнение с вагиналното раждане, е един от основните изводи в становище на Американската колегия на акушерите и гинеколозите*, публикувано в списание Obstetrics and Gynecology (1).

ЦС по желание се дефинира като извършване на оперативно родоразрешение преди започването на спонтанна родова дейност, по желание на бременната, без наличие на майчини и фетални индикации за провеждане на тази хирургична процедура. В развитите страни (включително в България) честотата на ЦС е около 30%, като от тях 1.5-2.5% са по желание на пациентките.

ЦС по желание е недобре дефинирана клинична индикация, която създава проблеми при провеждането на клинични изследвания, кодиране на процедурата и реимбурсиране от здравните осигурители. Към момента липсват рандомизирани проучвания, които да сравняват директно ЦС при едноплодна бременност в главично предлежание със спонтанно започнало раждане по естествен път.

Повечето натрупан опит е базиран на индиректни анализи, които сравняват плановото (без конкретни индикации) ЦС с вагинално раждане или непланувано и спешно ЦС, както и крайния изход при тези методи на раждане.

През 2006 американските National Institutes of Health направиха системен обзор на 1406 публикации и определиха информацията в тях за недостатъчна като количество и качество, за да се изработят препоръки за краткосрочните и дългосрочните ефекти за майката и плода при ЦС по желание, в сравнение с планувано раждане по естествен път.

Предимства и недостатъци на ЦС по желание в сравнение с планувано вагинално раждане

1. Краен изход за майката:

- краткосрочните предимства на планираното вагинално раждане, в сравнение с ЦС по желание, включват: по-кратък болничен престой; по-ниска честота на инфекции; по-малка честота на анестезиологични усложнения; по-висока честота на кърмене

- краткосрочните предимства на планираното ЦС по желание, в сравнение с планирано вагинално раждане, са: намален риск за постпартална кръвозагуба; по-нисък риск за необходимост от хемострансфузия; намалена честота на уринна инконтиненция през първата година след раждането (на втората и петата година липсва разлика в честотата на това усложнение). Тези предимства на ЦС по желание намаляват с напредването на възрастта на бременната, както и при наличието на повишен индекс на телесна маса.

Показатели за краен изход, които не се различават за двата метода на раждане, са: постпартална болка; тазова болка; постпартална депресия; образуването на фистула; нарушена ано-ректална функция; сексуална дисфункция; пролапс на тазови органи; майчина смъртност; данните за риска за венозна тромбоемболия са противоречиви.

Потенциалните рискове след ЦС по желание включват: по-висока честота на усложнения в последващи бременности, а именно: руптура на матката; placenta previae; placenta accretа; травма на пикочен мехур или черва; риск за хистеректомия.

Канадско изследване при жени с първо раждане на единичен плод доказа, че при планувано ЦС са по-високи рисковете за: постпартален сърдечен арест; хематом на оперативната рана; хистеректомия; значими пуерперални инфекции; анестезиологични усложнения; венозен тромбемболизъм; масивен кръвоизлив, налагащ спешна хистеректомия.

Рискът за placenta previae, placenta accretа и необходимост от цезарова хистеректомия е по-висок при последващи бременности при жени след ЦС по желание.

2. Краен изход за плода. Съществуват ограничен брой проучвания за крайния изход за плода при ЦС по желание. При раждане преди 39-40 г.с., рисковете за дихателни проблеми (транзиторна тахипнея при новороденото, респираторен дистрес синдром и персистираща пулмонална хипертония) са по-високи при планово ЦС, в сравнение с вагинално раждане.

Други повишени рискове при елективни ЦС са: усложнения, свързани с прематурност; дихателни проблеми; трудна адаптация (хипотермия и хипогликемия); по-висока честота на прием в неонатологични интензивни отделения при ЦС, извършено преди 39 г.с. Поради тези рисковете, ЦС по желание не трябва да се извършва преди 39 г.с.

Потенциални предимства за новороденото при планирано вагинално раждане са: по-нисък риск за дихателни проблеми и по-кратък болничен престой.

Предимствата (макар и малки) за новородените чрез ЦС по желание са по-ниски рискове за: фетална смъртност; неонатални инфекции; интракраниални кръвоизливи; неонатална асфикция; енцефалопатия; травми на новороденото.

Честотата на интракраниални кръвоизливи е сходна при спонтанно вагинално раждане и ЦС (което не е в хода на раждането), но е по-висока при оперативно вагинално раждане и ЦС в хода на раждането.

Макар и недостатъчни, някои данни показват по-малък риск за неонатална енцефалопатия и асфикция при елективни ЦС (които не са в хода на раждане), в сравнение със спонтанно вагинално раждане, оперативно вагинално раждане и ЦС в хода на раждане.

Рискът за увреждане на pl. brachialis е значително по-нисък при ЦС отколкото при вагинално раждане, като той е най-висок при асистираните вагинални раждания. Честотата на лацерации на плода е по-ниска при планови ЦС (0.8%) в сравнение с неплановите ЦС (1.4-1.5%).

Въз основа на наличните данни, които са с умерена доказателствена стойност, може да се направи извод само за пет показателя за краен изход, в зависимост от начина на раждане при едноплодна бременност в главично предлежание. Информацията за всички останали показатели е ограничена, което прави резултатите несигурни.

При желание за ЦС от страна на бременната, без за това да са налични медицински показания, трябва да се преценят специфичните рискови фактори като: възраст; индекс на телесна маса; репродуктивни планове; индивидуална ценностна система; предходен опит при раждане. (ИТ)

* American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG

Използван източник:

1. ACOG Committee opinion No 559: Cesarean delivery on maternal request Obstet Gynecol 2013; 121: 904-907 http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2013/04000/Committee_Opinion_No__559___Cesarean_Delivery_on.44.aspx