Синдром на сухото око



01/05/2013

Синдромът на сухото око (dry eye disease - DED)* е мултифакторно заболяване на слъзния апарат и очната повърхност, което се асоциира със зрителни нарушения, повишен осмоларитет и дисфункция на слъзния филм, както и с възпалителни промени и увреждане на очната повърхност (корнея и конюктива) (1, 2).

Слъзният филм е изграден от три слоя - мукозен, воден и липиден. Функциите му се изразяват в овлажняване на очната повърхност и клепачите, осигуряване на гладка оптична повърхност за очите, отмиване на чужди тела и микроорганизми, предпазване на очните структури и по-бързо възстановяване на раните върху очната повърхност.

Мигането измества слъзния филм към медиалния очен кант, където сълзите се насочват към долния и горен очен пункт, за да навлязат в слъзните канали, които транспортират сълзите към лакрималния сак, горната част на назолакрималния канал, който се оттича в носа.

Мукозният слой на слъзния филм съдържа множество муцини, които са прикрепени към повърхностния очен епител. Те се произвеждат от чашковидните конюнктивални клетки и от слоестите сквамозни клетки на конюнктивата и роговицата. Предполага се, че конюнктивалните P2Y2 нуклеотидни рецептори играят важна роля в секрецията на муцин.

Функциите на този слой са овлажняване на очната поврхност и осигуряване на адсорбиращ слой между водния слой на слъзния филм и хидрофобната очна повърхност. Муциновият слой осигурява и защита срещу чуждите частици, попаднали върху очната повърхност, които след това с мигането се преместват извън очната повърхност.

Водният слой на слъзния филм се поддържа от базална секреция (при липса на невронална стимулация) и от стимулирана секреция. Първата е вероятно резултат от секрецията на акцесорните слъзни жлези, докато втората - от невронално стимулиране.

Съставът на водния слой на слъзния филм включва вода, електролити, антибактериални протеини (лизозим, лактоферин, IgA), витамини (предимно витамин А), както и растежни фактори (епидермален, хепатоцитен).

Функциите на водния слой са хидриране на мукозния слой, осигуряване на кислород и електролити на очната повърхност, антибактериални свойства, подпомагане на процесите на зарастване на рани чрез пролиферация и диференциация на епителните клетки на очната повърхност.

Липидният компонент на слъзния филм покрива водния слой и е най-външната негова част. Произвежда се от мейбомиевите жлези, локализирани в тарзалната част на клепачите, които се отварят в клепачния ръб, непосредствено зад миглите. Малка част от липидния слой се секретира от жлезите на Zeis, които се отварят в миглените фоликули.

Функциите на липидния слой са намаляване на изпаряването на сълзите; подсилване на разпространението на слъзния филм, осигурявайки по този начин гладка оптична повърхност; предотвратяване на замърсяването на слъзния филм с кожни липиди; затваряне на клепачите по време на сън.

Два са основните патофизиологични механизма, отговорни за възникването на синдрома на сухото око - слъзният хиперосмоларитет и нестабилността на слъзния филм.

Слъзният хиперосмоларитет се причинява от понижена водна секреция или повишено изпаряване на слъзния филм. Хиперосмоларните сълзи могат да увредят очния епител чрез активиране на възпалителните процеси, при които се отделят инфламаторни медиатори в слъзната течност.

Острият възпалителен процес протича с рефлекторно повишено сълзене и мигане, докато хроничният възпалителен процес води до намаляване на чувствителността на роговицата, с краен резултат - повишено изпаряване на слъзния филм.

Нестабилността на слъзния филм може да възникне като вторичен процес на хиперосмоларитета или да бъде като първично нарушение (например нарушена секреция на липидния слой на слъзния филм при заболяване на мейбомиевите жлези). Нестабилността на слъзния филм води до неговото намаляване и до хиперосмоларитет.

Независимо от причината, възпалението е ключов фактор за поддържане на DED. Пациентите с умерена до тежка форма на болестта развиват сквамозна мета- плазия и точковидни ерозии на роговичния епител.

DED е най-честата причина за филаментозен кератит, който се характеризира с дегенерация на епителните клетки и мукуса на роговицата.

Фрикцията между филаментите и клепачите по време на мигане може да доведе до епителни увреди, възпалание и последващо хронифициране на процеса. Тежките форми рядко водят до кератинизация на очната повърхност, корнеална неоваскуларизация, улцерация, перфорация и загуба на зрение.

Етиология и класификация на заболяването

Наблюдават се две главни етиологични форми на DED - с недостатъчност на водния слой или с повишено изпаряване на водния слой.

- Синдром на сухото око с воден дефицит

Sjogren** - първична форма (автоимунно заболяване, засягащо слъзни и слюнчени жлези) и вторична форма - асоциирана с други автоимунни заболявания (ревматоиден артрит или системен лупус)

Non-Sjogren - инсуфициенция на слъзната жлеза

- първична (вродена алакримия, фамилна дизавтономия, възрастова)

- вторична (инфилтрация на слъзната жлеза при саркоидоза, лимфом, СПИН, болест на присадката спрямо приемника; аблация на слъзната жлеза; денервация на жлезата)

- обструкция на слъзен канал - в резултат на цикатризиращ конюнктивит (трахома, цикатризиращ пемфигоид, еритема мултиформе, химични и термични изгаряния)

- рефлексна хипосекреция при сензорен и моторен блок (намалена чувствителност на роговицата в резултат на лазерна корекция на рефрактерни аномалии като миопия, астигматизъм и хипер- опия - LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis), употреба на контактни лещи, захарен диабет, инфекции като херпес симплекс кератит и херпес зостер офталмикус; засягане на n.facialis, мултиплена невроматоза, антихолинергични медикаменти)

- Синдром на сухо око с повишено изпаряване на водния слой

- Заболявания на Мейбомиевите жлези (meibomian gland) - дисфункция в резултат на локални и системни дерматози (акне розацеа, себореен дерматит, токсично въздействие на изотретиноин); заден блефарит; конгенитална аплазия на жлезите; дистихиаза - неправилен допълнителен растеж на миглите

- Нарушения на формата и местоположението на клепачите - ектропион, екзофталм, псевдоекзофталм, клепачна колобома; по-рядко мигане при продължителна работа с компютър или микроскоп

Рисковите фактори за възникване на синдрома на сухото око са възрастови промени и женски пол, фактори от околната среда (ниска влажност, висока температура, замърсен въздух), професионални фактори (работа с микроскоп), хормонален статус (андрогенен дефицит, постменопаузални промени), системно лечение (бета-блокери, диуретици, антихолинергици, хормонална заместителна терапия с естрогени или антиандрогенни медикаменти) или използване на локална медикация (многократно дневно приложение на очни капки за глаукома).

Носенето на контактни лещи, болестта на Parkinson, захарен диабет и рефрактивната очна хирургия (LASIK, фоторефрактивна кератопластика), при която се нарушава корнеалната инервация, също водят до хронифициране на синдрома на сухото око със задълбочаване на възпалителните промени.

Симптомите при DED са сухота, дразнене или чувство за чуждо тяло в окото, болка, парене, сърбеж, повишено мигане, умора на очите, фотофобия, замъглено виждане (може да се дължи на нестабилността на слъзния филм и отминава временно след премигване), зачервяване на окото, парадоксално повишено сълзене (резултат на корнеално дразнене).

Физикалното изследване при DED включва измерване на зрителната острота, външен оглед и биомикроскопия.

Доказването на нестабилността на слъзния филм може да се осъществи чрез TBUT***. При този метод се капва флуоресцин в окото и след като това вещество се разстели върху роговицата след мигане пациентът трябва да гледа напред без премигване.

С помощта на биомикроскопия, се измерва времето от последното премигване до появата на нарушение в целостта на флуоресцеиновия слъзен филм. Време по-малко от 10 секунди се счита за абнормно и по този начин може да се докаже наличието на синдром на сухо око. Други методи за доказване на DED са корнеална топография (видеокератография), оцветяване с бенгалско розово или лисаминово зелено и тестът на Schirmmer. (ОИ)

* известнен още като keratoconjunctivitis sicca

** Синдром на Sjogren (SS) - група от болести, които се характеризират с възпаление и деструкция на екзокринните жлези. Най-често се засягат слюнчените и слъзните жлези, което води до оплаквания от сухи очи и суха уста (ксеростомия). Същевременно могат да бъдат засегнати и панкреасът, потните жлези, муцинозните жлези на храносмилателния тракт, бронхите и влагалището.

*** TBUT - Tear Break-Up Time

За допълнителна информация:

Статева Д. Сухо око. МД, март 2011, бр. 2 www.spisaniemd.bg

Използвани източници:

1. Lallemand F., Daull P., Benita S. et al. Successfully improving ocular drug delivery using the cationic nanoemulsion, novasorb. J Drug Deliv. 2012; 2012: 604204 http://europepmc.org/articles/PMC3313063

2. Perry H. Dry eye disease: pathophysiology, classification and diagnosis. Am J Manag Care. 2008;14:S79-S87. www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-04-vol14-n3Suppl/Apr08-3141pS079-S087