Поведение при инфекции на пикочните пътища при деца



01/05/2013

Инфекциите на пикочните пътища са чест проблем в детска възраст, като заболеваемостта варира между 2 и 8%. Могат да бъдат асоциирани с дълготрайни последици като рефлуксна нефропатия, водеща до артериална хипертония, протеинурия, усложнения на бременността по-късно през живота и дори до бъбречна недостатъчност.

Рискът за рецидиви през следващите шест до 12 месеца след първия епизод достига 12-30%. Предразполагащи фактори за повторни уроинфекции включват наличието на везикоуретерален рефлукс (ВУР) и нарушения в микцията.

Най-честият причинител и до момента си остава E.coli - честотата му достига до 92%. Други патогени, предизвикващи уроинфекции в детска възраст, са Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter.

По-рядко се установяват Pseudo-monas, Streptococcus B, St. aureus, като тези бактерии се откриват предимно при пациенти с аномалии на урогениталния тракт, след оперативни интервенции в тази област, с нефролитиаза, чести катетеризации на пикочния мехур или продължителни антибиотични курсове.

Уроинфекциите се класифицират като:

- пиелонефрит или възпаление на бъбречния паренхим, протичащо със системна симптоматика (фебрилитет, болки в лумбалната област, астеноадинамия)

- цистит или долноуринарна инфекция, която най-често се проявява клинично с микционно-дизурични нарушения без фебрилитет (дизурия, полакиурия, инконтиненция, императивни позиви за уриниране).

Колкото по-малка е възрастта на пациента, толкова по-неспецифична е клиничната симптоматика. При кърмачета и малки деца пиелонефритът може да се прояви с невиреене, отказ от храна, неспокойствие, немотивиран плач, фебрилитет, повръщане и диария, продължителна хипербилирубинемия.

Диагностицирането на инфекциите на пикочните пътища изисква изследване на урина за седимент и културелно изследване на пробата след адекватното й вземане. Техниката за получаване на урина определя точността и надеждността на изследването. При деца, които имат контрол върху микцията, се препоръчва изследването на средна струя урина.

При кърмачета и малки деца рискът за контаминация при вземане на урина с колекторни торбички е изключително висок, поради което в тази възрастова група се използват методи като катетеризация или пункция на пикочния мехур.

Урината се изследва с помощта на тест-лента и микроскопски. Положителният тест за левкоцитна естераза (LE) и/или нитрити се приема като доказателство за наличие на уроинфекция.

Микроскопското изследване на прясна нецентрофугирана урина може да потвърди наличието на левкоцити (над 10 левкоцита в mm3) и бактерии. Оцветяването по Грам също има висока диагностична стойност.

Културелното изследване на урината остава златен стандарт за диагностициране на инфекциите на пикочните пътища. Тъй като провеждането му изисква минимум 18 часа, резултатите от бързите тестове се използват за започване на началната антибиотична терапия.

Асимптомна бактериурия

Асимптомната бактериурия се дефинира като наличие на сигнификантен брой (най-често над 105) бактерии, предимно от един вид, при дете без клинична симптоматика и без левкоцитурия.

С най-голяма честота се изолират щамове E.coli с ниска вирулентност, които могат да инвазират пикочните пътища, но не могат да доведат до възпаление на бъбречния паренхим. Подобни случаи не са показани за антибиотично лечение.

Асимптомната бактериурия е честа находка при болни с неврогенен пикочен мехур, като данните от различни изследвания не показват повишен риск за ръбцова нефропатия или необходимостта от продължителна антибиотична уропрофилактика.

Образни изследвания при инфекции на пикочните пътища

Целта на приложението на образните изследвания при пациенти с уроинфекции е да се идентифицират вероятните рискови фактори и евентуални аномалии на урогениталния тракт, които биха могли да бъдат коригирани и да намалят риска за последващи рецидиви и унищожаване на бъбречния паренхим.

Ултразвуковото изследване може да визуализира абсцеси, хидронефроза, вродени аномалии и конкременти. Чувствителността му за диагностициране на пиелонефрит е по-ниска от тази на бъбречната сцинтиграфия. Възможностите на изследването за доказване на ръбци в паренхима са ограничени.

Микционната цистография (МЦГ) е основен диагностичен метод за установяване на везикоуретерален рефлукс (ВУР). Може да се проведе само след саниране на инфекцията при асимптомни пациенти. ВУР се класифицира в пет степени според тежестта си, което рефлектира върху терапевтичния подход и прогнозата.

Радионуклидната цистография се прилага все по-рядко поради невъзможността на метода прецизно да класифицира ВУР, както и да визуализира някои аномалии.

Бъбречната сцинтиграфия с димеркаптосукцинова киселина (DMSA) остава златен стандарт в диагностиката на острия пиелонефрит и на наличието на ръбци в бъбречния паренхим. В острата фаза образното изследване доказва пиелонефрита.

За установяване на необратими промени със загуба на функционална тъкан се препоръчва сцинтиграфията да се проведе до четири-шест месеца след острото възпаление.

Използването на образни техники за диагностициране на инфекциите на пикочните пътища в детска възраст продължава да бъде обект на дискусии. Според указанията на Американската академия по педиатрия всяко дете на възраст до две години с първа изява на пиелонефрит подлежи на бъбречна ехография и МЦГ.

През 2007 година, в опит да прецизира необходимостта от образни изследвания, Националният институт по здраве и добра клинична практика (NICE* www.nice.org.uk) във Великобритания публикува своите указания, според които вида на техниката, която се използва се определя от възрастта на пациента, тежестта на инфекцията и отговора към антибиотичната терапия.

Според някои автори, препоръките на NICE, са твърде рестриктивни и има голям риск да се пропуснат сериозни аномалии, особено в най-малката възраст. До момента няма унифицирани указания за алгоритъма на приложение на образните изследвания, поради което изясняването им остава обект на бъдещи изследвания.

Лечение на уроинфекциите в детска възраст

Терапевтичният подход се определя от локализацията и тежестта на инфекцията (пиелонефрит или цистит), възрастта на пациента и данните за антибактериалната резистентност в съответния регион. Лечението трябва да започне незабавно след вземане на уринна проба за микробиологично изследване.

Всички деца на възраст под две години със съмнение за уроинфекция трябва да се лекуват като за пиелонефрит до получаване на необходимите резултати. Колкото по-късно се започне антибиотичната терапия, толкова рискът за усложенения като сепсис, абсцеси и ръбцова нефропатия е по-висок.

Според указанията на Американската академия по педиатрия (AAP)*, всяко дете на възраст между два месеца и две години с уроинфекция при запазено общо състояние може да се лекува с перорални или парентерални антибиотици.

Мета-анализ на 23 рандомизирани контролирани проучвания, публикувани през 2007, не показа статистически значима разлика в продължителността на фебрилитета или наличието на ръбци на 6-12-ия месец между групата на перорална антибиотична терапия за 10-14 дни и тази на интравенозно приложение на антибиотиците за три дни, последвана от 10-дневен перорален антибиотичен курс.

Пероралните антибиотици за лечение на остър пиелонефрит се препръчват при деца на възраст над три месеца в запазено общо състояние. При долноуринарна инфекция са подходящи перорални антибиотици в по-кратки курсове - между два и четири дни.

Индикациите за хоспитализация включват тежко общо състояние, съмнение за уросепсис, лабораторни данни за бактериемия, имунокомпрометирани пациенти, невъзможен перорален прием, липса на прецизно проследяване на състоянието на болния, неуспешно амбулаторно лечение.

Децата до три месеца трябва да бъдат лекувани в болнично заведение пради високия риск за усложенения.

При всички кърмачета на възраст до един месец е задължително провеждането на пълния набор от изследвания при диагностициране на сепсис, тъй като острият пиелонефрит в тази най-малка възраст е предимно вторичен, резултат от хематогенна дисеминация на инфекцията.

Изборът на антибиотично лечение трябва да се ръководи от данните за регионалната антимикробна резистентност - значима част от изолатите E.coli са резистентни към бета-лактамните антибиотици (38%) и към ТMP/SMZ (21%), поради което не трябва да се използват като медикаменти на първи избор. Уропатогенните щамове E.coli остават чувствителни към трета генерация цефалоспорини, аминогликозиди и nitrofurantoin.

Когато се подозира участието на ентерококи (уринарен катетър, аномалии на генитоуринарния тракт или оперативни интервенции), е необхдимо включване на ampicillin. При резистентни причинители може да се използва комбинирана терапия с аминогликозид, като преди започването й е необходимо да се изследва бъбречната функция.

При кърмачета под един месец най-честите патогени включват E.coli и Е.faecalis, което налага комбинирана терапия с бета-лактамен антибиотик и аминогликозид.

При прилагането на перорален антибиотик за лечение на остър пиелонефрит трябва да се знае, че цефалоспорините втора и трета генерация са средство на първи избор. Флуорохинолоните се избягват поради нежеланите им ефекти върху растящия организъм, но в случаи на мултирезистентни бактерии, както и при изолиране на Pseudomonas, те са спасителна терапия.

Оптималната продължителност на антибиотичното лечение е седем до 14 дни. В случаите на тежък пиелонефрит се препоръчва по-продължителна парентерална терапия.

Деца, които не отговарят на лечението след 24-48-ия час, както и тези с влошаване на клиничната симптоматика, се нуждаят от образно изследване за изключване на абсцес или обструкция. При необходимост, антибиотичната терапия се заменя в зависимост от резултатите от културелното изследване.

При децата с аномалии на урогениталния тракт, наложили оперативна корекция или рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, изискващи многократни антибиотични курсове има по-голяма вероятност бактериалните причинители да са различни от E.coli, а именно Pseudomonas, Streptococcus B, S. aureus, което също трябва да се вземе под внимание при избора на антибиотична терапия.

Антимикробна профилактика (уропрофилактика)

Ролята на антимикробната профилактика за превенция на рецидивиращите инфекции при деца с/без ВУР остава противоречива. Въпреки това, провеждането на подобна профилактика е стандартна практика вече много десетилетия.

Проучването Swedish Reflux Trial, публикувано през 2010, проследява 203 деца на възраст между една и две години с ВУР III-IV степен, които са били рандомизирани в три групи - на уропрофилактика, на ендоскопска терапия и без лечение.

Резултатите показват, че рецидивиращите уроинфекции при момичета над една година с високостепенен ВУР са по-чести, отколкото при мъжкия пол, като уропрофилактиката или ендоскопската процедура намаляват риска за рецидиви.

Близо 60% от контролите са имали рецидив на инфекцията в хода на проследяването. В допълнение е било установено, че момичетата са имали по-висока честота на нови съединителнотъканни ръбци, визуализирани чрез DMSA-бъбречна сцинтиграфия, в сравнение с момчетата. Трайните увреждания на бъбречния паренхим са били по-чести при контролите и са показали значима връзка с рецидивиращите фебрилни инфекции.

През 2007 година, британският NICE публикува указания, насочени към клиницистите, според които уропрофилактиката не трябва да се прилага рутинно при кърмачета и деца след първи епизод на остър пиелонефрит, а само при селективна група от пациенти с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища.

През 2010, Американската урологична асоциация (AUA)* публикува препоръките си за лечение на първичен ВУР, като терапевтичното поведение се ръководи основно от възрастта на пациента. При деца на възраст под една година с доказан ВУР, независимо от степента, но с клинично изявена фебрилна уроинфекция, се препоръчва продължителна уропрофилактика.

При кърмачета, при които чрез скрининг е установен високостепенен ВУР (III-V степен), също се препоръчва продължителна уропрофилактика. При деца на възраст над една година с ВУР уропрофилактиката е показана само при наличие на рецидивиращи уроинфекции, нарушения в микцията и дефекацията или ръбци в бъбречния паренхим.

В контекста на посочените проучвания и указания, терапията на ВУР продължава да бъде обект на дебати (2). В ход е клиничното изпитване RIVUR (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux), финансирано от National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) на САЩ, което ще оцени ефикасността на TMP/SMZ за профилактика на рекурентните фебрилни или симптоматични уроинфекции при деца с ВУР I-IV степени (резултатите от него се очакват през месец октомври тази година) (3).

До изготвянето на препоръки, базирани на доказателствената медицина, всеки практикуващ лекар трябва да бъде особено внимателен в своето решение. Той трябва да прецени доколко ползите от антимикробната профилактика надхвърлят възможните рискове и дали хирургичната интервенция трябва да бъде предпочитан избор.

Най-честите медикаменти, прилагани за профилактика, са ТMP/SMZ, trimethoprim, nitrofurantoin, първа генерация цефалоспорини. При деца под два месеца се използва amoxicillin

Основните проблеми, свързани с продължителната антимикробна профилактика включват нарастващата резистентност, съдействието от страна на пациентите и техните родители, както и загрижеността на родителите за евентуални нежелани лекарствени ефекти.

Хирургично лечение на ВУР

Хирургичното лечение на ВУР е показано при пациенти с високостепенен ВУР, чести рецидиви, независимо от профилактиката и несъдействащи болни. През последните години се предпочита ендоскопската интервенция, с помощта на която интра- или субуретерално се инжектира ко-полимерът Deflux на фирма Q-Med AB (www.deflux.com), съдържащ хиалуронова киселина и дектраномер (полизахарид, който стимулира естественото образуване на съединителна тъкан) (4, 5). Методът е показан при деца с ВУР степени II-IV. До момента той е приложен при над 50 000 деца с ВУР по света, без да са докладвани трайни нежелани ефекти.

Изборът за хирургично лечение на ВУР се ръководи от възрастта на детето, степента на рефлукса, функционалния статус на бъбреците и не на последно място, от желанието на родителите.

Резултатите от проучването Swedish Reflux Trial (www.lj.se/info_files/infosida35088/abstract_per_brandstrom.pdf) демонстрираха, че ендоскопското инжектиране на биоимплант (стабилизиращ гел с хиалуронова киселина и дектраномер) води до по-добри терапевтични резултати (намалена честота на рецидивиращ пиелонефрит), съпоставени с антибиотичната профилактика (6). Но не трябва да се подценява и вероятността за рецидиви на ВУР след проведеното ендоскопско лечение. (КД)

*NICE - National Institute for Health and Care Excellence

AAP - American Academy of Pediatrics

AUA - American Urological Association www.auanet.org/content/homepage/homepage.cfm

Използвани източници:

1. Saadeh S., Mattoo T. Managing urinary tract infections. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1967-1976 www.springer.com/medicine/pediatrics/journal/467

2. Mattoo T. Evidence for and against urinary prophylaxis in vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2010;25(12):2379-2382

3. Chesney R., Carpenter М., Moxey-Mims M. et al. members of the RIVUR Steering Committee. Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux (RIVUR): background commentary of RIVUR investigators. Pediatrics. 2008;122 Suppl 5:S233-239 http://pediatrics.aappublications.org

4. Lackgren G., Wahlin N., Skoldenberg E. et al. Long-term follow-up of children treated with dextranomer/hyaluronic acid copolymer for vesicoureteral reflux. J Urol 2001; 166: 1887-1892 www.jurology.com

5. Puri P, Chertin B, Velayudham M, et al. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results. J Urol 2003; 170: 1541-1544

6. Brandstrom P., Esbjorner E., Herthelius M. еt al. The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol. 2010;184(1):286-291