Не всички бета-блокери са еднакви



01/05/2013

В сравнение с останалите бета-блокери (ВВ), carvedilol показва някои допълнителни предимства (подобрява прогнозата) при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) и остър миокарден инфаркт (ОМИ), показаха резултати от мета-анализ, публикувани в списание American Journal of Cardiology (1).

Ръководствата за поведение при остър коронарен синдром, ОМИ и СН препоръчват ВВ като медикаменти на първи избор, но не дават конкретни предпочитания на определен медикамент от този клас пред останалите.

Плейотропните ефекти на carvedilol (антиоксидантен и вазодилатиращ) го отличават от останалите често изписвани бета-1 селективни ВВ (atenolol, bisoprolol, metoprolol и nebivolol). Това дава повод на група американски автори да проведат мащабен мета-анализ, за да проверят хипотезата, дали carvedilol показва предимства пред останалите ВВ.

В мета-анализа са включени 11 рандомизирани клинични проучвания, които директно сравняват карведилол с някой от останалите ВВ - три от тях в популация с ОМИ и осем при болни със систолна СН. Общият брой на участниците е 5 207, като най-мащабно от включените изпитвания е COMET*, което сравнява carvedilol спрямо metoprolol при 3 029 пациенти със СН.

За среден период на проследяване от 12 месеца се установява, че carvedilol значително намалява с 25% общата смъртност при болните със СН в сравнение с останалите бета-1 селективни ВВ (24.1 спрямо 28.6%, относителна редукция на риска 0.85, с доверителен интервал от 0.78 до 0.93).

Подобен ефект по отношение на общата смъртност е наблюдаван и в популацията с ОМИ, но не при всички използвани варианти на статистически анализ. Затова в тази група е необходимо провеждане на голямо и рандомизирано клинично проучване за потвърждаване на резултатите. При наличието на систолна СН, обаче, carvedilol трябва да бъде разглеждан като ВВ на първи избор.

Честотата на хоспитализациите по повод СН и на нефатален МИ не се повлиява от избора на ВВ, което означава, че по някакъв начин carvedilol повлиява приоритетно общата смъртност.

Обясненията на авторите за този факт са, че за carvedilol са доказани антиаритмични ефекти, които не са така изразени при останалите медикаменти от този клас, и които вероятно водят до понижение на внезапната сърдечна смърт и общата смъртност след преживян ОМИ или при наличие на СН.

Резултатите от описания мета-анализ се допълват от тези на поданализ на проучването MADIT-CRT*, публикувани в Journal of the American College of Cardiology (2), които показват, че лечението с carvedilol е свързано със статистически значимо 30% намаление на честотата на комбинирания показател (хоспитализации по повод СН или смъртност) в сравнение с metorpolol.

MADIT-CRT беше публикувано през 2009 година. То включва пациенти с леко изразена СН или асимптомна левокамерна систолна дисфункция, при наличие на асинхронност в съкращението на лява камера (широк QRS комплекс).

Основните резултати от проучването бяха, че ресинхронизираща терапия (CRT), добавена към имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD) в рамките на първична профилактика, намалява риска за нежелани събития, свързани със СН, с около една трета при среден период на проследяване от 2.5 години.

В новия анализ на MADIT-CRT, публикуван 2013 година, са включени 1 515 участници с левокамерна фракция на изтласкване /=130 ms и функционален клас на СН по NYHA I или II. Средният период на проследяване е 3.4 години.

Намалението в честотата на първичната крайна цел на проучването, което беше споменато по-горе, е основно за сметка на редукция на хоспитализациите по повод СН. Ползите от приложение на carvedilol спрямо metoprolol са по-изразени в подгрупата с имплатирано ресинхронизиращо устройство-дефибрилатор (CRT-D) - намаление на първичната крайна цел с 39%, както и при пациентите с наличие на ляв бедрен блок (ЛББ).

При комбиниране на двете условия (ЛББ и приложен CRT-D) понижението в комбинираната честота на хоспитализации по повод СН и смъртност достига 49%. Друга находка от този допълнителен анализ е, че ползите, свързани с прием на carvedilol, показват ясна зависимост от приложената доза, докато подобна връзка не се доказва за metoprolol. (ЯС)

* Акроними на клинични проучвания:

COMET - Carvedilol Or Metoprolol European Trial

MADIT-CRT - Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy

За допълнителна информация:

В уеб страницата на списанията ни www.spisaniemd.bg има повече от 40 статии по темата, сред тях:

Вазодилататорните бета-блокери в терапията на сърдечносъдовите заболявания. Кардио Д 2013, бр. 1

Диабет тип 2 и хронична сърдечна недостатъчност - кои бета блокери не влошават гликемичния контрол? Доктор Д 2012, бр. 4

Използвани източници:

1. DiNicolantonio J., Lavie C., Fares H. et al. Meta-analysis of carvedilol versus beta 1 selective beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, and nebivolol). American Journal of Cardiology 2013; 111 (5):765-769 http://www.ajconline.org

2. Ruwald M., Ruwald A., Jons C. et al. Effect of metoprolol versus carvedilol on outcomes in MADIT-CRT. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1518-1526 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713003811