Диагноза и лечение на острия среден отит при децата



01/05/2013

Нови препоръки на Американската академия по педиатрия* за диагностициране и лечение на острия среден отит при децата (acute otitis media - AOM) бяха публикувани в списание Pediatrics (1).

Oсновните акценти:

- Диагностицирането на АОМ се базира на находката от отоскопията

- При терапията на АОМ при децата могат да се прилагат две стратегии - незабавно започване на антибиотично лечение или изчаквателно поведение и приложение на антибиотик, ако липсва подобрение или при влошаване на симптоматиката

- Антибиотик на първи избор при лечението на АОМ е amoxicilline

- Профилактичното приложение на антибиотици за превенция на рецидивите на АОМ не се препоръчва

Диагноза на АОМ

Препоръки за диагностицирането на АОМ:

- Клиницистите трябва да поставят диагнозата остър среден отит (AOM) при децата, при които се установява умерено или тежко изразено бомбиране на тъмпанчевата мембрана (ТМ) или нововъзникнала оторея, която не се дължи на остър външен отит

- Диагнозата AOM може да се постави при деца, явяващи се с леко изразено бомбиране на ТМ и оталгия, започнала в рамките на 48 часа, или с интензивен еритем на ТМ

- Лекарите не бива да поставят диагнозата AOM при пациентите, които нямат ексудат в средното ухо (на базата на данните от пневматичната отоскопия и/или тимпанометрия)

Няма признат златен стандарт за диагностициране на АОМ, като заболяването може да се изяви със спектър от симптоми. Целта на препоръките е да предоставят на лекарите и на изследователите работно определение на AOM и да отдиференцират AOM от възпалението на средното ухо с наличие на излив (otitis media with effusion - OME), при което липсват признаци на остра инфекция.

Вземането на решение за терапевтично поведение се базира на отоскопските критерии (описани по-надолу). Но при децата с AOM може да се наблюдава наскоро започнала оталгия и интензивният еритем на TM да бъде единствената отоскопска находка.

По-големите деца обикновено съобщават за внезапно започнала болка в ухото. При децата, които все още не могат да говорят, за наличието на оталгия говорят държането на ухото, прекомерният плач, повишената температура, промените в поведенческите навици, нарушенията на съня.

В едно от клиничните проучвания, оценяващи ролята на отделните симптоми при диагностициране на АОМ, е използван индекс за оценка на симптоматиката от родителите, който включва седем компонента (Acute Otitis Media Severity of Symptom Scale - AOM-SOS).

Симптомите включват потриване, държане на ухото, прекомерен плач, раздразнителност, нарушения на съня, понижени активност или апетит и фебрилитет. Оценена е връзката между AOM-SOS и поставените чрез отоскопия диагнози (AOM, OME и нормален статус на средното ухо). Измененията на AOM-SOS са съответствали на клиничните промени, поради което този показател е от полза за проследяване на симптомите на АОМ във времето.

В проучване, Karma и сътр., са изследвали отоскопската находка при AOM, но диагнозата на АОМ е била базирана на наличието на комбинация от симптоми на АОМ и на излив в средното ухо (middle ear effusion - MEE), независимо от етиологията му. Поради тази причина, за децата със симптоми на респираторна инфекция и с OME е било прието, че имат AOM.

Изследователите са определили връзката между цвета на TM, нейната подвижност и позиция с наличието на течност в средното ухо, получена чрез тимпаноцентеза. В два града във Финландия, 2911 деца са проследени от 6-месечна до 2.5-годишна възраст.

Регистрирани са данните за цвета, позицията и подвижността на ТМ. Миринготомия и аспирация са извършени при наличие на съмнение за MEE. Диагнозата AOM е поставена при установяване на MEE и при наличие на фебрилитет, оталгия, хващане/дърпане на ухото, симптоми от страна на дихателната система, повръщане или диария.

Отбелязано е наличието или липсата на MEE, но не е извършено изследване на получената течност. Резултатите от пневматичното отоскопично изследване са класифицирани както следва: цвят - хеморагичен, тъмночервен, мътен, светлочервен или нормален; позиция - бомбиране, ретракция, нормална; подвижност - силно нарушена, леко нарушена, нормална.

За провеждане на анализа са били налични данните от 11 804 прегледа. При посещенията при лекар по повод на остра симптоматика, MEE е установен при 84.9 и 81.8% от пациентите в двата центъра, където е проведено изпитването.

Анализът на данните показва, че комбинацията от помътняване и бомбиране на ТМ, с нарушение на подвижността й, е най-добрият предиктор за АOM. Нарушената подвижност на ТМ е имала най-висока сензитивност и специфичност (съответно 95 и 85%). Помътняването на ТМ е било с чувствителност около 74% и с висока специфичност - около 93%. Бомбирането на ТМ е имало висока специфичност (97%), но по-ниска сензитивност (51%).

Хеморагичен, яркочервен или умерено изразен червен цвят на TM е корелирал с наличието на AOM, докато светлочервеният цвят на TM не е бил от диагностична полза.

McCormick и сътр. докладват, че бомбирането на ТМ с голяма вероятност показва наличието на бактериален патоген, със или без съпътстващ вирусен патоген. В малко клинично проучване 31 деца (40 изследвани уши) са били подложени на миринготомия. При бомбиране на тъпанчевата мембрана резултатите от микробиологичното проучване са били позитивни при 75% oт случаите, като процентът се е увеличил до 80% при жълт цвят на TM.

Заключението на авторите е, че умерено до тежко изразеното бомбиране на ТМ е най-важният елемент при диагностицирането на АОМ - факт, който има важно значение за клиничната практика и за научните изследвания.

OME може да е резултат от прекаран AOM или да е следствие от дисфункция на евстахиевата тръба, обусловена от инфекция на горните дихателни пътища. Но OME може и да предшества или да създава предпоставка за възникване на AOM. Тези две форми на среден отит могат да се приемат като етапи от развитието на заболяването.

Тъй като OME не е остър инфекциозен процес, повлияващ се от приложението на антибиотици, от изключителна важност за клиницистите е да могат да различават нормалния статус на средното ухо от OME или AOM. Това би допринесло за избягване на ненужната употреба на антибиотици, която е свъръзана с нежелани странични ефекти и с развитие на резистентност.

Изследване на тъпанчевата мембрана. Прецизното изследване на тъпанчевата мембрана при кърмачетата и малките деца често е трудно. TM може да е закрита от церумен и дискретните изменения е трудно да бъдат различени.

Допълнителните фактори, които още повече затрудняват поставянето на диагнозата, са: липса на съдействие от страна на детето, липса на оптимално диагностично оборудване, липса на опит за отстраняването на церумен или за извършване на пневматична отоскопия.

Пневматичният отоскоп е стандартният уред, който се използва при диагностицирането на OM. Той има приставка, позволяваща отстраняването на церумена от външния слухов проход. Чрез пневматична отоскопия могат да се оценят контурите на ТМ, нейните цвят, прозрачност и подвижност.

Нормалната TM е прозрачна, със седефен цвят. При липса на патологичен процес, TM се придвижва навътре при приложението на позитивно налягане във външния слухов канал и навън при приложение на негативно налягане, особено в горния си заден квадрант. Ако тази подвижност е нарушена, наличието на MEE е вероятно.

Лечение на АОМ

Препоръките за терапия на АОМ:

- При лечението на AOM е много важно да се оцени болката и ако има такава трябва да се предпишат болкоуспокояващи медикаменти

- Антибиотична терапия на AOM (билатерален или унилатерален) е показана при деца на възраст >/=6 месеца с тежко изразени признаци и симптоми (умерена до тежка оталгия или оталгия за поне 48 часа или телесна температура >/=39 градуса)

- Антибиотична терапия е показана при билатерален AOM при деца на възраст 6-23 месеца, които са без тежки признаци и симптоми (лека оталгия за <48 часа и температура <39 градуса)

- При децата на възраст между 6 и 23 месеца, които са с унилатерален AOM без тежки признаци и симптоми (лека оталгия за <48 часа, температура <39 градуса), може да се започне антибиотично лечение или да се предприеме изчаквателно поведение с непрекъснато наблюдение, като решението за провеждане или не на такава терапия се взима съвместно с родителите

- В последния случай е задължително осигуряването на проследяване и започването на антибиотична терапия, ако състоянието на детето се влоши или не се подобри в рамките на 48-72 часа след началото на симптомите

- При деца на възраст >24 месеца с AOM (билатерален или унилатерален), които са без тежки признаци или симптоми (лека оталгия за <48 часа и температура <39 градуса), може да се започне лечение с антимикробно средство или да се предприеме изчаквателно поведение с непрекъснато наблюдение и да се премине към приложение на антибиотик, ако състоянието на детето се влоши или не се подобри в рамките на 48-72 часа

- Средство на избор за лечение на АОМ е amoxicillin, при условие, че е взето решение за антибиотично лечение и ако детето не е получавало amoxicillin през последните 30 дни, или ако няма съпътстващ пурулентен конюктивит или алергия към penicillin

- Когато е взето решение за провеждане на антибиотично лечение на АОМ и детето е приемало amoxicillin през последните 30 дни или има съпътстващ пурулентен конюнктивит, или анамнеза за рецидивиращ AOM, неотговарящ на amoxicillin, тогава е показано приложението на антибиотик с бета-лактамазен инхибитор

- Ако, според родителите, симптомите на детето са се влошили или не са отговорили на първоначалното антибиотично лечение в рамките на 48 до 72 часа, то тогава е необходима повторна оценка на пациента, за определяне на необходимостта от промяна на терапията

Много от епизодите на AOM са асоциирани с болка. Някои деца с OME също се оплакват от оталгия. Въпреки че болката е често срещан симптом при тези заболявания, тя убягва от вниманието на лекарите. Оталгията е силно изразена през първите няколко дни на заболяването и често персистира по-дълго при малките деца.

Антибиотичната терапия на AOM не осигурява повлияване на симптоматиката през първите 24 часа, а дори и след три до седем дни на лечение може да има персистираща болка, фебрилитет или и двете при около 30% от децата под двегодишна възраст.

Болкоуспокояващите медикаменти облекчават асоциираната с АОМ болка в рамките на 24 часа и трябва да се прилагат независимо от провеждането или не на антибиотична терапия, като приемът им продължава толкова, колкото е необходимо. Изборът на конкретен медикамент се осъществява от лекаря, след оценка на съотношението полза/риск при индивидуалния пациент.

Целта на препоръките е да дадат указания на лекарите за първоначалното лечение на АOM, като им дават възможност да избират между следните две стратегии:

- Първоначална антибиотична терапия, дефинирана като лечение на AOM с антибиотици, които са предписани още при поставяне на диагнозата с цел започване на лечението възможно най-бързо

Този подход се базира на високата честота на наличие на бактерии при MEE. Микробиологичното и вирусологичното изследване на проби, взети от ексудата в средното ухо посредством парацентеза, показват наличието на бактерии в 55% от случаите и на вируси и бактерии - в 15% от случаите.

Благоприятният ефект на антибиотиците при AOM е демонстриран за първи път през 1968 година. Впоследствие са проведени рандомизирани проучвания и мета-анализи, които са показали увеличение с 14% на абсолютната честота на клинично подобрение чрез провеждането на антимикробна терапия.

Данните от рандомизирани клинични проучвания, използващи стриктни диагностични критерии за AOM при малките деца, показват разлика в степента на клинично подобрение от 26 до 35% в полза на първоначалното антибиотично лечение, в сравнение с плацебо.

По-голяма полза от незабавното започване на антибиотична терапия е наблюдавана при билатерален AOM, при AOM, асоцииран с оторея, и при инфекция със Streptococcus pneumoniae.

В повечето изпитвания се съобщава, че антибиотичната терапия е асоциирана с понижение на продължителността на болката, употребата на аналгетици, отсъствията от училище или от работа на родителите.

При децата на възраст <2 години с AOM клиничното възстановяване настъпва по-бавно, отколкото при по-големите деца. Въпреки че при тях е по-вероятно да има полза от приложението на антибиотици, в голяма част от случаите AOM оздравява и без провеждане на такова лечение.

- Първоначално наблюдение, дефинирано като симптоматично лечение на AOM и назначаване на антибиотично лечение само ако състоянието на детето се влоши или ако не се подобри в рамките на 48 до 72 часа след поставяне на диагнозата.

В системни прегледи на проучвания, сравняващи антибиотичната терапия на AOM с приложение на плацебо, се установява трайна тенденция за благоприятна еволюция на заболяването при контролните групи.

Но в анализираните рандомизирани клинични проучвания са използвани различни диагностични критерии, поради което някои от пациентите са били с OME, вирусни инфекции на горните дихателни пътища или мирингит. Затова, резултатите не са приложими при деца със сигурна диагноза AOM.

В по-съвременните проучвания върху AOM, използващи по-стриктни диагностични критерии, почти при половината от децата (на възраст < 2-3 години) настъпва излекуване чрез приложение на плацебо, но ефектът на антибиотичната терапия върху клиничния изход е по-изразен, отколкото в изпитванията без прецизна диагноза.

Наблюдението като първоначално поведение при подходящо подбрани деца с AOM не увеличава честотата на супуративните усложнения, при условие, че се осигури проследяване на пациентите и се приложи спасителна терапия с антибиотици при персистиране или влошаване на симптомите.

Въздържането от приложение на антибиотици при всички деца с AOM, независимо от клиничния ход на заболяването, ги излага на повишен риск за супуративни усложнения, които са наблюдавани в предантибиотичната ера.

На популационно ниво, антибиотиците намаляват наполовина риска за възникване на мастоидит след AOM, но е необходимо приблизително 4800 да бъдат лекувани, за да се предотврати един случай на мастоидит. Поради тази причина масовото приложение на антибиотици за превенция на мастоидита не е показано.

Първоначалното наблюдение при АОМ трябва да бъде част от по-обширна терапевтична стратегия, включваща приложение на аналгетици, обучение на родителите и осигуряване на достъп до спасителна антибиотична терапия.

Обучението на родителите включва информиране за самоограничаващия се характер на повечето епизоди на АОМ, важността на обезболяването в ранните фази на заболяването и потенциалните странични ефекти на антибиотиците.

Критичен компонент на всяка стратегия, включваща първоначално наблюдение на АОМ, е способността за осигуряване на спасителна антибиотична терапия. Това често се осъществява с „отложена рецепта” - на родителите се дава рецепта за антибиотик, но им се дават указания да закупят медикамента и да започнат лечение, само ако детето не се подобри в рамките на два-три дни или ако настъпи влошаване в който и да е момент.

Алтернативен подход е да не се дава рецепта, а родителите да се инструктират да се обадят или да се върнат при лекаря, ако детето не се подобри след два-три дни или ако симптомите се влошат.

При решение за провеждане на антибиотично лечение на АОМ - като първоначална терапия или след период на наблюдение, лекарят трябва да избере антибиотик, който с най-голяма вероятност ще бъде ефективен срещу най-често срещаните бактериални патогени, като се вземат предвид цената, вкуса, удобството на приложение и страничните ефекти.

Чрез използване на чувствителни микробиологични тестове бактерии и/или вируси могат да бъдат изолирани от течността в средното ухо при до 96% от случаите на АОМ (в 66% от случаите - и бактерии, и вируси; в 27% - само бактерии; в 4% - само вируси).

Трите най-често срещани бактериални патогена при АОМ са S.pneumoniae, H.influenzae и М.catarrhalis. S.pyogenes (beta-хемолитични стрептококи група А) са отговорни за <5% от случаите.

През последните години включените в седемвалентната пневмококова ваксина (PCV7) щамове на практика не се изолират от ексудата в средното ухо при децата с АОМ, но честотата на изолиране на невключени във ваксината серотипове нараства.

С въвеждането на 10- и 13-валентните пневмококови ваксини (PCV10 и PCV13) епидемиологията на етиологичните причинители на АОМ ще продължи да се променя. Смята се, че широкото приложение на тези ваксини има потенциала да понижи честотата на заболяванията, причинени от серотипове на S.pneumoniae, които са с множествена лекарствена резистентност, и да намали необходимостта от приложение на висока доза amoxicilline или на amoxicilline/клавуланова киселина при терапията на АОМ.

Използването на H. influenzae протеин D-конюгираната 10-валентна ваксина, която е одобрена в Европа (включително и в България, където се прилага съгласно имунизационния календар на страната, считано от 2010 г.), има потенциалното предимство да осигури протекция срещу 10 серотипа на S. pneumoniae и нетипизируем H. Influenza (NTHi) (2, 3).

Антибиотично лечение

Антибиотичното лечение от първа линия включва:

- amoxicilline (80-90 mg/kg/ден) в две отделни дози

- amoxicilline/клавуланова киселина (90 mg/kg/ден amoxicilline с 6.4 mg/kg/ден клавуланова киселина, съотношение amoxicilline/клавуланова киселина 14:1) в две отделни дози

При алергия към пеницилини могат да се прилагат cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime. При невъзможност за прием на медикаменти през устата, алтернативен вариант е интрамускулното инжектиране на ceftriaxone в доза 50 mg/kg/ден за три дни.

Ако след 48-72 часа няма подобрение или дори се наблюдава влошаване на симптомите, без да има подобрение в отоскопската находка след първоначалната терапия, се препоръчва смяна на антибиотика - приложение на amoxicilline/клавуланова киселина (90 mg/kg/ден amoxicilline с 6.4 mg/kg/ден клавуланова киселина, съотношение amoxicilline/клавуланова киселина 14:1) в две отделни дози или на ceftriaxone в доза 50 mg/kg/ден за три дни.

Aлтернативен вариант на това лечение е приложението на clindamycin (30-40 mg/kg/ден в три отделно дози) плюс трета генерация цефалоспорин.

Когато приемът на антибиотици не доведе до подобрение на състоянието, влиза в съображение извършването на тимпаноцентеза, с вземане на проба от ексудата в средното ухо за микробиологично изследване.

Когато не е възможно извършването на тимпаноцентеза, може да се вземе проба от назофаринкса за микробиологично изследване. Почти всички патогени в средното ухо произхождат от патогени, колонизиращи назофаринкса, но не всички назофарингеални патогени проникват в средното ухо, за да причинят АОМ.

Оптималната продължителност на антибиотичната терапия на АОМ при децата на възраст /=6 години и с леко до умерено изразени симптоми - 5 до 7 дни.

Проследяване на пациентите с АОМ

Няма достатъчно научни данни, подкрепящи извършването на рутинни контролни прегледи на 10-ия или 14-ия ден на заболяването при всички деца с прекаран АОМ. Лекарят може да реши да извърши повторна оценка само при някои пациенти - например малки деца с тежко изразени симптоми или с рецидивиращ АОМ, както и по молба на родителите.

Персистиращият МЕЕ е често срещан и може да се установи чрез пневматична отоскопия след преминаване на острите симптоми. Две седмици след успешното антибиотично лечение на АОМ, 60-70 % от децата имат МЕЕ, като този процент се понижава до 40% на първия месец и до 10-25% на третия месец.

Превенция на АОМ

Препоръки за превенция на АОМ:

- Не е показано профилактично приложение на антибиотици за намаление на честотата на епизодите на AOM при децата с рецидивиращ AOM

- Провеждането на тимпаностомия може да влезе в съображение при децата с рецидивиращ AOM (три епизода за шест месеца или четири епизода за една година, като единият от тях е през предшестващите шест месеца)

- Лекарите трябва да препоръчват приложението на конюгирана пневмококова ваксина на всички деца, съгласно имунизационния календар

- Сезонната противогрипна ваксина се препоръчва на всички деца, според указанията

- Трябва да се насърчава изключителното кърмене през първите шест месеца след раждането

- Да се препоръчва избягването на експозиция на тютюнев дим. (ЗВ)

* Аmerican Academy of Pediatrics - AAP

В онлайн архива на МД (www.spisaniemd.bg) има повече от 10 статии по темата остър среден отит при децата

Използвани източници:

1. Lieberthal A., Carroll A., Chonmaitree T. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131: e964-e999; doi: 10.1542/peds.2012-3488 http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3488.full.pdf

2. Jansen A., Hak E., Veenhoven R. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane

Database Syst Rev. 2009;(2):CD001480 www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html

3. Schuerman L., Borys D., Hoet B. et al. Prevention of otitis media: now a reality? Vaccine. 2009;27(42):5748-5754 www.journals.elsevier.com/vaccine