Високи дози от комбинацията esomeprazole, amoxicillin и metronidazole – ефективни за ерадикация на H.pylori



01/04/2013

Комбинацията от високи дози на инхибитора на протонната помпа (PPI) esomeprazole, amoxicillin и metronidazole, прилагани за 10 дни, води до висок процент на ерадикация на инфекцията с Helicobacter pylori на стомаха и дванадесетопръстника, без значими странични ефекти, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Alimentary Pharmacology and Therapeutics (1).

Силната супресия на секрецията на солна киселина, постигана с антиацидното средство esomeprazole, повишава ефективността на системната ерадикационна антибактераилна терапия, като 10-дневният курс на лечение с тази тройна комбинация е по-ефективен от 7-дневния.

Комбинацията от висока доза esomeprazole и amoxicillin+metronidazole в пълни дози, както и използването на коректна схема на дозиране с трикратен дневен прием може да преодолее резистентността към metronidazole и да постигне висока честота на излекуване на инфекцията с H. pylori, е основният извод на авторите.

В проучването са включени 136 пациенти (59.6% мъже) с доказана хеликобактерна инфекция (хистология, културелно и бърз уреазен тест). При всичките тях е била назначена емпирична първа линия терапия за период от 10 дни с esomeprazole 40 mg два пъти дневно + amoxicillin 1 g и metronidazol 500 mg, прилагани три пъти дневно по време на хранене. Промяната в Helicobacter pylori статуса сред проведената терапия е оценена чрез бърз уреазен тест (UBT).

Основните показания за приложеното лечение са били: неизследвана диспепсия (13.6%); функционална диспепсия (18.2%); стомашна язва (21.8%) и дуоденална язва (39.8%). Излекуване на инфекцията с H. pylori е била постигната при 82.4% от пациентите според анализа намерение за лечение (ITT) и при 88.2% според резултатите по протокол (РР).

Лечението с тази схема не е предизвикало значими нежелани реакции, като при само девет от болните се докладвали за леки странични ефекти.

Стандартната, препоръчвана първа линия терапия при инфекция с H.pylori е с две антибактериални средства (clarithromycin и един от двата медикамента - amoxicillin или metronidazole) и PPI за най-малко седем дни (тройна комбинация).

Но през последното десетилетие резистентността към посочената схема е висока. Тя е най-голяма към clarithromycin, което е и основната причина за липсата на успех при това лечение.

Когато честотата на резистентност към clarithromycin в световен мащаб достига 15-20%, степента на ерадикация на хеликобактерната инфекция спада под препоръчвания праг от 80%.

В контекста на нарастващата резистентност и липсата на ефективна първа линия терапия за излекуване на инфекцията с H.pylori, използването на тройна терапия с високи дози PPI + amoxicillin и metronidazole е фармакологично обоснована алтернатива, защото резистентността към amoxicillin е рядка (за настъпването й са необходими няколко мутации в бактериалния геном).

Предишни проучвания показаха, че резистентността към metronidazole може да бъде преодоляна с високи дози на медикамента, давани за по-продължителен период от време - например 10 дни.

Комбинацията PPI + amoxicillin и metronidazole не се прилага често в клиничната практика, тъй като първоначалните данни от клинични проучвания показаха, че тя е по-малко ефективна в сравнение със съдържащата clarithromycin тройна терапия.

Причина затова може да е била в ниските дози на amoxicillin и metronidazole или в двукратния им прием (кратък полуживот). Повишаването на дозировките и трикратното им приложение води до по-добра ефективност на това лечение.

Важен фактор, който намалява ефективността на amoxicillin, е приемът на етанол, поради което пациентите трябва да бъдат съветвани да не консумират алкохол по време на провежданата ерадикационна терапия.

Друг начин за преодоляване резистентността на H.pylori е увеличаване на киселинна супресия с по-високи дози от използвания PPI. Максимална степен на ерадикация се постига при прилагане на esomeprazole в доза от 40 mg два пъти дневно.

Инхибиторите на протонната помпа като esomeprazole притежават два потенциални механизма на действие, които могат да обяснят тяхната ефективност в лечението на инфекцията с H. pylori. Те имат антибактериална активност, както и понижават секрецията на солна киселина, което води до увеличаване на наличността и активността на някои от антибиотиците.

Повишаването (удвояването) на дозите на PPI и повишаване на честотата на техния дневен прием (два пъти вместо еднократно) увеличава честотата на ерадикация на терапията с amoxicillin.

PPI потискат продукцията на солна киселина, блокирайки H+/K+-ATФ-аза в париеталните клетки (т. нар. протонна помпа). Esomeprazole представлява S-isomer (стереоизомер) на omeprazole и постига по-голяма инхибиция на стомашната секреция поради повишената си бионаличност (2). Данни показват също така, че еsomeprazole е по-ефективен за лечение на ерозивен езофагит.

Наред с това, неговото приложение е свързано с по-малка вариабилност на действието при различните пациенти (по-постоянна и дългосрочна супресия на продукцията на солна киселина) (3).

Основните показания за приложението на езомепразол са: гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD, ГЕРБ) и други състояния, свързани с прекомерна продукция на солна киселина, като синдром на Zollinger-Ellison. Антиацидното средство промотира и регенерирането на лигавицата на хранопровода при ерозивен езофагит (лезии, причинени от рефлукса на солна киселина). Той се прилага и за превенция на стомашната язва, причинена от инфекция с H. pylori, или от приложението на НСПВС или ацетилсалицилова киселина.

Авторите на представеното в тази статия проучване доказват висока ефикасност на тройната терапия (esomeprazole, amoxicillin и metronidazole), което е особено важно поради високата резистентност към антибиотици като clarithromycin.

Предвид липсата на сериозни странични ефекти (с възможно удължаване на срока на лечение и до две седмици), посочената схема може да се окаже подходяща не само като алтернатива на досега използваните режими, но и като първа линия терапия. (ОИ)

Изводи за клиничната практика:

- Инфекцията с H. pylori е доказано свързана с активен хроничен гастрит, пептична язвена болест, стомашен аденокарцином и MALT лимфом, като концепцията за ерадикация на тази инфекция е общоприет подход за терапия на пептичната язвена болест

- Тройната комбинирана терапия, включваща две антибактериални средства и инхибитор на протонната помпа, е стандартен метод за ерадикация на хеликобактерната инфекция

- Esomeprazole има по-добър антисекреторен ефект отколкото omeprazole и това може да представлява важно предимство за намаляване на резистентността на H.pylori към използваните антибиотици

1. Sanchz-Delgado J., Garcia-Iglesias P., Castro-Fernandez M. et al. High-dose, ten-day esomeprazole, amoxicillin and metronidazole triple therapy achieves high Helicobacter pylori eradication rates. Alimentary Pharmacology and Therapeuics. 2012; 36 (2): 190-196 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2012.05137.x/abstract

2. Laine L. Review article: esomeprazole in the treatment of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Suppl. 4): 115-118 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.16.s4.13.x/pdf

3. Lind T., Rydberg L., Kyleback A. et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 861-867